一、脈證與病機

【原文研讀】

［代表原文］

夫風之爲病，當半身不遂，或但臂不遂者，此爲痹。脈微而數，中風使然。(1)

［白話語釋］

提要

本條論述中風病的脈證。

語譯

凡中風病，當具有半身不遂的特征；若隻表現為手臂不遂，為經脈痹阻，筋脈失養。由於中風屬正虛邪實之病，所以可見脈微而數，脈微主正虛，脈數主邪盛。

闡釋

中風病是以病人半身肢體不能隨意運動者較為常見，或隻有某一臂(肢)不遂者，此為中風病的輕證。“此為痹”指出本病主要病機為經脈痹阻，筋脈失養。其脈微為氣血不足，數為病邪有餘。說明中風病雖然有半身不遂與但臂不遂的不同，但二者皆因氣血不足，外邪誘發而為病。

【臨床應用】

［應用要點］

(1)“但臂不遂”屬中風病在經在絡的輕淺症狀，具有如下特點：①發病之前或病情較輕者，患肢多表現為麻木不仁，沉重難舉，屈伸不利等；②多伴隨眩暈、舌強、語謇、口喁、麵癱等中風常見症狀；③多恢複較快，有的幾天或十幾天便恢複如初；④CT檢查，其定位病變多範圍小而輕淺；⑤不少患者在數日、十幾日，或數月以至數年以來，有過一次數次更輕型的類似短暫發作。

(2)中風病與痹證的比較見．表9-1。

表9-1 中風病與痹證的比較證名比較

二、成因與辨證

【原文研讀】

［代表原文］

寸口脈浮而緊，緊則爲寒，浮則爲虛；寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛，脈脈空虛；賊邪不瀉，或左或右；邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂。

邪在於絡，肌膚不仁；邪在於經，即重不勝；邪入於腑，即不識人；邪入於臓，舌即難言，口吐涎。(2)

［白話語釋］

提要

論述中風的病因病機以及中風病位深淺的辨證。

語譯

寸口脈浮而緊，其緊表示有寒邪，其浮提示正氣虛。正氣虧虛之人兼感外邪，其外邪首先滯於肌膚。由於絡脈氣血虧虛，正氣無力祛邪，以致外邪深入經絡脈而不能外達，邪氣或者滯留於人體的左側，或者滯留於人體的右側。總之，病邪侵犯的一側，由於邪氣損傷經脈，所以表現為弛緩狀態，未受病邪侵犯的一側，就相對顯得要拘急一些，由於健側牽引患側，所以表現為口眼歪向健側，而不能隨意運動。

病邪侵犯絡脈，則表現為肌膚麻木不仁；病邪侵入經脈，可見肢體沉重無力；病邪若深入到髒腑，則可出現神昏、語謇難言、口吐涎等危候。

闡釋

原文第一自然段主要闡述中風的病因、病機及口眼斜的機製。寸口脈浮而緊的脈象，揭示了中風病的形成是以血氣虛少為內因，風寒外中為外因。由於營衛氣血虛，脈絡不充，所以脈浮而無力；寒邪外束肌表，故脈緊。正氣虧虛，無力禦邪，以致外邪乘虛侵犯人體的肌表。絡脈營血虧少，空虛不充，邪隨虛處而留著，所以外邪滯留其中而不得外出。無論病邪侵犯人體的左側還是右側，都會引起絡脈的氣血瘀滯，以致其筋脈肌肉失去正常的功能緩而不用，呈現弛緩狀態；無病的那一側絡脈氣血運行正常，筋脈肌肉能發揮正常的功用，所以相對表現為緊張狀態，緊張的一側牽引弛緩的一側，故口眼喁斜，傾向於未病的一側，這就是口眼斜(即俗稱“麵癱”，西醫之“麵神經炎”)形成的機理。本段對邪人於髒腑，神昏不識人，舌強，言語不清的病機，未作闡釋。

