一、成因
(一)肝腎不足，水濕浸漬
【原文研讀】
［代表原文］
寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即爲腎，弱即爲肝。汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節。(4)
［白話語釋］
提要
論述肝腎不足，寒濕內浸的曆節病機。
語譯
寸口脈沉而弱，沉脈主骨病，腎主骨，故沉脈實揭示腎虧；弱脈主筋病，肝主筋，因此弱脈實反映肝虛。本肝腎虧虛，又於汗出之時用冷水沐浴，致水濕由汗孔而人，流注筋骨、肌肉，傷及血脈，遂出現全身諸多關節疼痛，而且關節腫脹局部溢出黃水，此稱為曆節病。
闡釋
腎藏精主骨，又主人身元氣，腎氣不足，陽氣虛衰，故日“沉即主骨”，“沉即為腎”；肝主筋而藏血，肝血不足，脈氣不能充盈，筋脈失養，所以脈弱，故日“弱即主筋”，“弱即為肝”；肝腎氣血不足，筋骨失養，是為曆節病的內因。肝腎氣血不足，營衛空疏，汗出腠理開泄，更因汗出入於水中，或冒雨涉水，寒濕乘虛內浸，鬱為濕熱，傷及血脈，浸**筋骨，留滯關節，氣血運行不暢，關節漸致腫大疼痛，甚或溢出黃汗，則形成曆節病。此與黃汗病的汗出色黃，遍及全身者不同。
【臨床應用】
(1)風寒濕痹久治不愈，有骨變筋縮之變化者，常用熟地、牛膝、杜仲、川斷、桑寄生等藥補益肝腎，強壯筋骨，如獨活寄生湯(獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風、川芎、人參、甘草、當歸、芍藥、幹地黃)、三痹湯(續斷、杜仲、防風、桂心、細辛、人參、白茯苓、當歸、白芍、黃芪、牛膝、甘草、秦艽、生地黃、川芎、獨活、生薑)等方，既益肝腎，補氣血，又能祛風濕，止痹痛，實為本條精神的具體應用。
(2)風濕曆節與黃汗的鑒別見表9-3。
表9-3風濕曆節與黃汗的鑒別
(二)氣虛飲酒，汗出當風
【原文研讀】
［代表原文］
盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致。(7)
［白話語釋］
提要
論述氣虛風濕曆節的病機證候。
語譯
外形肥胖之人出現澀小的脈象，同時伴短氣、自汗、關節疼痛，不可屈伸，這都是由於嗜酒過度，複加汗出，感受風邪所致。
闡釋
身體虛弱而肥胖的人，由於本虛標實，形盛氣虛，濕盛陽微，氣血運行不暢，故其脈象多滯澀不利，澀小無力；陽氣不振，中氣不足，故動則氣短；中虛而衛陽不固，故時有自汗出；汗出則腠理空虛，風濕之邪乘虛侵入，況且肥胖之人素多濕盛，加之反複飲酒過度，傷脾礙胃，濕從內生，或汗出當風，風與濕內外相搏，痹阻經絡關節，陽氣不通，血行不暢，因此形成曆節疼痛，不可屈伸之病。
【臨床應用】
(1)凡氣虛挾濕挾瘀，見氣短自汗，舌質淡，苔薄白津潤，可用黃芪桂枝五物湯加海桐皮、薏苡仁、獨活、桃仁、紅花，補氣溫陽、活血勝濕。
(2)如曆節病小便清長，舌質淡、苔細白而滑，關節冷痛，確屬陽虛濕盛者，可在桂枝附子湯或甘草附子湯溫經複陽、祛風除濕的基礎之上，再加活血化瘀之品。
(三)胃有蘊熱，外感風濕
【原文研讀】
［代表原文］
趺陽脈浮而滑，滑則穀氣實，浮則汗自出。(5)
［白話語釋］
提要
論述胃有蘊熱，外感風濕的曆節病病機。
語譯
足背趺陽脈浮而滑，滑揭示胃中穀氣實而有熱，浮表示裏熱外越，蒸發津液外泄，故汗出。
闡釋
趺陽脈是主候胃氣之脈，在足背上五寸骨間動脈處，即足陽明經的衝陽穴。趺陽脈往來流利，輕取即得，故雲趺陽脈“浮而滑”。因素積酒穀濕熱而與外感風濕相搏，即謂穀氣實，故曰“滑則穀氣實”。趺陽脈浮，為裏熱外越而腠理開，津液外泄而為汗，故曰“浮則汗自出”。假如值此汗出腠理空疏之時，感受風邪或冒雨涉水，則內熱與外邪相搏，亦能成為曆節病。
