在報告伊麗莎白·馮·R小姐的病史中，我盡力編排我能夠給予的解釋，把這放在我對她恢複過程的描述裏。再次提一下那些重點恐怕會是值得的。我已描述了病人的性格，人們也會經常在癔症病人中碰到這樣的特征，這個特征不應作為借口被視為衰退的結果：她的才能，她的抱負，她道德上的敏感性，她對愛的過度要求，首先從她家庭中得到滿足。她本性的獨立性已超出女性的理想，並且在相當固執、好鬥和保守中得到表現。因此，我的同事告訴我沒有明顯的遺傳影響可以追究到她家庭中的任何一方。確實，她母親多年來患神經症性抑鬱症，過去一直未予調查；但她母親的兄弟姐妹和她的父親、父親的家庭成員都是神智健全的人，沒有神經質方麵的問題。在她較近的親戚中也沒有發生嚴重的神經精神病。
這就是病人的性格，它始於她照顧長期生病的心愛的父親後逐漸消耗自己的精力，受到痛苦的情緒折磨而致病的。
有足夠的理由說明這樣的事實，護理病人在癔症病例的發病前起明顯的作用。顯然還有許多因素在這方麵起作用，如因擾亂睡眠引起一個人健康方麵的障礙、對某個人的疏忽、一直擔憂一個人營養功能所產生的影響。但是，我認為最重要的決定因素應從其他方麵去尋找。任何一個人的頭腦中可有無數的想法，但是在數周或數月來隻有一個任務即護理病人，而這個任務接二連三卻無休止，這一方麵會使他采取壓抑自己每一種情緒表現的習慣；另一方麵又會很快地把他的注意從對自己的印象中分散開來。因為他既無時間，又無力量去判斷他們，因此他積聚了大量帶有情感的印象，又難以充分地察覺，在任何情況下，又未被宣泄而削弱。於是他產生了“保持癔症”的素材。如果病人康複了，當然所有這些印象便失去了它們的意義。但如果他死了，出現了悲哀期，在這時期唯一有價值的似乎是那些與死者有關的事，而這些印象未被處理，也成為頭腦中的形象；在精疲力竭的一個短期間隔後，在護理病人期間播種下的癔症種子便開始爆發出來了。
我們偶爾也發現在護理病人期間所積累的這同一類創傷是在以後進行處理的，我們沒有由此獲得患病的一般印象，但癔症的機製卻已存在於其中。因此，我了解到一個很有天賦、患有輕度神經質疾病的女士，她的全部性格具有癔症的證據，但是從未尋找醫學的幫助，或不能擔負起她的責任。她已經護理了三四個她所愛的人，每次她都到了完全衰竭的狀態；但她沒有在這些悲劇的努力後病倒。然而，在她的病人死後不久，她開始在眼前浮現過去疾病和死亡的情景。每天在眼前再次展現一下每個印象，為此悲傷，並安慰自己。人們可能會說她在空閑時是這樣的。處理她的印象這一過程與她每天要做的工作是相呼應的，兩種活動並不互相幹擾。全部事情都以年代順序掠過她的心頭。我不能說是否這樣的回憶是與過去日複一日的事情相一致。我隻是猜想這取決於她通常完成了家庭事務後，允許她有多少的空閑時間。[229]
除了她遺留下的悲哀的爆發和疾病致命的死亡之外，這個女士在每年追悼亡靈的節日裏追憶著她遭受的各種災難，在這些情景中，她生動的視覺再現和情緒的表達使她能回憶起過去精確的日期。例如，有一次我發現她在落淚，便同情地問她那天發生了什麽事。她半帶發怒地漠視我的問題，說道：“哦，不，今天隻是有個專家來這裏告訴我們沒有希望了，那時我沒時間號哭。”她提到了丈夫最後的疾病。他死於3年前，我很感興趣地想知道每年她追悼亡靈的日子裏是否總是有同樣的過去生動的生活場麵，或每次宣泄中是否呈現不同的細節，作為對我自己的理論觀點提出的疑問。[230]但是我不能肯定這一點。這個性格上的力量不如智力的女士羞於回憶中所產生的強烈作用。
我必須再次強調：這位女士沒病，她延遲的宣泄不是一個癔症的過程，然而又與癔症過程何其相似。我們可能問為什麽護理病人後接著就出現了癔症而不是別的。這不能不說是個人易感性的問題。我認為這個女士的易感性達到相當的程度。
現在我必須回到伊麗莎白·馮·R小姐上來。當她護理父親的同時，正如我們所見，她第一次發展了一個癔症症狀——她右大腿的一個特定區的疼痛。通過分析方法可能發現對症狀機製的一個恰當解釋。這時有一大群觀念縈繞著她，她認為有責任照顧生病的父親，而這種觀念和那時她感覺到的性欲的欲望發生了衝突。在鮮明的自責的壓力下，她決定傾向於前者，這樣的做法產生了她的癔症性疼痛。
根據癔症轉換理論的觀點，其發生可做如下描述：她在意識中壓抑了性欲的觀念，將情感量轉換成軀體的疼痛感。我不清楚是否她出現的第一次衝突僅僅是在一個情景下或在幾種情景下產生的；很可能是後者。一個十分相似的衝突——盡管具有較高倫理學的意義，經過分析後卻更清楚了，它在數年後進一步發展，並導致同樣的疼痛增強，且延伸開來，超越了原來的定位。這再一次是一大群性欲類的觀念與她的全部道德觀念的衝突。因為在她姐姐生前和死後，她傾向於以姐夫為中心，她認為自己被這個男人如此吸引住的想法是完全不能接受的。分析提供了這種衝突的詳細信息，這構成了病史的焦點。病人對她姐夫的情感起源可能存在已久；其情感的發展是由於長時期的病人護理導致體力上的衰竭和多年長期的失望導致精神上的衰竭。她開始產生性格上的淡漠，並承認她需要男人的愛。她在姐夫的陪伴下，她們在療養勝地待了數周，期間她的性欲情感和疼痛達到最高程度。
再者，分析提供的證據是病人在同樣的時期中，她處於特殊的心理狀態，這種狀態與她的性欲感覺和疼痛聯係起來，可理解為是根據轉換理論所發生的現象。我想靠得住地說，在那時，病人並不清楚地意識到她對姐夫的情感，盡管這些想法很強烈，除少數例外，而且隻是瞬間出現的。如果不是這樣，她也不可避免地會意識到這些情感和她道德觀念之間的衝突，就可能經曆心理痛苦，好似經過我們分析後，我見到她那種情況一樣。她沒有任何這些痛苦的回憶，她逃避著這些痛苦。要注意的是她並不清楚她這些情感的本質。在那時和在分析期間，她愛姐夫就像異物一樣存在於意識中，但沒有與其他觀念形成活動、發生關係。在考慮這些情感時，她是處於一種奇特的、既認識到卻又同時沒有心理症群被中止的情境。這無非就是我們所說的她對這些情感不清楚的意思。我們不是指他們的意識性較低或意識程度較低，而是指他們阻斷了思維和心靈中其他觀念性內容的自由聯想性關係。