第二自然段是論中風病位深淺的辨證。根據經脈瘀阻的輕重程度以及病位的深淺不同，張仲景將中風分為中經絡、入髒腑。絡脈細小而表淺，布於肌膚，邪中於絡，絡脈瘀滯，則肌膚失去營衛氣血的濡養而麻木不仁，其病情輕淺，稱為“在絡”(相當於中風先兆症狀)。經脈較粗大而在裏連於筋骨，邪中於經，氣血循行受阻，筋骨肌肉皆失所養，故肢體沉重不能自如地活動，其病情較深重，稱為“在經”(相當於中風先兆，或腦梗死之輕症)。對“邪入於腑”中“腑”的確切部位，後世注家有不同的看法，有認為指胃者，如趙以德、喻嘉言等；有認為指腦者，如沈明宗。根據《傷寒論·陽明病篇》212條陽明腑實重證可出現“不識人”的現象，以及《內經》中對腦的病狀描述主要體現為“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見”，故以前說更為符合仲景原意。由於胃絡通於心，邪實阻滯胃腑，通降失司，濁氣上幹，蒙閉心神，所以出現神誌昏迷，不認識人的證候。其證情較在經絡深重，稱為中腑。“邪人於髒”者，其病深痼而累及五髒，肺不主聲，心不主舌，則舌即難言；脾不能攝津液而廉泉開，則口流涎唾；腎不藏精主骨，則骨弱肌痿不能舉；肝失疏泄，則氣血逆亂而瘀阻。風痰內壅，髒腑失於清靈，腦神無主，則舌強舌歪，難於言語，口眼斜，半身不遂等中風的嚴重症狀相應而生。

關於中風的證型分類見表9-2。

表9-2 中風的證型分類

三、證治

(一)風人心脾(侯氏黑散證)

【原文研讀】

［代表原文］

侯氏黑散：治大風四肢煩重，心中惡寒不足者《外臺》治風癲。

［白話語釋］

提要

論述風邪乘虛入中經絡的證治。

語譯

侯氏黑散主治四肢極其沉重，中陽不足，胸脘感覺怕冷的大風病證。

闡釋

風邪乘虛人中經絡，其病重傳變快，故稱大風。風邪人中，與內濕相合，濕困於脾，經脈痹阻不通，微有化熱之勢，故四肢苦煩而重滯。裏陽虛，氣血不足，風邪內人，陽氣不運，衛外不固，故心中惡寒不足。治宜扶正(健脾補氣養血)祛邪(祛風除痰清熱)，用侯氏黑散主之。

【原文解析】

［主要脈症］

魂夢顛倒，精神恍惚，惡寒發熱，心煩，身躁，四肢困重，手足不遂，乏力，倦怠，食欲不振，或嘔吐痰涎，膠結黏膩，或大便失調，麵色萎黃，舌淡，脈細無力或弦滑。

［病機］

心脾不足，兼有風痰鬱熱。

［治法］

健脾補氣養血，祛風除痰清熱。

［主方］

侯氏黑散方

** 四十分 白術 十分 細辛 三分 茯苓 三分 牡蠣 三分 桔梗 八分 防風 十分 人參 三分 礬石 三分 黃芩 五分 肯歸 三分 乾薑 三分 芎藭 三分 桂枝 三分

上十四味，杵爲散，酒服方寸匕，日一服，初服二十日，溫酒調服，禁一切魚肉大蒜，常宜冷食，六十日止，即藥積在腹中不下也。熱食即下矣，冷食自能助藥力。

［主方分析］

方中大量用**祛風清熱，為君藥；防風為臣，《神農本草經》謂“主大風，頭眩痛，惡風，風邪，目盲無所見”，**配防風，善驅表裏之風；百病以胃氣為本，邪氣所湊，其氣必虛，故佐以人參、茯苓益氣健脾，培土寧風；風氣通於肝，用當歸、川芎益肝血且搜肝氣；氣虛濕勝必生痰，又有白術益氣祛濕，桔梗開肺祛痰，礬石善化風痰；風者，善行而數變，夾寒亦能夾熱，故用桂枝、幹薑、細辛以祛寒，黃芩以清熱，牡蠣潛陽，寓降於升。使以溫酒，引諸藥達於周身經絡。禁一切魚肉大蒜者，恐其動風助熱也。

