一、望診
【原文研讀】
[代表原文]
問曰:病人有氣色見於麵部,願聞其說。師曰:鼻頭色青,腹中痛,苦冷者死;一雲腹中冷,苦痛者死。鼻頭色微黑者,有水氣;色黃者,胸上有寒;色白者,亡血也;設微赤非時者死;其目正圓者痙,不治。又色青為痛,色黑為勞,色赤為風,色黃者便難,色鮮明者有留飲。(3)
[白話語釋]
提要
本條從髒腑整體觀及天人整體觀出發論望診,以診治疾病和判斷預後。
語釋
問:有病的人麵部表現的氣色怎樣?老師說:鼻頭色青的,主腹中疼痛,如再加怕冷的可能致死;如鼻頭色微黑,為內有水氣;色黃是胸上有寒邪;色白的是失血;假如鼻頭微發紅色而在不應該出現的時候,則病人可能死亡;再從眼睛來說,直視轉動不靈的是痙病,這類病是不易治療的。又觀察麵色,青色主疼痛,黑色主勞損,紅色主風熱,黃色主便秘,麵色鮮明的人體內有留飲病。
闡釋
人體髒腑的精氣,藏於內為氣,露於外為色,因此觀察麵部氣色在診斷上有重要意義。原文中首先提出鼻部的望診,鼻屬脾,青為肝之色,如鼻部見青色,症見腹中痛,為肝乘脾,如再見極度怕冷,則屬陽氣衰敗,陰寒內盛,預後不良。如鼻部色現微黑,黑為水色,是腎水反侮脾土之征,故主有水氣。其次是望診麵色,色黃是指麵色黃,不單指鼻部。麵色黃有兩種情況:一是脾病不能散精四布,因而水飲停於胸膈之間,所以說色黃者,胸上有寒;一是濕熱蘊結,脾氣鬱滯,不能運化津液,故症見大便難。麵色白是血色不能上榮於麵,故主失血過多之症。如失血之人麵色反現微赤,又不是在氣候炎熱之時,此為血去陰傷,虛陽上浮之象,故主病情危重。麵色青,是因血脈凝滯不通,故主疼痛。黑為腎之色,勞則腎精不足,其色外露,故色黑為勞。風為陽邪,易從火化,火色赤,故麵赤為風。麵色鮮明是體內水飲停積,上泛於麵,麵目浮腫,反見明潤光亮之色。條文中還提到目部的望診,五髒六腑之精氣皆上注於目,“目正圓”,乃兩目直視,眼球不能轉動之象,多為風邪強盛,五髒精氣將絕所致之痙病,故屬不治之症。
但必須指出,本書各篇中所稱“死”或“不治”,是表示疾病已陷於危篤,並非絕對不能救治。
【臨床應用】
望色可知髒腑的盛衰、氣血的盈虧,故在望診中是很重要的內容。本條舉鼻及麵目相結合進行望診,提示望色應注意分部,如麵部、鼻、目、耳、唇、舌、咽等。同時在臨症之際,還應結合全身其他具體病情進行分析,四診合參,才能作出正確的診斷和處理。
二、聞診
【原文研讀】
[代表原文]
師曰:病人語聲寂然喜驚呼者,骨節間病;語聲喑喑然不徹者,心膈間病:語聲啾啾然細而長者,頭中病。一作痛。(4)
[白話語釋]
提要
本條論述聞語聲以診斷疾病的方法。
語譯
老師說:病人很安靜而突然驚呼的,是關節有病;語聲低微說話不清澈的,是心膈有病;語聲細小而長的,是頭痛病。
闡釋
聲音雖發於喉嚨,實有關於五髒,正常人語聲雖有高低急徐之不同,但發音自然,聲音均勻和暢,一有反常,便是病音。不同病音可反映不同病變,對診斷髒腑氣血津液的盛衰、不同性質疾病的病變部位及病人情誌變化等,都有一定的參考價值。本條僅舉例從語聲的改變以測知病變部位,例如:①病在骨節間,是指關節疼痛的一類病證,由於病在關節,則體位轉動不利,動則作痛,故病人常處於被迫的安靜無聲體位,若偶一轉動,則疼痛加劇,便突然發出驚叫聲;②原文中所謂心膈間病,是指結胸、心痞、懊儂一類病證,由於邪氣閉塞心胸,致氣道不暢,故語聲低微而不清澈;喑(yīn),一作痦,啞也;③頭中病多指偏頭痛、巔頂痛之類疾病,由於病在頭中,如大聲說話則震動頭部,其痛愈甚,故其聲不敢揚,而胸膈氣道無病,故聲音雖細小,但能保持清長。啾(jiū),蟲、鳥細碎鳴聲。