但是一個伴有如此情緒化的觀念群怎麽能單獨地隔離開來？總而言之，一種觀念在聯係中所起的作用伴隨著其情感量而成比例增加。
如果我們考慮兩個無疑可以用來說明的事實，則我們就能回答這個問題：（1）在形成這種單獨心理症群的同時，病人的癔症性疼痛有了發展；（2）病人呈現強烈的抵抗，抵抗試圖產生單獨心理症群和她意識中的其他內容之間的一種聯係。盡管如此，當這種聯係完成後，她感到很厲害的心理性疼痛。我們關於癔症的觀點是肯定第二個事實表示這種意識分裂的動機，而第一個事實則表明其機製，借此把這兩個事實與她的意識分裂聯係起來。動機是防禦性的，即拒絕代表全部的自我屈服於這種觀念性症群。機製是轉換的機製，即代之以她所逃避的心理痛苦，軀體疼痛便出現了。以這種方式進行的轉換有其益處，即病人逃避了不能忍受的心理狀況問題。然而，事實是這是以心理異常為代價的——產生意識分裂和軀體疾病——她的疼痛，並由此而產生步行不能。
我必須承認我不能提供任何有關這種轉換是如何產生的線索。它顯然不是以同樣一種有意的和自主的行為方式表現出來的。它的產生有一個過程，是在某個人防禦動機的壓力下發生的。這個人的組織，或是其暫時的改變，具有傾向於那個方向的傾向。[231]
這個理論引起更周密的調查。我們可能問：是什麽促使其轉向軀體疼痛？一個謹慎的回答可能是：某些可能成為或必然成為心理痛苦的事情。倘若我們稍稍大膽和試圖用代數方法的圖像來描繪這類觀念的作用機製，我們可能把一定量的情感歸因於存在於潛意識中的這些性欲感覺的觀念性情緒。我們說正是這種情感量被轉換了。直接從這個理論的說法會得出，潛意識的愛“可能通過這種轉換而在強度上減少了許多，可能還原為一種較弱的觀念”。這種力量的還原是可能使這些潛意識的情感作為單獨的心理症群而存在的唯一東西。然而，這個病例不是很符合對這一微妙事情的清晰描繪。因為該病人可能隻存在部分的轉換，而在其他病人中可能會顯示完全的轉換。在那種情況下，不相容的觀念事實上被“壓抑”僅成為強度很微弱的觀念。在與不相容的觀念建立聯想性聯係後，病人往往聲稱他們的思想與此無關，這是因為癔症的症狀出現了。
我斷定在某些情形下，雖然僅僅是瞬間的，但病人意識中認識到她愛著她的姐夫。有這樣一個例子，我們可能回想起當她站在姐姐床邊的那會兒，她頭腦中閃出一種想法：“現在他自由了，你可以做他的妻子了。”我必須考慮到這些瞬間在我們對所有神經症觀點上所產生的意義。對我來說，似乎“防禦性癔症”這個概念的本身即意味著至少發生了一次這樣的瞬間。當不相容的觀念即將突然發生時，很清楚，意識是不能預先知道的。以後不相容的觀念及其伴隨觀念一起被排斥，形成單獨的心理症群，追根究源還是與思想的主流有關。否則這種導致排斥的衝突就不會發生[232]。因此，正是這些瞬間被描述為“創傷性的”，也正是在這些瞬間發生了轉換，其結果是意識的分裂和癔症的症狀。在伊麗莎白·馮·R小姐的病史中，一切都指向幾個這樣的瞬間——散步的情景、早晨的夢幻、洗澡及在她姐姐的床邊。甚至可能在治療中也發生同樣性質的新的瞬間。一種類似於最初引入的不相容觀念的經曆對分離出去的心理症群增加了新的興奮，因此暫時成功地阻止了轉換，這就是可能造成幾次這樣的創傷性瞬間。而自我參與這突然閃現的觀念中，經過進一步的轉換後恢複原來的狀態。伊麗莎白小姐多次受到姐夫的陪伴，必然特別容易發生新的創傷。就我目前表明的觀點來說，我倒寧可說這個病例的創傷史存在於過去的全部之中。
現在我應當轉到我所描述的對該病例理解的困難部分。根據分析的證據，我假設為當病人照顧她父親時發生第一次轉換，那時她的責任像一個護士，出現護理與她性欲望的衝突，然後發生典型的事情是在阿爾卑斯山療養院的意外事件，這導致了疾病的爆發。但從病人的敘述來看，在她護理父親時和以後，即我描述為“第一階段”，她沒有任何疼痛，也無局部的不適，實際上她曾在父親生病期間因腿疼而臥床過幾天，但是否這次發作已屬於癔症仍是個問題。在分析中，無法追溯這些最初的疼痛和心理印象之間的因果聯係。有可能，實際上可能就是那時她患的是普通的風濕性肌肉疼痛。而即使我們偏向於認為疼痛的第一次發作是當時她因否定性欲思想的結果而導致癔症轉換的發生，但事實是疼痛僅僅持續數天後就消失了，所以病人的行為舉止在現實中與分析中所表現的似乎不同。她在我稱為第一階段的回憶期間，伴隨著她的全部故事是關於父親的疾病和死亡，關於她與第一個姐夫相處的印象等，並出現疼痛的特征，而在實際體驗這些印象時沒有什麽感覺。這不就是個矛盾，它在相當大的程度上降低了對這種分析的解釋價值可信度嗎？
我相信我能這樣解決這個矛盾：我們假設疼痛——這個轉換的產物——在病人體驗第一階段的印象中沒有發生，而隻是在意外事件後，即在第二階段，她的思想中再現了那些印象。也就是說，當她的印象是新的時，則轉換不與之發生聯係，而是與她記憶中的印象發生聯係。我甚至相信這樣一個意外事件的過程在產生癔症症狀中，沒什麽不尋常的，實際上起著其通常的作用。但由於像這樣一個斷言是不能自我證實的，所以我願意提出其他一些病例，使之更顯得有理。
我曾經在分析治療的實際過程中在一位病人身上遇到新發展起來的一種癔症症狀，這樣我能夠在症狀出現後的當天即著手消除它。對此，我將插進來這個病例的主要特征。該病例相當簡單，但不乏興趣。