［注意事項］

本證病程較長難於速愈，為有利於長期治療，用藥方便，故用散劑，每次用酒送服方寸匕，每日一次。以六十日為期。前二十日用溫酒調服，以助扶正祛邪，通絡開痹之功，並注意忌各種魚肉大蒜等腥膻油膩之品，以免滋膩礙邪。二十日之後，藥已中病，病已衰其大半，宜圖緩治，服藥時宜冷食禁熱食，酒亦不宜加熱，直至六十日為止。因熱食易使藥力耗散而下走，而冷服能使藥積於腹中緩緩發揮作用。

［比較鑒別］

侯氏黑散證與風引湯證、防己地黃湯證均屬正虛感邪而誘發的風證。但風引湯證屬肝陽亢盛、風邪內動，症見熱性癱瘓或癲癇抽搐。防己地黃湯證屬外邪侵襲，血熱擾心，症見病者如狂，妄行，獨語。侯氏黑散證屬風寒侵襲，脾虛肝旺，風痰為患，症見中風猝倒，四肢沉重，心中惡寒不足。同屬中風而病機病證不同。

【臨床應用】

［應用要點］

(1)治療腦卒中(俗稱中風，包括腦出血、腦栓塞、中風後遺症)：證屬氣血內虛，風痰人中經絡。痰多濕重加法半夏、陳皮；有瘀血者加三七、紅花；神不清，語言不利，加遠誌、石菖蒲；大便不通有熱者，加生大黃。

(2)治療高血壓，症見頭痛頭昏，手足麻木，四肢重滯，辨證為肝鬱脾濕，風痰內壅者，將原方散劑改為湯劑，血壓下降後，改為散劑，每次服5～10克，每日1～3次。肝陽上亢者，加夏枯草、草決明、懷牛膝；腎陰不足者加生地、天冬、棗皮；脾腎陽虛，水濕內盛者加麻黃、細辛、熟附片。

［醫案舉例］

孫某，男，70歲。患者於晨起時發現左半身癱瘓，但語言仍清晰，神誌清楚，伴有發熱，惡寒。舌紅苔薄白，脈浮。辨證為半身不遂的中風證。先以小續命湯解其外候，而後用侯氏黑散治療。處方：**120克，白術30克，防風30克，桔梗24克，黃芩15克，細辛9克，幹薑9g，黨參9克，茯苓9克，當歸9克，川芎9克，生牡蠣9克，礬石9克，桂枝9克。共為細末，每服3克，開水衝服，1日2次。開始服20天，吃熱食；中間20天，吃溫食；後20天，吃冷食，共60天為1個療程，禁食魚肉、大蒜。服藥期間，經常觀察，自感上下肢漸有力；但服至50天後，腹滿納減；服至60天，停藥後，腹滿又消失，食欲好轉，上下肢能自動活動，不需人攙扶而能步行。

［權依經．古方新用．蘭州：甘肅人民出版社，1981］

(二)熱盛風動(風引湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

風引湯：除熱癱癇。

［白話語釋］

提要

論述熱盛裏實、肝風內動的證治。

語譯

風引湯主治風癱及癲癇出現抽搐者。

闡釋

所謂風引者，即風癇掣引之候，是因風動而產生的抽搐；熱癱癇者，癱，即風癱，指半身不遂；癇，指癲癇。因熱盛風動，風邪人中經絡所致的癱瘓，半身不遂或癲癇抽搐。除熱者，治當清熱瀉火，平肝息風，方用風引湯。小注亦治“少小驚癇瘛疭”(chìzòng)者，驚癇是因驚致癇，瘛為筋脈拘急，瘲為筋脈弛緩，瘛疭亦類抽搐。其因熱盛風動者，皆有效。

