(一)瘧母(鱉甲煎丸證)
【原文研讀】
［代表原文］
病瘧，以月一日發，當以十五日愈，設不瘥，當月盡解；如其不瘥，當雲何?師曰：此結爲癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。(2)
［白話語釋］
提要
論述瘧病的預後及瘧母的形成與治法。
語譯
瘧病如果是陰曆初一發病的，經過治療，一般在十五天時就應痊愈。如果經過十五天還未愈，那麽，到一個月亦應該痊愈了。假如經過三十天，瘧病仍然未愈的，又稱作什麽病呢?老師回答說：這是由於病久正衰，瘧邪與痰瘀互結於脅下，形成了瘕塊，稱為瘧母。應當抓緊時間治療，可選用鱉甲煎丸。
闡釋
本條討論了三個問題。第一，關於瘧病的預後，認為主要與人體正氣的強弱有關。原文通過列舉時氣的變更影響人體正氣的盛衰變化，來判斷瘧病的預後。這是因為古人認為五日為一候，三候為一節氣。自然氣候的變化與人息息相關，隨著節氣的更移，人身的營衛氣血亦隨之不斷地更新、充沛。正氣旺盛，則可祛邪外出，故病當愈。對原文的“十五日”、“當月”等具體的數字，我們不必拘泥，著重領會其重視正氣的思想，及早治療。第二，瘧母的形成，與病久正衰，瘧邪不解有關。由於誤治或失治，瘧病經久不愈，反複發作，導致正氣漸虛；瘧邪不去，影響氣血的運行，日久可形成痰瘀，瘧邪與痰瘀互結，聚於脅下，便形成癥塊，這稱為瘧母。第三，瘧母的治療：從其形成過程可以看出，瘧母是正虛邪實之證，若不及時治療，則瘧邪與痰瘀錮結難解，正氣日損，恐有他變，所以應當“急治之”。根據《素問。至真要大論》“堅者削之”及首篇“隨其所得而攻之”的宗旨，予鱉甲煎丸扶正祛邪，軟堅化痰，活血化瘀。
【原文解析】
［主要脈症］
脅下有痞塊，寒熱陣作，或疼痛，或拒按，痛處不移，按之不動，肌肉消瘦，飲食不振，或困倦，或四肢無力，女子月經閉而不行，舌紫有瘀點或瘀斑，脈澀或沉。
［病機］
瘧邪、瘀濁、痰熱搏結脅下而成瘧母。
［治法］
扶正搜邪，軟堅散結，逐瘀通絡，滌痰消癥。
［主方］
鱉甲煎丸方
鱉甲 十二分(炙) 烏扇 三分(燒) 黃芩 三分 柴胡 六分 鼠婦 三分(熬) 乾薑 三分 大黃 三分 芍藥 五分 桂枝 五分 葶靂 一分(熬) 石韋 三分(去毛) 厚樸 三分 牡 丹五分 (去心) 瞿麥 二分 紫葳 三分 半夏 一分 人參 一分 蟲五 分(熬) 阿膠 三分(炙) 蜂窠 四分(炙) 赤硝 十二分 蜣螂 六分(熬) 桃仁 二分
上二十三味為末。取煆竈(zào)下灰一鬥，清酒一斛五鬥，浸灰，候酒盡一半，著鱉甲於中，煮令泛爛如膠漆，絞取汁，內諸藥，煎為丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。《千金方》用鱉甲十二片，又有海藻三分，大戟一分， 蟲五分，無鼠婦、赤硝二味，以鱉甲煎和諸藥為丸。
［主方分析］