羅莎莉·H小姐，23歲，一個受訓練數年的歌唱家。她有副好嗓子，但她抱怨音域中的某些部分不能控製，她有聲音哽住和喉嚨的阻塞感，所以她的嗓子發音很緊。因此，她的教師至今不準許她在公眾場合作為歌唱家亮相，雖然這個缺點僅僅影響了她的中音域，但它不是器官本身的缺陷。這種失調有時完全消失，這時她的教師表示相當滿意；但另一些時候，如果她處於稍微的不安寧中，甚至有時沒有任何明顯的原因，這種阻塞感會再次出現，於是她的發音受到損害。不難理解這類相當令人厭煩的感覺是癔症的轉換。我沒有采取步驟去發現事實上是否有聲帶肌內的某些攣縮。[233]我對這個女孩實施催眠分析的過程中知道其病史的如下情況及以後才知道的病因。她早年失去雙親，被有許多孩子的舅母扶養。結果使她逐漸卷入了這個很不快樂的家庭生活中。她的舅父是一個明顯病態的人，蠻橫無理地對待妻子和孩子。他傷害他們感情的較特別表現是：公開對家中的仆人們和保姆顯示性欲的偏愛，而且孩子愈長大，他愈是表現得令人作嘔。她舅母死後，孩子們成了沒有母親的孤兒，受到父親的壓製，此時羅莎莉成了眾多孩子的保護人。她認真地擔負起了她的責任，她的地位使她要平息所有的衝突，但這需要很大的努力來壓抑她對舅父的厭惡和蔑視。[234]在這個時候，她開始出現了喉嚨的阻塞感。每次當她不得不克製自己的頂嘴或強使自己在麵對某種蠻橫的詛咒時保持沉默，她感到喉嚨裏有一種抓搔、一種阻塞感，失去聲音，所有這些感覺定位於她的咽喉部，因此幹擾著她唱歌。在這種情況下，她要尋找使自己獨立的機會是不足為奇的，這樣可逃避舅父家每天發生的不安和令人沮喪的經曆。有一個很有才能的音樂老師無私地支持她，使她相信自己的嗓音正適合選擇歌唱為職業。這時她開始秘密地聽他上課。但當她經常因家裏發生粗暴情景後仍留下喉嚨阻塞感時，就匆匆離開家趕去上聲樂課，結果她唱歌和癔症性的感覺異常之間牢固地建立了一種聯係——通過唱歌而建立的器官感覺的一種聯係。當她正在唱歌時，這些發音器官本應完全受她的控製，卻轉變成無數被壓抑的情緒刺激的宣泄。從這以後，她離開了舅父家，遷居至另一城市，這樣做是為了與這個家庭分離。但並沒有使她擺脫自己的困難。
這個相貌好、智力不一般的女孩並沒有顯示其他的癔症症狀。
我盡力使她擺脫這種“記憶性癔症”，使她再現所有不安的以往經曆，並在此後讓她得到心理宣泄。我讓她責罵舅父、教訓他，告訴他未加任何渲染的實情等，這種治療對她很好。然而，不幸的是她住在維也納的情況也不好。她與自己親戚的關係運氣不好。她受到另一個舅父的款待，這個舅父以友好的方式待她；正因為如此，她的舅母不喜歡她。懷疑她丈夫對他的外甥女有較大的興趣，因此安排她住在維也納，可以表明對她的討厭。舅母本人在年輕時被迫放棄當藝術家的願望，妒忌她能夠受到這一方麵才能的培養，盡管這女孩並非是自己的願望，而是她需要獨立而做出的決定。羅莎莉[235]在這所房子裏感到如此地緊張，不敢大膽地做某些事，例如在她舅母能聽得見的範圍內唱歌或彈琴，並小心翼翼地避免在舅父麵前唱歌或彈琴（是她母親的哥哥、一位年老的男人），因為舅母可能會出現。當我試圖掃除這些過去不安寧的痕跡時，又發生了與男女主人關係的新問題，這甚至幹擾著我治療的成功，也帶來持久的不良影響。
一天，這病人有了一個發生不到24小時的新症狀而來就診。她訴說其手指末端有討厭的刺痛感，她說從前一天開始，每數小時便出現這樣的感覺，這迫使她的手指做出奇怪的扭曲動作。我沒能觀察到她的發作；否則我毫無疑問能從她動作的性質猜到引起這症狀的情形。但我即刻用催眠分析法，試圖進人解釋症狀的軌道（事實上這是一種輕微的癔症發作）。由於整個事在如此短的時間裏形成，我希望自己能很快地解釋和去除該症狀。令我驚奇的是病人產生了全部的情景，沒有遲疑，而且按著年代順序，從她童年早期說起。[236]這些情景似乎通常對她來說是某些對她的傷害，而她又不能自我防衛，並且可能造成她的手指**。有這樣一些情景：例如，在學校裏，她的手被拉出來，老師用尺子打。但這是十分普遍的情況，我準備否認它們在癔症症狀的病因中所起的作用。但接下來是她少女時期的另外一件事，她那不好的舅父患有風濕病，要她按摩他的背，她不敢拒絕他。他那時躺在**，突然脫下睡衣，跳了起來，試圖抓住她，把她按下。當然，按摩就此中止，其後她逃脫了，把自己鎖在屋裏。她顯然不願回憶此事，也不願說她在舅父突然脫衣時看到什麽。她手指的感覺可解釋成在這種情況下，因為壓抑自己對舅父懲罰的衝動，或簡單地就是她那時為舅父做按摩所造成的。就在與該情景建立聯係後，她到我這裏來之前一天，她手指的這種感覺和**，作為一種重複記憶的象征出現了。現與她住在一起的舅舅曾要求為他彈奏，她坐在鋼琴旁邊彈邊唱，以為她舅母已出去，但突然舅母出現在門口。羅莎莉跳了起來，砰地關上鋼琴，扔掉樂譜。我們可以猜想出她頭腦中會引起什麽樣的回憶以及在那一瞬間，她要避開什麽樣的一連串思想。這是一種她受到不公正懷疑後所產生的強烈的憎恨感，而這也本應該促使她離開現在這所房子；但實際上她因為要治療，又別無去處，不得不住在維也納。當她再現這個情景時，我見她做出的手指動作是要拂掉某件東西的情景，簡直是象征性地要扯掉某件東西——扔掉一張紙或拒絕一個建議一樣。
她很明確地堅持認為，她以前沒有注意到這個症狀——她第一次敘述時沒有提到這些情景。因此，我們隻能這樣認為，前一天所發生的初次的意外事件喚起了較早相似主題的意外事件的記憶，並由此形成一種被應用於全部記憶群中的記憶性的象征。轉換能量的提供一方麵是通過新的體驗的情感，另一方麵是通過回憶的情感。
當我們更周密地考慮這個問題時，我們必須認識到這種過程是癔症症狀發生的慣例，而不是一種例外。當我調查這些情況的決定因素時，我幾乎總是發現，並非單一的創傷性因素，而是一群相似的因素（病例2，埃米夫人是一個很好的例證）。在某些這樣的病例中，症狀在第一次創傷後的短時間內就已出現，然後停止，直至再發生，並在以後的創傷中固定下來。然而，在第一次激發因素後出現的暫時症狀與這以後潛伏下來的症狀之間，原則上不存在任何差別。實際上在大多數病例中，我們發現第一次創傷後沒有留下症狀，而在以後遇到同樣的創傷產生了一個症狀。若沒有前麵一個激發因素的相互作用，後來出現的這個症狀就不會持續存在；而在沒有弄清所有的激發因素的情況下，這個症狀就不會消除。
根據轉換的理論，這種創傷的累積作用及症狀預先潛伏不變的事實告訴我們轉換可同樣來自於新的症狀和記憶症狀。這種假設完全解釋了我們觀察到的伊麗莎白。馮·R小姐的疾病與對她所作分析之間的明顯矛盾。毫無疑問，未予處理的情感在思想意識上持續存在，健康人能做到很大的耐受。我剛才提出的這個觀點並不是說癔症患者的行為幾近於健康人的行為。我所考慮的顯然是量的因素一個有機體能耐受多大這樣一種情感緊張的問題。即便一個癔症患者也能保持一定量的未予治療的情感；由於發生相似的激發因素，倘若其量經過累積作用超過主體能忍受的臨界點，則該量提供了轉換的動力。因此，當我們說癔症症狀的形成是基於記憶中的情感強度和新的情感強度時，我們將不做任何新的斷言，而隻是陳述幾乎能夠接受的一個假設。