【臨床應用】
濕熱痹，關節紅腫熱痛者，常用宣痹湯以清利濕熱，宣通經絡(木防己、薏苡仁、滑石、杏仁、蠶砂、半夏、赤小豆、連翹、山梔)，痛甚加海桐皮、薑黃、地龍之類宣絡、祛風、利濕，並可配用三妙散以增強清熱燥濕之力。
(四)過食酸成，內傷肝腎
【原文研讀】
［代表原文］
味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄。鹹則傷骨，骨傷則痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰斷泄。營氣不通， 不獨行，營 俱微，三焦無所禦，四屬斷絕，身體羸瘦，獨足腫大，黃汗出，脛冷。假令發熱，便爲歷節也。(9)
［白話語釋］
提要
論述偏嗜酸鹹致曆節的病機及其與黃汗病的鑒別。
語譯
偏嗜酸味則傷筋，筋傷則弛緩不用，稱之為“泄”；偏嗜鹹味則傷骨，骨傷則痿軟無力，稱之為“枯”。肝腎俱虛，筋骨痿軟，則稱為“斷泄”。營虛不濡，衛虛不煦，營衛俱衰，則三焦功能失職，而肢體的皮、肉、脂、髓失去充養，所以全身消瘦，唯獨兩足腫大。如果兩脛發冷，身出黃汗的，屬於黃汗病；兩脛發熱，關節局部出黃汗的，則屬曆節病。
闡釋
酸味適宜本能益肝，過食酸則反傷肝，肝藏血而主筋，肝傷則筋傷血泄，筋脈失養，弛緩不用；鹹味適度本能益腎，過食鹹則反傷腎，腎藏精而主骨生髓，腎傷則精髓不生，化育無源，骨失充養，則痿軟不立。若恣食酸鹹過度，致肝腎皆虛，兩虛相搏，精竭血虛，則四肢及筋骨失養而痿軟不用。肝為藏血之髒，腎為元氣之根，肝腎俱虛，精血衰少，久則累及營衛氣血不足，營氣虛則氣血不能暢通司濡養之職，衛氣虛則不能暢行溫煦衛外而為固，營衛俱衰，則三焦功能失職(“禦”者，統馭，統治也)，“四屬斷絕”者，四肢皮肉脂髓得不到精氣血營養，肢體失去營養，身體日漸消瘦，氣血循行障礙，濕濁下注，所以兩腳獨腫大。假如脛冷，不發熱，全身出黃汗，而無其他病處，是為黃汗病；若脛不冷，發熱，關節痛，即使有黃汗，而局限於關節痛處，此為曆節病。
【臨床應用】
醫學研究證明，吃酸性食物過量是百病之源，酸或酸性鹽堆積在關節，可引起關節炎、痛風，提倡堿性食品(如水果、蔬菜、茶葉、葡萄、馬鈴薯、乳製品、海帶、堿性飲料等)，限製酸性食品(如麵粉、肉類、穀物、油脂、酒類、白糖等高脂肪、高蛋白、高熱量食物)，為預防曆節病措施之一。
二、證治
(一)風濕曆節(桂枝芍藥知母湯證)
【原文研讀】
［代表原文］
諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。(8)
［白話語釋］
提要
論述風濕曆節的證治。
語譯
四肢多處關節疼痛，關節腫大，身體瘦弱，兩腳腫脹麻木，似乎和身體要脫離一樣，心中鬱鬱不舒且想嘔吐，用桂枝芍藥知母湯主治。
闡釋
曆節之病，由於風濕外侵，痹阻筋脈關節，氣血運行不暢，風濕相搏，故諸肢節疼痛而腫大；病久不解，正虛邪盛，營衛氣血耗損，消灼肌肉，故身體逐漸消瘦。濕無出路，痹阻下焦，氣血不通，兩腳腫脹，麻木不仁，有如與身體相脫離的感覺；風濕上犯，幹及陽位，則頭昏目眩。濕阻中焦，脾失健運，清氣不升，故中氣虛而短氣；濁邪幹胃，胃失和降，故溫溫欲吐。病由風寒濕邪外侵，痹阻筋脈關節，日久不解，逐漸化熱傷陰，筋脈骨節失養，濁邪幹及脾胃所致。治當祛風除濕，溫經散寒，佐以滋陰清熱，桂枝芍藥知母湯主之。
【原文解析】
［主要脈症］