三、表裏同病治則
【原文研讀】
[代表原文]
問曰:病有急當救裹救表者,何謂也?師曰:病,醫下之,續得下利清穀不止,身體疼痛者,急當救裹;後身體疼痛,清便自調者,急當救表也。(14)
[白話語釋]
提要
論表裏同病時的先後緩急治則。
語譯
問:有的病應當趕快救裏,然後再治表,這是為什麽?老師說:假如一個病人其病在表,醫生誤用攻下法,造成完穀不化的腹瀉,此時雖有身體疼痛的表證,也應當趕快先治裏證。服藥後,如身疼痛的表證仍然存在,而大小便已經恢複正常,即可再用治表的方法治療。
闡釋
本條亦見於《傷寒論》第91條。一般而言,表裏同病,當先解表,表解後再治裏證,否則易導致外邪內陷而使病情加重。但疾病變化多端,醫者既要知其常,亦應達其變。本條的主要精神,就在於說明表裏同病時,要辨虛實,分緩急,急者先治,不可拘泥先表後裏之說。如病邪在表,本當發汗,而醫者反誤用下法,至脾胃受傷,形成裏虛證,下利清穀不止,此時雖有身體疼痛的表證存在,仍須以裏證為急,待裏證解除,二便恢複正常,尚有身體疼痛的表證,則當再治其表。故凡表證而見下利清穀不止者,當急救其裏,否則正虛難以抗邪,邪氣勢必蔓延,將會發生正虛陽脫之變;如仍以表未解而發其汗,更虛其陽,則會導致上下兩脫之危候。由此可知,凡是表裏同病,屬裏實者應先解表,後攻裏;屬裏虛者,應先救裏,後解表。
四、痼疾加卒病治則
【原文研讀】
[代表原文]
夫病痼疾,加以卒(zú)病,噹先治其卒病,後乃治其痼疾也。(15)
[白話語釋]
提要
本條論述痼疾加卒病的先後緩急治則。
語譯
素有痼疾的患者,如再加上新病,應當先治新病,然後再治原有的痼疾。
闡釋
痼疾,指原有的舊病;卒病,指新病。新舊病同時存在,應根據二者孰緩孰急來確定治則,一般而言,當以舊病為本、為緩;以新病為標、為急。急則治標,緩則治本,先治新病,後治舊病。況且舊病日久勢緩,不容急治,必須緩圖,欲速反而不達。而新病勢急,不容緩圖,必須急治,恐遲則生變。且舊有痼疾日久根深難拔,而新病邪淺易除。先治新病後治舊病,還能避免新邪深人與舊疾糾合。
【臨床應用】
本條所述是新舊病同時存在的一般治則。臨**應根據具體病情靈活掌握,如在痼疾與新病相互影響的情況下,治新病也應照顧痼疾。如喘家、淋家、瘡家、亡血家等病傷寒,均應注意講求解表祛邪的方法。這都是治療新病兼顧久病的常見例證。
五、五髒喜惡調治
【原文研讀】
[代表原文]
師曰:五臓病各有所得者愈,五臓病各有所惡,各隨其所不喜者爲病。病者素不應食,而反暴思之,必發熱也。(16)
[白話語釋]
提要
本條論述對雜病當根據五髒喜惡進行治療和調護。
語譯
老師說:五髒的病,各有它所適宜的飲食,能得到適合的飲食,就很易痊愈。同理,五髒的病,各有它所不適宜的飲食,如果遇到病人厭惡的飲食,病就會加重。假如病人忽然想吃他平時不喜歡吃的東西,食後反助病氣,很可能引起發熱。