我在這裏討論了這個癔症患者的動力和機製。但我仍然在考慮如何正確地確定癔症症狀的問題。為什麽病人的心理痛苦會以腿部而不是別處的疼痛呈現出來？這些情況表明這種軀體疼痛不是由神經症產生，而隻是被其應用、增加並保持著。我可以立即補充我已發現的情況，幾乎所有我能洞察的癔症疼痛均有相似情形，即在開始時總是真正的、屬器質性的疼痛。在癔症中起作用的疼痛似乎最常選擇的是一種最普遍、且最廣泛的人類疼痛：特別是伴隨牙病的骨痛和神經痛、因許多不同因素所致的頭痛、常未予認識的並不少見的風濕性肌痛。同樣，我把伊麗莎白·馮·R小姐第一次疼痛發作歸因於器質性基礎，其發生追溯到她在護理父親的時候。當我試圖為此去尋找心理因素時，我沒得到什麽結果，所以我傾向於、我也必須承認在采用謹慎的操作方法後，喚起了患者隱藏著的記憶，由此做出了鑒別診斷。這種源於風濕性的疼痛[237]以後成為她痛苦的心理興奮的記憶象征。就我能夠弄清的，疼痛的發生遠不止是一個理由。首先，毋庸置疑的是最重要的一個理由，即疼痛與興奮同時存在於意識中。其次，那時她頭腦中存在的許多觀念與疼痛聯係起來，或可能聯係起來。實際上疼痛可能就是在許久以前，她必須承擔護理病人的責任，在護理時期缺乏運動、飲食減少的結果。但女孩對此並未清楚地認識到。另外一個更重要的事實是她在那有意義的瞬間必須感覺到了疼痛。例如，當她在冰冷的冬天因她父親的召喚從**跳下來時。但是明確地決定性地影響轉換方向的則是另一條聯想性聯係線：事實是在那漫長的日子裏，她疼痛的一條腿與她父親腫脹的腿被換繃帶時聯係起來。此後，標記這種聯係的她右腿疼痛區仍然是其疼痛的焦點，並由此向四周發散，形成一種人為的癔症發生區，其源處在我們現在這個病例中可清楚地觀察到。
如果人們對軀體疼痛和心理情感之間的聯想性聯係上存在這樣豐富和人為的特征感到驚奇的話，我應當回答它不足為奇，因為事實是擁有最多錢財的人才是富人。[238]如果沒有這麽眾多的聯係，實際上就不會形成一個癔症症狀，因為轉換將不能發現通路。在考慮其決定因素方麵，我能肯定伊麗莎白·馮·R小姐是一個較簡單的病例，我已解開了最為纏結在一起的線圈，特別是凱瑟琳娜·M夫人的病例。
在這份病史中，我已討論到病人的這些疼痛發展成步行不能的途徑，它是在打開了轉換的特殊通路後發展起來的。然而，在那個通道方麵，我也表示了我的觀點，即病人通過象征化的方式產生或增加了她的功能障礙，她已經在步行不能中發現，軀體表達說明她缺乏獨立地位和在環境中不能做任何改變，所謂“不能往前一步”、“沒有什麽可倚靠的”這樣的句子為這種轉換的新行為起著橋梁的作用。
我試圖用其他一些例子來支持這個觀點。轉換，以同時存在為基礎，也還有一個聯想性聯係的問題。一方麵，轉換似乎對癔症素質的需求最小；另一方麵通過象征的實現而發生的轉換似乎喚起更高程度的癔症性改變。這在伊麗莎白小姐的病例中可觀察到，但這隻是出現在她癔症的後階段中。象征的實現的最好實例是我在凱瑟琳娜·M夫人的病例中所觀察到的，這是我所描述的病例中最嚴重的和最有啟發性的病例。我已解釋過了，遺憾的是不可能對她的疾病做詳細的報告。
凱瑟琳娜夫人在其他症狀中有一種極度強烈的麵神經疼痛，一年突然出現2至3次，每次持續5至10天，她拒絕任何治療，然後突然停止。疼痛區局限在三叉神經的第二和第三分支。由於明顯存在異常分泌的尿酸鹽，不太能肯定的“急性風濕病”在病人的病史中起一定作用，而痛風的神經痛診斷似乎是相當有理由的。這個診斷是在每次發作時請了不同的醫師會診後所確定的。通常的治療是這樣的順序：電刷、堿水、清洗，但每次神經痛直到移向另一個症狀之後才去除。她生活較早時期的神經痛是在15歲，當時怪罪於她的牙齒引起的。要求拔掉這些牙，在一個晴天，在麻醉下，拔掉了7顆作怪的牙齒。這不是一件容易的事；她的牙齒是如此堅固地附著在一起，而大多數牙齒根部不得不留了下來。這個殘酷的手術未取得暫時的或永久的結果。在那時，神經痛猖獗了幾個月。即使在我治療時，每次神經痛發作時，牙醫也被召喚進來。每次他都診斷為牙根的問題，並開始對此治療；但一般來說，牙醫很快被阻止了。因為在要求牙齒治療的同時，這種神經痛可能會突然中止。而在間隔期中，她的牙齒一點也不痛。一天，當疼痛又一次劇烈起來時，病人要我給她作催眠術治療。我對她的疼痛進行強烈的抑製，就在那會兒，疼痛止住了。從那時起，我開始懷疑起神經痛的真實性。
在成功的催眠治療一年後，凱瑟琳娜夫人的疾病有了新的和驚人的轉變。她突然顯現出新的病變狀態，與前幾年的特征有所不同。但病人在某些思考後，宣稱以前在她長期患病過程中，她在不同時間具有全部這些症狀。這已經持續了30年，現在發展為確實令人驚奇的多次癔症發作。病人能將此歸因到過去相應的事上。而過了不久也有可能接下來出現的是經常密切涉及的一係列思想，這些思想決定了癔症發作的順序，他們就像帶有解釋性文字的係列圖畫。皮曲裏斯必定有某種看法，提出他的描述即“部分記憶缺失的一種形式”。[239]我們能很清楚地看到這類癔症狀態屬於過去的再現。最初是在病人處於最健康時，出現一種帶有特別色彩的病態的心境，她常常對其發生誤解並歸因於幾小時前的某些平常的事件。然後，伴隨著意識色彩的增加，接著出現癔症症狀：幻覺、疼痛、**和長的朗誦式的說話。最終這些症狀以過去經曆的一種幻覺形式持續出現，而這個過去的經曆可能解釋她最初的心境，並決定了她現在發作的一些症狀。在最近一次的發作後，她的思想恢複了清晰。她的症狀魔術般地消失，她又感到很好——一直維持到下一次、半天後的再發作。一般來說，我是在她發作高峰時被請來的，引導她進入一種催眠狀態，喚起創傷性經曆的再現，通過人工的方法中止發作。由於我在這個病種上治療了數百個病人，我在確診癔症症狀方法方麵獲得了最有啟發的信息。事實上，這個值得注意的病例的研究，是我和布洛伊爾一起參加的，也因此直接導致出版《緒言》一書（1893年，在書中介紹了現在的這一卷）。