【原文解析】

［主要脈症］

癲癇發作，昏仆，兩目上視，四肢抽搐或半身不遂，口吐涎沫，頭暈頭痛，狂躁不安者。麵赤氣粗，便秘尿赤，口幹口苦，舌苔黃膩，舌質紅，脈弦數有力。

［病機］

肝陽亢盛，風邪內動。

［治法］

清熱瀉火，平肝息風，重鎮潛陽。

［主方］

風引湯方

大黃 乾薑 龍骨 各四兩 桂枝 三兩 甘草 牡蠣 各二兩 寒水石 滑石 赤石脂 白石脂 紫石英 石膏 各六兩

上十二味，杵，粗篩，以韋囊盛之，取三指撮，井花水三升，煮三沸，溫服一升。治大人風引，少小驚癇瘛瘲，日數十發，醫所不瘵，除熱方。巢氏雲：腳氣宜風引湯。

［主方分析］

方中用牡蠣、龍骨、赤石脂、紫石英以平肝熄風，重鎮潛陽；石膏、寒水石、滑石辛寒以清風化之火；大黃苦寒瀉內實之熱，使熱或風動得以平息；反佐以幹薑、桂枝之溫，既能通血脈，又能製諸石之鹹寒而顧護脾胃之氣；甘草調和諸藥。

［注意事項］

(1)本方目前用法常用散劑與湯劑兩種。用散劑時，可依照原方劑量按比例製成散劑，成人每次衝服5～10克，每日2～3次。用湯劑時，方中大黃、幹薑、桂枝、甘草的常用量以10～15克為宜；龍骨、牡蠣、寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏的常用量以20～30克為宜，兒童常用量以成人的1／4或1／3為宜。

(2)井花水，即井華水，為清晨最先汲取的井泉水，其質潔淨，甘平無毒，且有鎮心安神清熱之效，故用之相宜。

【臨床應用】

［應用要點］

(1)本方常用於治療神經係統疾病，辨屬熱盛裏實，肝風內動，風火痰瘀內窒者。濕痰重，加二陳湯、膽南星、僵蠶、全蠍；痰熱重，加礞石、海浮石、天竺黃、鮮竹瀝；瘀血突出，加三七粉、牡丹皮、紅花、川芎。

(2)治療循環係統疾病，辨證為肝陽亢盛，風火痰瘀內閉清竅者。肝熱重加石決明、龍膽草、懷牛膝；痰熱瘀合邪為患者，加膽南星、紅花、牡丹皮、水牛角粉；神誌不清者，加石菖蒲、遠誌。

［醫案舉例］

鄭某，女，49歲。1980年11月17日診。患者有高血壓5年。血壓波動在(160～230)／(95～130)毫米汞柱之間。經常頭痛頭暈，服過多種降壓西藥，但效果不顯。1980年11月6日心電圖檢查：竇性心律，Q-T間期延長0．44，眼底檢查：視網膜血管**。

近一周來，頭痛，眩暈加劇，手足麻木，麵紅，口苦，耳鳴，便秘，溲赤，舌質紅，舌苔薄黃，脈弦硬數。血壓180／110毫米汞柱，診為肝火上炎，肝陽上亢；肝風有欲動之勢。用風引湯加減，處方：寒水石24克，紫石英30克，石膏18克，生龍骨、生牡蠣各30克，生石決明20克(均先煮半小時)；滑石14克(包煎)，赤芍15克，幹薑3克，大黃9克，川芎10克，地龍10克，鉤藤12克(後下)；**10克，黃芩10克。水煎服。一日一劑，分2次服。

三劑後頭痛眩暈大減，便通溲清，黃苔消退，脈緩，血壓170／100毫米汞柱，餘症同前。原方加靈磁石30克，幹薑增至6克再進。12月4日血壓正常，頭痛，眩暈消失，已可自由行走，唯舌頭感不太靈活。原方去寒水石、磁石、大黃，加石菖蒲10克。至12月30日諸症皆失……追訪一年，血壓一直正常。

［程廣裏．風引湯的臨床運用．中醫雜誌，1982，12：25］

(三)血虛受風(防己地黃湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

防己地黃湯：治病如狂狀，妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮。

［白話語釋］

提要

論述陰虛血熱，感受風邪所致癲狂的治療。

語譯

防己地黃湯用於治療狂躁不寧，行為反常，自言自語不休，脈浮，但不惡寒發熱的病證。

闡釋

素有陰虛血熱之體，感受風邪，風為陽邪，易人裏化熱，風之邪熱與裏之陰虛血熱相搏，則化火生風，熱擾心神，故病者狂躁，妄行，獨語不休；其脈浮而無寒熱者，言無惡寒發熱的表證，脈浮為陰虛血熱，風火內熾所致。治當用防己地黃湯滋陰涼血，清熱息風。