闡釋
所得、所惡,這裏均指飲食居處的宜忌。尚應包括時令、氣候、精神情誌和藥物性味等方麵,所有這些都與五髒的生理特性和病理特點有關,因此在疾病治療和護理中應予重視。得者,相合之意。《素問·五髒生成篇》雲:“心欲苦,肺欲辛,肝欲酸,脾欲甘,腎欲鹹”,這就是五味各有所合於五髒。五髒疾病各有所得,足以安髒氣而卻病邪,故曰:“五髒病各有所得者愈”。“五髒病各有所惡,各隨其所不喜者為病”,如心惡熱,肺惡寒,脾惡濕,肝惡風,腎惡燥。由於五髒有以上不同的特征,因而各有其適宜的治法。如肝體陰用陽,肝病陰虛喜酸收,肝病氣鬱則欲辛散。再如脾惡濕,脾為濕困則惡肥甘而喜辛開。在安排病人飲食居處等護理方麵,也應注意到這些特點,如心主血,心病血熱,禁熱衣熱食;肺主氣,肺病氣虛,禁寒飲食寒衣。五髒病如此,推之六腑病,乃至肢體經絡病,也應如此,如濕痹患者當安排在幹燥居所,寒痹患者應該有保暖措施,隻有進行恰當的護理,才能使疾病獲得痊愈。“病者素不應食,而反暴思之”,是說未病之前從來不喜歡的食物,病後反而突然思食,這是髒氣為邪氣所改變,食後可能助長病氣而引起發熱。總的說來,對於任何疾病,不論是治療或護理,都應根據“五髒病各有所得者愈”的理論,按照“遠其所惡,近其所喜”的原則處理。
【臨床應用】
有學者指出,本條的重點在於四診中之問診,臨證頗為重要,尤其在陰陽虛實難辨之時,更為重要。譬如舌質紅苔少乏津,本為陰虛之證,但又兼有畏寒怯冷等陽氣虛之證候,遇此則必問所喜食何物,若喜辛辣而食之不燥火者,多屬元陽虧虛,則從溫養腎陽著手論治;若惡食辛辣或偶食辛辣則唇舌疼痛,或肛門灼熱,此又為胃陰虛而腎氣不足之證,應用甘寒養胃,溫養腎氣之法治之。又如小建中湯證患者,喜食甘味是也。總之,知其所喜所惡之味,對醫者辨證用藥有很大幫助。
六、審因論治原則
【原文研讀】
[代表原文]
夫諸病在臓,欲攻之,肯隨其所得而攻之,如渴者,輿豬苓湯。餘皆仿此。(17)
[白話語釋]
提要
本條論述治病當掌握審因論治的原則。
語譯
凡是病在內髒,進行治療時,必須根據其所得的病邪施治,如水停於裏的口渴症,就可給與豬苓湯,其餘可照此例類推。
闡釋
諸病在髒,是泛指一切在裏的疾病。病邪在裏痼結不解,往往與體內有害物如痰、水、瘀血、飲食等相結合,醫者應當隨著裏病(髒腑)所依據(引申為合適、滿意、喜歡)的病因(病機)予以恰當的治療。如渴而小便不利,審其原因若為熱與水結而傷陰者,當與豬苓湯育陰利水,水去熱除,渴亦隨之而解。他證亦可依此類推,如熱與食結用大承氣湯、小承氣湯,熱與血結用桃仁承氣湯等。
【臨床應用】
(1)本條提出對急症采取“頓挫邪勢”的原則。無形之邪入結於髒者,采用祛有形之邪的方法,使無形之邪無所依附而解之。
(2)唐容川《金匱要略淺注補正》據《黃帝內經》“五髒各有所合”,認為“此雲病在髒者,當隨其所合之府而攻治耳……渴係腎髒之病,而豬苓湯利**,腎合**故也。”其他如肝病治膽之茵陳蒿湯,心病治小腸之導赤散,肺病治大腸之厚樸大黃湯亦屬髒病治腑之例;反之,腑病亦可治髒,如**病治腎用腎氣丸,大腸病(氣秘)治肺用蘇子降氣湯等,但均不離審因論治的原則。