在這個階段的工作中，我們終於再現了她的麵部神經痛，當神經痛即時發作時，我本人對她做治療。我也好奇地想尋找是否這也是由心理因素所致。當我開始喚起創傷性情景時，病人看到自己回到她對丈夫很大的心理激惹時期。她敘述了一次她與丈夫的談話，並評論她對這次談話感到好像是一種痛苦的侮辱。突然她把手放在麵頰上，疼痛地哭叫：“就像掌擊我的臉一樣。”從這時起她的疼痛和發作均消失了。
毫無疑問，這是一種象征的實現。她感到好像真的被人掌擊了臉。有人會問怎麽會用三叉神經痛的形式表現出“掌擊臉”的感覺呢？為什麽局限在第二和第三分支呢？又為什麽在張嘴和咀嚼時更痛，盡管在說話時不覺得更痛呢？
次日，神經痛又發作了。但這次是通過另一個情景的再現而消失，其內容又一次是一種假設的侮辱。該情況持續了9天。這似乎是她多年被侮辱的事，其中特別說到的是通過象征化引起麵部神經痛的新發作的一件事。
但我們終於能用我們的方法把她帶到神經痛的第一次發作中，這是早在15年以前的事。那時沒有象征化，卻有同時發生的轉換。她看到帶有自責表情的痛苦景象，這迫使她回溯另外一係列的思想。因此這是一種衝突和防禦的情形。在那瞬間產生的神經痛隻能假設為那時她患輕微的牙痛或麵部的疼痛，而這也許是可能的，因為那時她正處於懷孕早期。
因此，這個解釋證明該神經痛是通過慣常的轉換方法表示了一個神奇的心理興奮，但以後，這種神經痛可通過她心理生活中的聯想性反射或象征性轉換而出現。實際上，我們發現伊麗莎白·馮·R小姐就有這樣的行為表現。
我再給出第二個例子來證實在其他情況下所表現的象征性行為。在一個特殊的時期，凱瑟琳娜夫人被強烈的右足跟疼痛折磨著，每走一步都有一種刺痛，這使她不能走路。分析使我們把這一現象與她在國外療養院那段時間聯係起來。她曾在**躺了一星期，療養院的醫生第一次準備把她從**抬下來，讓她到通常的餐廳去用餐。當她挽著醫生的手臂離開房間的那會兒出現了疼痛；在再現這個情景時，疼痛消失了，這時病人告訴我，因為那時她害怕麵對餐廳中的這些陌生人時“發現自己走步不對”。
首先，這個例子似乎是明顯的，甚至是喜劇性的，它通過言語表達反映了一種象征化的癔症症狀的產生。然而，對環境的進一步檢查倒使我們傾向另一種觀點。在那時，病人患有一般性的腳痛，這可能就是她臥床不起很久的緣故。當她要下地跨出第一步時，所有能說明象征化的是病人被害怕所壓倒，此時她從所有困擾她的疼痛中選出一個特定的疼痛作為合適的象征，這就是右足跟的疼痛，將其發展為心理疼痛，使之特定地持續存在著。
在這些例子中，象征化的實現機製似乎降到次一級重要的位置，好像這無疑是一般的規則。但是我所用的這些例子似能證明癔症症狀的產生僅僅是由象征化的實現引起的。下麵是最好的一個例子，並再次與凱瑟琳娜夫人聯係起來。當這個女孩15歲時，她躺在**，受到祖母的嚴厲監視。女孩突然哭叫了起來，她感到兩眼之間的前額有一種刺痛，這種疼痛持續了數周。在對這種疼痛的分析中，她再現了過去將近30年前的事，她告訴我她的祖母給她看到的樣子是如此“刺骨寒冷”，這情景完全進入她的頭腦中（她害怕老婦人那種懷疑的目光）。當她告訴我這種想法時，她爆發出大笑，疼痛再次消失。在這個例子中，我不外乎覺察到了象征的實現機製，從某種意義上來說，它是處於自我暗示和轉換的中間。
我對凱瑟琳娜·M夫人的觀察使我得到經常收集這種象征化的一個機會。通常被看作是由器質性因素決定的全部軀體感覺症狀，在她的情況中，具有心理起因或至少具有心理意義。她的一係列特殊經曆伴隨著心髒區域的刺痛感（意指“它刺入我的心”）。在癔症時的似釘子刺入頭中的疼痛在她的病例中無疑與思想有關（某事人我的腦海中）。一旦當所涉及的問題被解決，這種疼痛總是立即消失。在感受到一種侮辱後，相當於癔症先兆的喉嚨中的感覺便出現了，患者認為“我要吞下這個感覺。”她有大量相互平行的感覺和想法。有時感覺會喚起觀念去解釋它，有時觀念會通過象征化方法產生感覺，而常常留下一個懸而未決的問題是，這兩個因素中究竟哪一個是原發的？
我沒有發現其他病人如此廣泛地使用象征化。確實，凱瑟琳娜·M夫人是一個天賦非同尋常、特別在藝術方麵更是如此的女士。她高度發展的形式感覺在某些很完美的詩中已得到表現。然而，我認為當一個癔症患者用象征化方法為一種帶有情緒色彩的觀念做出軀體的表達時，這就不太像人們所想象的取決於個性或主觀意誌控製的因素。在把某種略帶評論的話視為真正的意外事件時，病人用文字和言語表示為“刺入我的心”或“掌擊我的臉”，這不是癔症病人糟蹋詞語，而是生動地再現口頭語言應該為其說理的感覺。除非病人在遭到蔑視時實際上曾有過適合當時所具有的那種心前區感覺，而那種感覺又是同時發生的，否則怎麽會出現我們說到某人被蔑視時會出現“刺入我的心”的感覺呢？當我們說到麵對一種侮辱不作反駁時，有什麽比說“吞下某些事”更為確切呢？當我們抑製自己說話或阻止自己對侮辱做出反應時，是否真的會引起咽喉部的神經支配感？所有這些感覺和神經支配屬於“情緒表達”的範圍，正如達爾文已經教導我們的，這種“情緒表達”是由行為組成的，而行為有其原本的意義，並起著一種目的的作用。而病人用詞語表達的大部分作用卻大大地削弱了，因此，對我們來說，這種詞語表達隻是起著一種形象性的畫麵作用，而這種描述的全部可能的結果在於文字的表示；癔症病人正是保存了文字的原本意義，即描述其不尋常的強烈神經支配。實際上，說癔症是通過象征化產生這些感覺，多半是有錯誤的。有可能它完全不是采用語言學的慣用法來作為其模式的，但是癔症和語言學的慣用法一樣都是從普通的來源中提取他們的素材。[240]
第三章 理論（布洛伊爾）
在《緒言》中介紹了由我們觀察所得的結論，我認為我能大體上支持這些結論。但是《緒言》是如此的簡潔，大部分隻能對我們的觀點提供一些線索。因此，病史提出的證據支持了我們的結論，使我們能較詳細地加以陳述。當然，即使如此，我們針對的無疑是癔症的整個領域。但我們可能對這些觀點給予某種程度的更準確和更清楚的說明（毫無疑問，是增加某些保留的內容）。而這在《緒言》中，這些觀點引證的證據不足或沒有足夠的突出。