周身關節多偏冷痛，微惡風寒，身體瘦弱，心中鬱悶不舒，心煩急躁，低熱(38℃以下)，或頭暈目眩，短氣，溫溫欲吐。腳腫如脫，遊走性多發性關節腫大變梭形，腫處灼熱，舌淡苔白潤，脈沉細，或浮緊或數。
［病機］
(1)風寒濕痹阻營衛三焦。
(2)虛(陽虛)實夾雜，化熱傷陰。
(3)賊風、寒濕、痰濁、瘀血相互影響(從臨床角度言)。
［治法］
調和營衛、溫經散寒，祛風除濕、宣痹止痛，佐以養陰清熱。
［主方］
桂枝芍藥知母澇方
桂枝 四兩 芍藥 三兩 甘草 二兩 麻黃 二兩 生薑 五兩 白術 五兩 知母 四兩 防風 四兩 附子 二枚(炮)
上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。
［主方分析］
用桂枝湯去大棗調和營衛；其中生薑、甘草和胃調中；重用生薑並通脈絡。防風祛風；白術健脾除濕；麻黃宣陽通痹而散寒濕；附子溫經助陽，祛寒濕痹以止痛。佐以知母，引諸藥而不達病所，合芍藥清熱養陰，利溺散腫；芍藥甘草舒筋止痛。
［注意事項］
本方以溫經散寒，宣痹通陽為主，唯以知母一味屬養陰清熱藥，但宜佐治之意。全方藥性偏於溫通，重在溫散風濕，若病屬肝腎陰虛，氣血不足，或濕熱兩盛者，非本方所宜。
【臨床應用】
［應用要點
(1)類風濕性關節炎，證屬風寒濕邪痹阻筋脈，陽氣不振，氣血不暢，鬱久化熱，均可用本方加減。寒重，加北細辛、羌活、當歸、川芎；濕重加法半夏、蒼術、白芥子；濕鬱化熱加苡仁、黃柏、青蒿；化熱傷陰，加生地、丹參、粉葛根。
(2)治療坐骨神經痛，證屬風寒濕流注關節，痹阻經絡。寒濕重，加北細辛、幹薑、獨活；風重加烏梢蛇、地龍、威靈仙；有瘀血，加當歸、川芎、乳香、沒藥。
(3)治療頸椎骨質增生術後頸椎疼痛，證屬陽虛熱鬱，用本方加威靈仙舒筋和絡止痛，透骨草通達骨節、活絡止痛，白花蛇解痙舒筋、通絡止痛。
［醫案舉例］
楊某，女，40歲。3年前患兩手足麻木，喜熱怕冷，每著風寒後兩手足關節即疼痛，同時局部皮膚呈現青紫色，經數日後漸消失，疼痛也隨之緩解。2年來，雖經治療，但未見顯效。於1962年秋季發展為上下肢關節連續性劇痛。初診(12月9日)：四肢大小關節劇烈疼痛，日輕夜重，陰雨天尤甚，局部腫脹灼熱，汗出，兩手足皮膚呈現青紫色，行步艱難，手指不能彎曲。經常頭眩，惡心欲嘔，胃納不佳，二便正常。有時耳鳴心悸，日晡潮熱，脈短細而數。處方：桂枝、芍藥各15克，甘草、麻黃、淡附子各9克，白術、知母各24克，防風9克。上藥為細末，分10日服完。二診(12月21日)：服藥後疼痛腫脹減輕十之五六，手指伸屈較前靈活，灼熱、汗出皆止，頭眩、惡心未發作，耳鳴、心悸、潮熱皆減輕，手足部皮色仍呈青紫，胃納仍不佳，原方再進(日服量稍增加)。三診(1963年1月17日)：關節疼痛已減十之八九，其他症狀完全消失，胃納佳，手足部皮色好轉，但和其他部分比較仍然有別，行走以及縫衣做飯靈活自如。
［趙明鏡．桂枝芍藥知母湯的臨床應用．上海中醫藥雜誌，1965，1：30］
(二)寒濕曆節(烏頭湯證)
【原文研讀】
［代表原文］
病歷節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。(10)
［白話語釋］
提要
論述寒濕曆節的證治。
語譯
曆節病，關節疼痛劇烈，屈伸不便的，用烏頭湯主治。
闡釋
以方測證，應有關節冷，劇烈疼痛，不可屈伸，舌質淡，苔白膩，脈弦遲等症。此屬寒濕內盛，風邪外侵，痹阻筋脈關節，陽氣不通。寒性收引凝滯，主痛，濕性重濁，寒濕俱盛，痹阻經脈，留滯關節，故劇烈疼痛而不能屈伸，或有腳氣，兩腳不腫不熱而疼痛，少腹不仁者，治法當溫經散寒，除濕止痛，方用烏頭湯。