重用鱉甲為君，軟堅消癥。邪結氣分者，用大黃、芍藥、 蟲(土鱉蟲)、桃仁、赤硝(硝石)、牡丹、鼠婦(地虱婆)、紫葳(淩霄花)、蜂窠、蜣螂攻消血結，逐瘀化癥為臣。邪結氣分者，用厚樸、石韋、瞿麥、烏扇(射幹)等下氣利小便；葶藶、半夏滌痰消瘕，六藥為佐。調寒熱，和陰陽，有黃芩、幹薑；通營衛則用桂枝、柴胡；益氣血，又有人參、阿膠；煆灶下灰之溫，清酒之熱，亦助鱉甲消癥散結之功，諸藥為使。鱉甲煎丸藥共25味，為丸服者，取其峻藥緩攻，逐漸消磨癥瘕，使瘧邪盡去而不傷正。
［比較鑒別］
鱉甲煎丸、白虎加桂枝湯、蜀漆散、柴胡去半夏加瓜蔞根湯、柴胡桂薑湯均治瘧疾。但柴胡桂薑湯與柴胡去半夏加瓜蔞根湯雖同治邪伏少陽之證，然前方證兼有水飲內停而寒多熱少，後方證兼有津傷及勞瘧；白虎加桂枝湯主治邪熱挾有表寒，熱多寒少之溫瘧；而鱉甲煎丸則主治瘧母，即由各種瘧疾遷延日久，瘧邪深人血絡，假血依痰所致，症見脅下有塊，腹中疼痛，時有寒熱，納呆消瘦，舌暗有瘀點，脈弦小緊。
【臨床應用】
［應用要點］
(1)烏扇即射幹之別名；赤硝本指產於赤山(江蘇句容縣)的硝石，可用一般的硝石(即火硝)；蜣螂與鼠婦一般藥房不備，可用水蛭、穿山甲等代替。
(2)煆灶下灰一般方書不載，梁代陶弘景將其收入《本草經集注》“別錄”之下品，雲“此煆鐵灶中灰爾，兼得鐵力故也”。由此可知，用煆灶下灰治療瘧母，主要在於其中所含的鐵質，其與人參、阿膠共有補養氣血作用。
(3)鱉甲煎丸並非專治瘧母，凡屬正虛邪久不除的，如肝硬化，血吸蟲病引起的肝脾腫大，白血病之巨脾，卵巢腫瘤，子宮肌瘤及腹腔其他類型的腫瘤，都可用。
［醫案舉例］
郭某，女，52歲。脾腫大4～5年，五年前曾患定期發寒熱，經縣醫院診斷為瘧疾。運用各種抗瘧療法症狀緩解，而遺留經常發低熱。半年後，經醫生檢查發現脾髒腫大肋下2～3厘米，給予各種對症療法，效果不佳。脾髒繼續腫大。近一年來逐漸消瘦，貧血，不規則發熱，腹脹如釜，脹痛如綿，午後更甚。食欲不振，消化遲滯，胸滿氣促，脾大至脅下10厘米，肝未觸及，下肢浮腫，脈數而弱，舌胖有齒印。據此脈證，屬《金匱》所載之瘧母，試以鱉甲煎丸治之。鱉甲120克，黃芩30克，柴胡60克，幹薑30克，大黃30克，芍藥45克，葶藶15克，厚樸30克，牡丹皮45克，淩霄花30克，半夏15克，人參15克，阿膠30克，蜂房炙45克，芒硝90克，桃仁15克，射幹20克，桂枝30克，鼠婦(即地虱)30克，瞿麥15克， 蟲60克，蜣螂60克，以上諸藥，蜜炙為丸，每丸重10克，日服2丸。服完一劑後，各種症狀有不同程度好轉，下肢浮腫消失，此後又服一劑，諸症悉平，脾髒繼續縮小，至肋下有6厘米，各種自覺症狀均消失，故不足為患。遂停藥，自己調養。
［趙明銳．經方發揮．太原：山西人民出版社，1982．153，154］
(二)癉瘧
【原文研讀】
［代表原文］
帥曰：陰氣孤絕，陽氣獨發，則熱而少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉(dàn)瘧。若但熱不寒者，邪氣內藏於心，外舍分肉之間，令人消鑠脫肉。(3)
［白話語釋］
提要
論癉瘧的病因、病機與症狀。