【原文解析】

［主要脈症］

喜妄如狂，而精神萎靡，獨語不休，視物模糊而似鬼狀，時欲漱口不欲咽，無寒熱，舌質紅，少苔，脈浮或數或虛。

［病機］

陰虛血熱，感受風邪。

［治法］

滋陰涼血，清熱息風。

［主方］

防己地黃湯方

防己 一錢 桂枝 三錢 防風 三錢 甘草 二錢

上四味，以酒一杯，浸之一宿，絞取汁，生地黃二斤， 咀，蒸之如鬥米飯久，以銅器盛其汁，更絞地黃汁，和，分再服。

［主方分析］

方中重用生地黃滋陰涼血，以清其內熾之熱；甘草助地黃清熱而兼調諸藥，防己苦寒，能泄血中濕熱而通竅；輕用防風、桂枝疏風祛邪，以驅血中之風外出。

［比較鑒別］

防己地黃湯證與桃核承氣湯證、抵當湯證、大承氣湯證均屬熱擾心神引起如狂或獨語證。桃核承氣湯與抵當湯屬太陽**蓄血證，熱與瘀結於下，血熱上擾心神，以如狂，少腹急結，甚至硬痛，發熱，小便自利，脈沉為主症。大承氣湯證屬陽明腑實，胃熱擾心，以日晡所發熱，獨語，煩躁，大便難，脈沉為主症。防己地黃湯證屬血虛生熱，熱擾心神，以如狂妄行，獨語，無寒熱，脈浮為主症。傷寒蓄血與陽明腑實用攻法以下之破之，中風之血虛瘀熱內結則用疏補以清之消之。

【臨床應用】

［應用要點］

(1)癲證、狂證、精神病，屬本方證機者，均可用本方加減治療。陰虛血熱加天冬、知母、丹參；躁狂不安加龍骨、牡蠣、代赭石；肝氣鬱結加佛手、鬱金、柴胡；兼有痰熱加鮮竹瀝、膽南星、桔梗；不識親疏、妄言亂語、躁動不安加遠誌、石菖蒲、合歡花。

(2)心悸，證屬風邪稽留，營血鬱熱者，加麥冬、黃連、木通、赤芍、茯苓。

(3)剝脫性皮炎，加荊芥、澤瀉、土茯苓、黃連、前胡、野**。

(4)急性風濕性關節炎、風濕性心肌炎、風心病、類風濕性關節炎、急性腎炎，如關節紅腫、皮膚有環形紅斑、舌質紅者，去桂枝加忍冬藤、牡丹皮、赤芍、水牛角；心律不齊者加苦參；尿血者加白茅根。

［醫案舉例］

劉某，20歲。其父叔皆大賈(gǔ)，雄於貲(īi)，不幸於1943年次第殂(cú)謝，喪停未葬。君因自省休學歸，店務猥集，不諳經營，業大敗，折閱不知凡幾，以致債台高築，索債者絡繹於門，乃隻身走湘潭收舊欠，又興訟，不得直，憤而歸。遂神誌失常，時而撫掌大笑，時而歌哭無端，偶爾正性複萌，深為赧(nǎn)然，醫以為癲也。進加味溫膽湯並吞白金丸，曾吐涎少許，症狀未減輕。診脈細數，舌絳無苔，胸中痞悶，夜不安臥，小便黃短，是為誌拂鬱而不伸，氣橫逆而不降，心神耗損，腎水虧乏，火氣妄淩，痰涎泛溢，有癲之意不若癲之甚，所謂“心風”證也。治以益血滋陰，安神調氣為主。擬《金匱》防己地黃湯加味。處方：生地60克(搗汁兌)，甘草6克，防己9克，桂枝3克，香附9克，首烏、竹瀝各15克，兼吞安神丸12克。日服2劑。三日複診，神誌漸清，潮發減少，隨進滋陰安神湯，又調理半月；改用梔麥歸脾湯，仍吞安神丸，善後補養，再1個月而身健複元。

［趙守真．治驗回憶錄．北京：人民衛生出版社，1962．60］