【原文解析】
［主要脈症］
關節劇痛，不可屈伸，畏寒喜熱，少氣乏力，身倦嗜臥，腳氣疼痛，舌質淡或胖嫩、嫩紅，苔白滑或白膩或苔少津潤，脈象沉弦或沉緊或弦遲。或可兼高熱。
［病機］
寒濕痹阻筋脈骨節，經脈陽氣不得溫通。
［治法］
溫經散寒，除濕定痛。
［主方］
烏頭湯方：治腳氟疼痛，不可屈伸。
麻黃 芍藥 黃耆 各三兩 甘草 二兩(炙) 川烏五枚 ( 咀，以蜜二升，煎取一升，即出烏頭)
上五味， 咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，內蜜煎中，更煎之，服七合，不知，盍服之。
［主方分析］
川烏辛溫大熱，祛寒濕，溫裏陽，解疼痛；並以白蜜先煎烏頭以緩解其毒性。麻黃辛溫，發散寒濕，通陽開痹；同時用黃芪益氣固表，一製麻黃之峻汗，二則助烏頭、麻黃以溫經止痛，達扶正祛邪之效。用芍藥、甘草酸甘柔筋，緩急止痛，且製約方中溫燥化熱之弊。
［注意事項］
(1)烏頭湯中烏頭有毒，以使用製烏頭較為安全。
(2)烏頭毒副作用：其中毒症狀可表現為流涎、惡心、嘔吐、腹瀉，頭昏、眼花，口舌四肢及全身發麻，脈搏減少，呼吸困難，手足搐搦，神誌不清，大小便失禁，血壓及體溫下降，心律紊亂，室性期前收縮，呈二聯律，或出現多源頻繁的室性期前收縮和竇房停搏等。(中藥大辭典．上海：上海人民出版社，1977．480)
(3)孕婦慎用；陰虛陽盛者禁用。
(4)解除烏頭堿中毒的方法：①高溫久煎。②與含有機酸藥物(蜂蜜、烏梅)配伍，使結合成鹽，溶於水而提高療效。③生薑、甘草各15克，金銀花18克，煎服，搶救生川烏、生草烏、一枝蒿中毒，12小時完全恢複。④心律不齊者，苦參30克，水煎服。⑤有用生川烏30克煎一小時中毒，以生白蜜120克加涼開水徐徐溫服之，至500克為止。
［比較鑒別］
烏頭湯證與桂枝芍藥知母湯證的比較見表9-4。
［JZ〗表9-4 烏頭湯證與桂枝芍藥知母湯證的比較
【臨床應用】
［應用要點］
(1)治療慢性關節炎(含風濕性關節炎、類風濕性關節炎)，辨證為寒濕內盛，痹阻經脈關節，陽氣不通。痛劇寒甚，加北細辛、幹薑、威靈仙；濕甚，加蒼術、茯苓；關節腫痛灼熱，加薏苡仁、黃柏、桑枝；氣血瘀滯加當歸、川芎。
(2)治療腰椎間盤突出症，辨證為寒濕內盛，痹阻經脈關節，氣血瘀滯，陽氣不通者。寒重痛劇者，加製草烏、細辛；畏寒重，患處冷涼甚者，加幹薑、熟附片；苔膩濕盛，肢體重著者，加蒼術、羌活、茯苓；患處麻木刺痛者，加當歸、紅花、地龍；鬱久化熱，苔黃膩者，加地骨皮、黃柏、薏苡仁。
［醫案舉例］
陳壽永醫案：李某，男，32歲。1984年11月7日初診。主訴半月前曾露宿野外。三天前突然畏寒高燒，周身關節疼痛，遇寒則劇，覆被則減，兩膝關節脹腫，屈伸不便。舌淡，苔白厚而膩，脈象浮緊。體溫40．5℃。化驗：白細胞1．2萬／毫米◆3，中性細胞73％，血沉48毫米／小時。關節腫而不紅。診為煩勞傷陽，陽氣傷於內，寒濕襲於外，擬烏頭湯加獨活、蘄蛇。
處方：製川烏16克，麻黃6克，獨活12克，蘄蛇10克，炙黃芪12克，杭白芍12克，甘草12克，蜂蜜90克。
先將前7味藥加冷水1000毫升浸透，文火煎20分鍾，納蜂蜜再煎10分鍾，倒藥汁30毫升，候溫，一飲而盡，然後覆被取汗。藥後半小時，自覺心胸煩熱，猶未得汗。囑其再喝稀粥1小碗，遂致周身汗出溱溱，持續約20分鍾，自覺恙情大減。
11月8日，熱退痛除，步履如常。囑出院後以紅參10克，三七10克，蘄蛇10克，米酒2市斤浸泡，文火煎1小時，每飯前喝1小酒杯。追訪至今，未見複發。
［陳明．金匱名醫驗案精選．學苑出版社，2004．101］