語譯
老師說：素體陰虛陽盛之人，患瘧病則陰液愈虧而陽熱偏盛，故表現為高熱、短氣、煩悶不適，手足發熱時時想嘔，這稱為癉(dàn)瘧。其症高熱而惡寒不明顯，是由於邪熱內伏於心，外留於肌肉之間的緣故，日久則使人體的肌肉消損。
闡釋
本條原文源出《素問·瘧論》。“陰氣孤絕，陽氣獨發”是言癉瘧的成因與陰津虧虛，陽熱亢盛的體質有關。癉，熱也。“邪氣內藏於心，外舍分肉之間”是指其病機為邪熱充斥人體的表裏內外；故導致下列諸症。邪熱熾盛，故但熱不寒；壯火食氣，所以少氣；邪熱內擾胸中，則心中煩悶不舒；四肢為諸陽之本，陽熱亢盛，故手足發熱。邪熱擾胃，胃失和降，故時時欲嘔。由於熱盛，陰傷液耗，所以病人肌肉消損。
【臨床應用】
［應用要點］
(1)癉瘧又稱為熱瘧，多屬於西醫所述之惡性瘧，如病人出現持續性高熱、神昏等症，病勢多凶險。可用黃芩、黃連、知母等清熱解毒，柴胡、青蒿、常山等清熱解表截瘧。必要時可用安宮牛黃丸或紫雪丹以泄熱解毒，清心開竅。
(2)本條未提出治療方法，後世注家有的主張用白虎湯，有的用白虎加人參湯，有的用竹葉石膏湯，臨**當隨證變化而靈活應用。
(三)溫瘧(白虎加桂枝湯證)
【原文研讀】
［代表原文］
溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之。(4)
［白話語釋］
提要
論述溫瘧的證治。
語譯
溫瘧患者，其脈象與正常人的平脈差不多，全身發熱而惡寒較輕。關節疼痛劇烈，時時嘔吐，用白虎加桂枝湯治療。
闡釋
對溫瘧病人其脈如平，後世有幾種不同的看法：一種認為脈不弦，但亦非常人平脈，如《金匱要略指難》；一種認為如平常瘧病患者脈象，即弦脈，如《金匱要略方論本義》；一種為指脈如平常人，如《金匱要略心典》。根據臨**溫瘧發作時脈多見弦數，而未發及發病之後，脈多和緩如常人，故對“其脈如平”宜活看。原文“無寒”實指無明顯裏寒，從“骨節疼煩”一症及用本方“溫服”、“汗出愈”的方後注可以證明，本證是表證兼微寒。本證裏熱重而微惡寒。寒束肌表，故骨節疼痛劇烈；邪熱犯胃，則時時嘔吐。當用清熱解表法治療，方選白虎加桂枝湯。
【原文解析】
［主要脈症］
身無寒但熱，時有壯熱，汗出，頭痛，關節疼痛或紅腫，遇熱則甚，時嘔，心煩胸熱，口幹口渴，舌紅，苔黃，脈弦數。
［病機］
內熱熾盛，兼感表寒。
［治法］
清熱生津，解肌發表(通絡)。
［主方］
白虎加桂枝湯方
知母 六兩 甘草 二兩(炙) 石膏 一斤 粳米 二合 桂枝 (去皮)三兩
上剉，每五錢，水一盞半，煎至八分，去滓，溫服，汗出愈。
［主方分析］
方中知母清熱除煩，善治溫瘧，並滋陰潤燥而和關節。桂枝辛溫解肌和營衛，使溫瘧之邪向外透達，並通暢關節而利血脈，受知母所製，透達溫瘧而不助邪熱，通達關節而不益熱，更能引知母入於肌膚、關節而清熱。石膏辛寒，辛可透達肌膚骨節之熱外散，寒可清瀉邪熱，與知母相用，通絡使邪熱向外透達，與桂枝相用，清熱之中以調和營衛。粳米顧護正氣以驅邪，兼防寒涼太過，以免寒傷中氣。甘草益氣，與粳米相用，顧護正氣，並調和諸藥。諸藥相伍，共奏解肌調營、清熱通絡之效。