接下來我們幾乎不會提到大腦及任何分子方麵的問題。心理過程將用心理學的語言來論述。事實上，它不可能是別的。如果我們把“觀念”代之以“皮質興奮”，則後一個術語對我們來說，它具有的意義就像我們以此為借口認出一個老朋友，和緘默地恢複使用“觀念”一樣。因為觀念是我們經驗中恒定的東西，對我們來說，熟悉它的所有含義；而“皮質興奮”則相反，倒是一種假設性質的東西，我們希望能在將來證實它。用一個術語來代替另一個術語，這似乎不過是一種無意義的討厭事情。因此，如果我幾乎隻用心理學術語的話，我甚或可能被諒解。
另外有一點，我必須預先請求讀者的恩準。當一門科學快速發展時，由個別人最初表述的各種思想很快成為共同的財產。因此，試圖在癔症及其心理基礎上提出其觀點的人中，誰也不能避免重複其他人的大量思想，這是經曆著從個人財產到共同的擁有。幾乎不大可能肯定，誰是第一個表達這樣的思想，在考慮已被他人提及的、屬於某一個人擁有的成果方麵，這總是一樁危險的事。因此，如果在討論中發現有少數引用的東西；如果我自己的和其他的出處之間無明顯的區別的話，我希望能得到諒解，下麵的內容將幾乎不會發現有什麽創見。
一、所有癔症現象都是意念性的嗎？
在《緒言》中，我們討論了“癔症現象”的機製，而不是“癔症”的心理機製。因為我們不希望聲稱這種心理機製或癔症症狀的疾病精神上的理論總的說來具有無限製的有效性。我們不是指所有癔症的現象所表現的方式都像我們文中所描述的那樣，我們也不認為他們均為意念性的（ideogenic），即由觀念決定的。在這點上，我們與莫比斯不同，他在1888年提出的定義為癔症的所有病態現象都是由觀念引起的。這個闡述後來被解釋為隻有一部分病理現象在內容上與引起了癔症現象的觀念相一致，即由緊密相關的暗示或自我暗示產生的那些現象。例如，當一個人的手臂不能移動的觀念引起了手臂的麻痹時；同時，癔症現象的另一部分雖然也是由觀念所致，卻不是出於同樣的內容。例如，我們病人中出現的一個手臂麻痹是因為看到像蛇一樣的東西而引起的。
在下這個定義時，莫比斯不僅僅提出了術語的修正，而且提示將來我們應隻把那些意念性的（即由觀念而決定的）病理現象隻描述為癔症現象。他認為所有癔症症狀均為意念性的，“由於觀念在癔症現象中是極其經常的原因，我相信情況總是這樣的。”他通過類推而下此定論。我傾向於稱此為概括化，要證明其是有道理的，必須首先經受考驗。
在對這個主題進行任何討論前，我們必須明確地確定我們對癔症的理解情況。我認為癔症作為臨**的現象，它是以實驗為基礎而發現的。同時也是基於觀察，這就像結節狀的肺結核，以實驗為基礎而得到的這類臨床現象通過我們知識的發展而更為正確、深刻和清楚；但不應當、不是也不能受我們知識的發展的幹擾，病因研究表明肺結核的不同形成過程有著各種原因：結核是由結核杆菌所致；而組織的分解、空洞的形成和敗血症熱是由於其他微生物所致。盡管這樣，肺結核仍維持著臨床的統一性，假如把因結核杆菌所致的組織的特殊的結節樣的變化和所發現的其他變化分裂開來看則是錯誤的。同樣，癔症應當保持臨床的統一性，縱然明白其現象由各種原因所致，如有的由心理機製而產生，而其他的則無心理機製。
我相信事實是這樣的，即隻有部分的癔症現象是意念性的；莫比斯所提出的定義把癔症的臨床統一性分裂成兩半，而實際上在同樣的病人身上是統一的，有同樣的症狀。
如果我們想說，這是因為觀念和知覺經常引起我們提出這樣的假設，即觀念和知覺是單獨起著作用，而周圍刺激所建立的血管運動過程則僅僅是通過迂回的途徑進入心理的，那麽我們完全可以得出一個與莫比斯的“根據類比作出推論”相類似的推論。我們知道這種推論是錯誤的，然而它至少是基於像莫比斯關於癔症斷言同樣多的事實上。依照我們具有的許多生理過程的經驗，諸如唾液和眼淚的分泌、心髒活動的改變等，有可能並似乎合理地假設為觀念和周圍的及其他非心理刺激一樣，能夠發動同樣的過程。其相反的觀點需要證明，我們還很缺乏這方麵的證據。事實上，似乎肯定的是許多被描述為癔症的現象不隻是僅僅由觀念所致。
讓我們考慮一個普通的例子。一位女士無論何時有了情緒都會引起她的頸、胸和臉部的一種紅斑，首先是皮膚上的斑點，然後匯合起來。這是由觀念所決定了的。因此，根據莫比斯的觀點，這是癔症現象。但當皮膚被激惹或碰觸時，出現同樣的紅斑，盡管蔓延的區域較小，這卻不被認為是癔症。因此根據前一種情況，這一現象無疑是完全統一的，即癔症性的；而後一種情況則不是癔症性的。當然，有人可能提出這樣的疑問，即是否這種現象——血管舒縮的興奮增強應看作是特殊的癔症現象，或把它簡單地看作為“神經性的”是否會更不合適。但根據莫比斯的觀點，統一性的破壞在任何情況下是必然的，單獨由情緒決定的紅斑可稱為是癔症性的。
這完全可以同樣應用在癔症疼痛上。癔症疼痛具有很多實際的重要性。毫無疑問這些疼痛常直接因思想所致。他們是“疼痛的幻覺”。如果我們較仔細地檢查這些疼痛，實際上呈現一種非常生動的思想這個事實並不足以產生疼痛，而必然有一個特殊的異常情況的裝置與疼痛的感覺和傳導有關，就像情感性紅斑的情況一樣，必然存在著血管舒縮的一種異常興奮。短語“疼痛的幻覺”無疑給這些神經痛的性質具最富想象力的描述，但這也驅使我們把一般所形成幻覺的觀點引申到神經痛。我們不在這裏對這些觀點做詳細的討論。我所同意的觀點是“觀念”即純粹和簡單的記憶性意象，沒有知覺器官的任何興奮，即使其在最大的逼真性和強度下也絕不會達到客觀存在的特征，這就是幻覺的標誌。[241]
這個應用於感覺性幻覺，而且較多地應用於疼痛的幻覺中。因為對於一個健康的人，把軀體疼痛通過記憶甚至達到生動的程度；通過視覺和聽覺記憶意象，甚至近似於真實的感覺，這似乎是不可能的。即使健康人在睡眠中發生的正常幻覺狀態，我相信也絕不會夢中感到疼痛，除非存在真正的痛覺。因此這種源於記憶器官，通過觀念而作用於知覺器官的“退行性”的興奮[242]處在事物發展的正常過程中，這在疼痛的情況下比在視覺或聽覺情況下更難以發生。既然疼痛的幻覺在癔症中如此容易發生，我們就必須斷定有一個與痛覺有關的器官的變態興奮性。
這種興奮性不僅在各種想法的激發下，而且在周圍刺激的激發下造成痛覺，就像我們上麵討論的舒縮血管引起紅斑一樣的方式。
我們對日常生活的觀察發現正常人的神經末梢疼痛是由病變過程所引起的，其本身並不疼痛，而是由其他器官引起的。因此，頭痛是因鼻或鄰近腔隙相對不明顯的變化所致；而肋間神經和臂神經的神經痛是源於心髒，等等。如果我們被迫假設這種異常的興奮性是疼痛幻覺的一個必要條件，即異常興奮性存在於一個病人中，則可這樣說，那個興奮也處於我剛才提到的那些擴散的支配下。發生在非神經質病人中的擴散更為強烈。事實上我們發現隻在神經質病人中形成這樣一類擴散而且其他人的擴散是基於同樣的機製。因此，我相信卵巢的神經痛取決於**的狀況。其病因可能是心理因素需要得到證明，而且指出那種特殊的疼痛，像任何其他的疼痛一樣，可以在催眠的幻覺中產生，或者其病因可能是心理性的，這種方式達不到證明。像紅斑或正常的一種分泌物，它可以由心理和單純軀體兩方麵的因素所致。我們是否隻把第一類描述為癔症——我們知道是因心理因素造成的病例？如果是這樣，則通常所觀察到的卵巢神經痛就可能排除在癔症性綜合征之外，而這卻很難做到。
如果關節的一個輕微損傷後，接著漸漸出現嚴重的關節疼，無疑其過程涉及一個心理因素，即注意力集中在受傷的部位上，強化了有關神經通路的興奮性。但很難說這種痛覺過敏是由觀念所致。
病理性的感覺遲鈍也是如此。一般痛感缺失或者身體單獨部位同時有痛感缺失和感覺缺失是由觀念引起的，這確實沒有得到證實，而且不大有可能發生。即使比奈和讓內的發現充分證實特有的心理條件和精神分裂引起了半身感覺缺失這種作用，但這種現象可能是心理性的，而非意念性的。因此，根據莫比斯的觀點，則不應稱為是癔症性的。
因此，如果我們對大量特殊的癔症現象不能假設為是意念性的，則限製莫比斯觀點的應用似乎是對的。我們不會把那些因為觀念所致的病理現象定義為癔症，而隻是肯定許多癔症現象可能比我們今天所疑及的更多是意念性的。但是在每個病例中存在的以及使觀念和非心理刺激產生的病理作用的基本病理改變是在於神經係統的異常興奮性。[243]而這個源於心理性的興奮涉及多大的範圍則是另一個問題。
然而，縱然隻有某些癔症現象是意念性的，但正是這些現象可能被描述為特殊的癔症現象。這些現象的研究，其心理來源的發現，形成最近對這疾病理論上向前邁出的最重要的一步。進一步的問題出現了：這些現象怎麽會產生的？他們的“心理機製”是什麽？
在莫比斯所區分的兩組意念性症狀的每一組中，這個問題需要有十分不同的回答。那些內容涉及煽動性的觀念的病理現象是較容易理解和較為清楚的。如果聽到一個聲音的觀念不隻是引起“內耳”微弱的回聲，這可發生在正常人身上，使它以幻覺的方式被察覺為這聲音如同真的，客觀聽到聲音的感覺，這就像正常生活中所熟悉的在夢中的現象一樣，那麽用這來解釋異常的興奮是相當明白易懂的。我們知道每一個自主運動是結果的意象，其產生有關肌肉的收縮。不難明白這種不能引起肌肉收縮的觀念卻會引起運動（如同暗示可發生麻痹一樣）。
那些與決定性的觀念沒有邏輯關係的現象則是另一回事（這裏，正常生活也提供了類似的情況，如害羞時的臉紅）。它們是怎麽引起的？為什麽一個病人的一種觀念會激起與之完全無關的、特別的、完全非理性的動作或幻覺？
在《緒言》中，我們感到可以這樣說，根據我們的研究發現有某種因果關係。然而，在我們對這個主題的說明中，我們沒作辯解地介紹和應用了“溢出的、或必須宣泄的興奮性”[244]這個概念。該概念對我們的主題及一般的神經症理論都是最重要的。它似乎需要並值得進行更詳細的考查。在我繼續這個主題之前，我必須求得諒解，即把讀者帶回到神經係統的基本問題上來。這必然伴隨著一種“追根究底”的壓力感［即深度的探索］。[245]
但任何試圖要對一個現象進行刨根究底的研究必然導致不能回避的一些基本問題。因此，我希望下述討論的難解性會受到寬容的對待。
二、腦內緊張性興奮——情感
（一）
我們知道中樞神經係統的兩個極端情況：清醒的狀態和無夢的睡眠。在這兩者之間的轉變是由減少每一個清晰程度而做到的。這裏我們感興趣的不是睡眠目的的問題及其生理基礎（化學或血管舒縮的決定因素），而是兩者之間的基本區別。
關於最深的、無夢的睡眠方麵我們不能給予直接的信息，因為所有的觀察和經驗都因在完全潛意識狀態下進行而排除在外，但考慮到睡眠伴做夢的鄰接情況，我們能做出如下的斷言。首先，在那種情況下，我們試圖做出走路、說話等自主運動等等，這不會導致如它們在清醒狀態下那樣肌肉自主地產生相應的收縮。其次，可能察覺到感覺刺激（因為這些刺激往往以自己的方式進入夢中），但不能統覺它們，即它們不能成為意識的知覺。出現的觀念不像清醒狀態下可激活與感覺刺激有關聯的存在於潛在意識中的所有觀念；而這後一種情況有相當多的維持不興奮狀態（例如我們發現自己對一個死者說話時沒有想到他已死了）。還有，不相容的觀念就像它們在清醒狀態下一樣能夠同時存在而不相互抑製。因此，聯想是防禦性的和不完整的。我們可安全地假設為在最深的睡眠中，這種心理因素之間聯係的切斷仍在繼續，並逐漸全麵化。
另一方麵，當我們完全清醒時，每一個意誌行動產生相應的運動；感官印象成為意識知覺；觀念聯係著儲存在潛意識之中的全部觀念。在那種情況下，大腦功能是作為一個具有完整的內部聯係的單位。
我們也許隻是在用別的詞語描述這些事實，即在睡眠中，大腦的聯係和傳導通路由於心理因素的興奮（？皮質細胞）而不能越過，而在清醒時，則它們能完全這樣的越過。
如果我們假設在醒覺生活中，那些通路處於一種緊張性的興奮狀態（愛克司納，1894，第93頁，稱此為“腦內強直性**”），這種腦內興奮決定其傳導能力，興奮的減弱和消失則是導致睡眠狀態，似乎隻有用上述假設說明這兩種不同的傳導通路的存在才是明白易懂的。
我們不應認為大腦皮層的傳導通路就像一根電話線，隻有在電流興奮的瞬間才有功能（即在那時才會傳遞一個信號）。我們應把它比作為一根有持續不斷的電流通過的電話線，如果電流停止，就不再有興奮。或者最好讓我們把它想象成一個廣泛分布成網的用來照明和輸電的電力係統，對這個係統的期望是建立簡單的接通，使燈泡發亮或機器運行。為使其能夠實現，所以每一件事都應做好準備工作。在整個傳導線路的網絡中必然存在著一定的某一電壓，而動力發電機必然為此消耗一定的能量。同樣的道理，在大腦靜息時，其傳導通路中存在一定量的興奮，而這種興奮用在從睡眠中醒來和準備工作上。[246]