［注意事項］
本方禁用於寒瘧；風寒濕痹者亦慎用。
【臨床應用】
用本方化裁，治療急性風濕熱、風濕病合並心肌炎、活動性風濕性關節炎、痛風、中暑、風疹等疾病，有良好療效。
［醫案舉例］
友人裴某之第三女患瘧，某醫投以柴胡劑兩帖，不愈。餘診其脈洪滑，詢之月經正常，未懷孕，每日下午發作時，熱多寒少，汗大出，惡風，煩渴喜飲，思此是“溫瘧”。脈洪滑，煩渴喜飲，是白虎湯證；汗出惡風，是桂枝湯證，即書白虎加桂枝湯。生石膏48克，知母18克，炙甘草6克，粳米18克，桂枝9克，清水四盅，煮米熟，湯成，溫服。一劑病愈大半，二劑瘧不複作。
［中國中醫研究院．嶽美中醫案集．北京：人民衛生出版社，1978．130］
(四)牝瘧(蜀漆散證)
【原文研讀】
［代表原文］
瘧多寒者，名曰牝(pìn)瘥，蜀漆散主之。(5)
［白話語釋］
提要
論牝瘧的證治。
語譯
瘧病發作時，寒多熱少者，稱為牝瘧，用蜀漆散主治。
闡釋
瘧病雖然以寒熱往來為特點，但由於體質因素，故瘧病寒熱輕重可有不同。素體陰虛、熱盛之人，感邪後易從陽化熱化燥，所以其熱偏重，如溫瘧、癉瘧即屬此類；素體陽虛偏寒之人，感邪後易從陰化寒，故其寒偏重，牝瘧即為此類。本條趙本原作“牡瘧”，據《外台秘要》引《傷寒論》原文改。原文稱本證“多寒”，既包括了病機上以寒為主，亦指症狀上寒多熱少。寒屬陰，牝，本指雌性鳥獸，亦屬陰，故本證以牝瘧名之。究其所成，乃因素體陽虛，兼痰飲阻遏，致陽氣不能外達，留於陰分者多，而並於陽分者少。故以祛痰通陽截瘧為法，用蜀漆散治療。。
【原文解析】
［主要脈症］
發熱惡寒，寒多熱少，汗出則熱解，胸悶、脘痞、神疲體倦，全身酸困，口中和，苔膩或黃，脈弦遲。
［病機］
瘧邪留伏，痰涎壅盛，阻遏陽氣。
［治法］
祛痰截瘧，助陽鎮逆。
［比較鑒別］
溫瘧、癉瘧、牝瘧、瘧母諸證之比較見表8-1。
表8-1 本篇瘧病諸證比較
【臨床應用】
［應用要點］
(1)單用蜀漆或常山治瘧，雖療效肯定，但致吐副作用大，且停藥後易複發。下述方法有助於減輕或避免嘔吐之副作用：①酒煎或用薑汁炒熟後使用；②適當配伍半夏、陳皮等和胃止嘔藥。中醫治瘧關鍵在於從整體出發，並非單恃一味藥治療。
(2)本方可以治療瘧疾、精神抑鬱症、神經衰弱、神經症等而見上述證機者。
［醫案舉例］
黃某，男，53歲。寒戰壯熱，以惡寒為甚，每次發作時覆蓋棉被兩床仍有寒戰，口渴不欲飲，微嘔惡，神疲肢倦，胸脅痞悶，苔薄白，脈弦遲。此乃太陰陽氣衰微，痰濕留戀。治宜和解溫化，擬附子理中湯合蜀漆散加減：製附片12克，黨參12克，炒白術10克，桂枝12克，半夏10克，柴胡10克，黃芩10克，常山15克，煆雲母15克，生薑12克，水煎，於發作前2小時服，3劑後，諸症均有好轉，唯飲食仍不欲進，神疲氣怯。守前方加大棗10克，甘草5克，以和胃進食。服藥5劑而諸症全消。
［張恩勤．經方研究．濟南：黃河出版社，1989．802］