這個觀點由下麵的事實而證實：隻在清醒時，沒做任何工作，卻產生疲乏和睡眠的需求，這個清醒狀態本身引起了能量的消耗。
讓我們想象一個在強烈期望狀態下的人，然而這種期望不是指向任何特殊的感覺領域。那麽，在我們麵前則有著雖然靜止但準備行動的一個頭腦。我們恰恰可以做這樣的假設，即在這樣的頭腦中，所有的傳導通路處於最大的傳導能力狀態，就是說它們處於緊張的興奮狀態中。用通常的語言來說明一個明顯的事實，我們說這是一種緊張的狀態。經驗告訴我們這時雖沒有進行真正的運動或心理性的工作，但這個狀態卻是多麽緊張，並且是何等的疲勞。
這是一個特殊的狀態，正因為包含著很大的能量消耗，因此這狀態不能持續很長時間。但縱然在大範圍清醒的正常狀態下，由於清醒程度界限的不同，其所消耗的腦內興奮是不同的。從清醒至瞌睡和真正的睡眠，每一級程度伴隨著相應的興奮度的降低。
當大腦在實際工作時，無疑比隻是在準備工作時要消耗更多的能量（如上所述的比作電力係統，當電路中亮著許多燈或開著發電機時，必然引起較多的電能注入傳導線路中）。在這裏功能運轉的正常情況是立即用於活動中的能量，多於釋放的能量，然而大腦就像其中一個能力有限的電力係統，不能同時既產生大量的光，又做機械性工作。如果它是個變電站，則隻要有較少的能量就能發光或光能發電。因此我們發現如果我們正在消耗較大的肌肉力量，我們就不能從事持久的思想，或者如果我們把注意放在一個感覺領域，則其他大腦器官的效率就減少；這就是說，我們發現大腦有不同的工作，但受能量的限製。
能量分布的不一致無疑取決於埃克斯納（1894，第165頁）所稱的“注意促進”，即增加所利用的通路的傳導能力和減少其他通路的傳導能力，因此，一個正在工作的大腦，其“腦內緊張性興奮”也是分布不一致的。[247]
我們喚醒一個正在睡眠的人，那就是我們突然提高了他的緊張性腦內興奮，這是通過讓他承受一個有力的感覺刺激的方式。大腦內血液循環是否改變是關係到這種因果環節的基本要素，血管是否受刺激而直接擴張，或擴張是否是大腦組成部分興奮的結果，所有這些均未解決。所能肯定的是興奮狀態通過感覺門戶進入，從那裏擴散開來，成為彌漫性的，引起所有傳導通路進入較高級促發的狀態。
當然，仍不很清楚的是怎麽會發生自發的覺醒。是否總是大腦的同樣部分首先進入覺醒興奮的狀態，然後興奮從那裏蔓延開；或者是否有時一個成分組，而有時另一個成分組起著覺醒器的作用。就我們所知，盡管在完全安靜和黑暗，沒有任何外界刺激的情況下可產生自發的覺醒，但這不過證明能量的發展是根據大腦成分本身的重要過程。然而，一塊長期處於不受刺激和安靜的休息狀態下的肌肉，即使如此，它也在積累著最大的張力。但腦內的組成部分卻不是這樣。我們毫無疑問可做這樣的假設，在睡眠期間，大腦各部分恢複到以前的狀況，並聚集了張力。當發生到一定程度後，這時我們可這樣說，達到了一定的水平後，過剩的量溢出，進入傳導通路，助長和建立了覺醒狀態的腦內興奮。
我們能發現在醒覺生活中一個同樣有啟發性的實例。當清醒的大腦安靜了相當長時間，沒有把其張力轉為活動著的能量，就會產生一個活動的需求和動力。長時間的運動靜止產生運動的需求（比作是籠內動物無目的地到處亂跑），如果這種需求不能得到滿足，就會產生沮喪感。缺乏感覺刺激、黑暗和完全的寂靜成為一種折磨；思想靜止、缺乏知覺、想象和聯想活動產生厭煩的痛苦。這些不愉快的情緒是由於“興奮”的緣故，是在正常的腦內興奮增加的情況下產生的。
因此，大腦各部分在完全恢複後，即使在休息時也釋放一定的能量，如果這種能量不是功能性地被應用，則正常的腦內興奮便增加，結果是產生一種不愉快的情感。當一個生物體的需求不能找到滿足時，這樣的情感總會產生。當釋放出的過剩能量被功能性的應用了，則這些情感便會消失，我們因此可做出結論，即去除這種過剩的興奮是有機體的需要。這裏我們是第一次正視著一個事實；即有機體內存在著一種“趨向於保持腦內興奮恒定的傾向”（弗洛伊德）。[248]
這樣一種過剩的腦內興奮是一種負擔和討厭的東西，結果產生一種消耗它的強烈要求。如果它不能用於感覺性或觀念性活動中，則過剩的能量變成無目的的運動性行為，如走來走去等方式，我們將在後麵遇到這種情況，被看作是發泄過度緊張的最通常的方法。
在這方麵，我們熟知有很大的個體差異：在充滿生氣的人和懶洋洋、昏沉沉的人之間；那些“不能靜坐”的人和“天生愛靠在沙發上”的人之間；思路敏捷的人和能耐受無限長時間腦筋休息的遲鈍的人之間都有著很大的差別。這些差異組成了一個人的“天生的氣質”，這必然是基於他的神經係統內的差別，即功能方麵，靜止的大腦各部分所釋放能量的程度。
我們已提到了有機體有保持緊張性腦內興奮恒定不變的傾向。然而，如果我們能明白它實現的是什麽需要，我們才能對這樣的傾向有所理解。我們能理解熱血動物要保持恒定的平均溫度的傾向，因為經驗告訴我們溫度是他們各器官運作的一個最適條件。在考慮血液含水量的恒定性等方麵，我們也做出類似的假設。我想我們也能假設在大腦內存在最適程度的緊張性興奮。在那個緊張性水平上，大腦易受外界刺激的影響，促進各種反射，雖然隻是達到正常的反射活動程度，但能激起豐富的思想，而且在清晰的和合理的心理狀態下，把個別的思想之間發展為相互有關的聯想。正是在這種狀態下，有機體才處於工作的最佳準備狀態。
恒定地提高緊張性興奮構成了“期待”（expectation），於是情況就發生了改變。這使有機體對感覺刺激出現感覺過敏，很快便成為一種痛苦，也增加了其高於可利用的反射性興奮（傾向於驚嚇）。毫無疑問，在某些情景和目的下，這種狀態是有用的，但如果它是自發地出現，而且無任何理由，則它不能提高我們的效率，但卻是損害了我們的效率。在日常生活中，我們稱此為“神經質的”（nervous）。然而，興奮增加的大多數形式，即過度興奮不是始終不變的，但這總是損害著效率，我們稱它為“興奮”（excitement）。有機體應當注意維持興奮的最適條件。當興奮已過度時，回複到最適條件的興奮是不足為奇的，但這完全需要與有機體內其他調節因素一起進行。