一、脈象總綱

【原文研讀】

［代表原文〗

夫男子平人，脈大爲勞，極虛亦爲勞。(3)

［白話語釋］

提要

指出虛勞病的兩大綱脈。

語譯

男子雖從外表看無明顯病態，但如果其脈浮大無力或極虛的，則屬虛勞病。

闡釋

腎為先天之本，主藏精，精的耗損，是構成虛勞的主因之一，故本篇有些條文多標明“男子”。如“脈大為勞”之大脈，為輕取脈大，重按無神無力無根，這種外似有餘，內實不足之脈，易給人以假象，陰虛陽浮者多見此脈；“極虛亦為勞”之極虛脈，為輕取、重按皆極其虛弱無力，乃精氣內損的本脈。脈大與極虛雖形態不同，但都是虛勞脈象，應認真辨別。

【臨床應用】

此下諸條之脈都可以“大”與“極虛”歸類：例如第4條之脈“浮”、第6條之脈“浮大”、第8條之脈“芤遲”、第12條之脈“弦而大”，皆大脈之類也；第7條之脈“浮弱而澀”、第9條之脈“虛弱細微”、第11條之脈“沉小遲”，皆極虛脈之類也。由於虛勞病之病機複雜，故臨床常見複合之脈。

二、辨證

(一)同脈異病

【原文研讀】

［代表原文］

人年五六十，其病脈大者，痹俠背行。若腸鳴、馬刀俠癭者，皆爲勞得之。(10)

［白話語釋］

提要

論述脈大的不同證候。

語釋

人到五六十歲，出現脈大而無力，脊柱兩旁麻木不適。假若見腸鳴及腋下、頸旁生瘰鬁(luǒlì)的，皆屬虛勞病範圍。

闡釋

人年五六十，其脈大而按之少力，為精氣內衰，經脈失養，風邪幹及太陽經脈，故脊背有麻木感；若患馬刀、俠癭，則為陰虛陽浮，虛火上炎，與痰相搏而致病。“馬刀俠癭”語出《靈樞·經脈》等篇。其生於腋下，形如馬刀的名為“馬刀”；生於頸旁如貫珠的名為“俠癭”。條文所述痹俠背行、馬刀、俠癭等，各是一證，而不是同時出現，從“皆”字可以理解。

【臨床應用】

脈大有陰虛與陽虛之別。脈大而兼腸鳴，屬脾胃陽虛，如理中湯證；脈大而出現馬刀俠癭，是陰虛火動，血瘀痰結，宜解鬱活血祛痰，如後世清肝解鬱湯證(《醫宗金鑒》方，當歸、生地、白芍、川芎、陳皮、半夏、貝母、茯神、青皮、遠誌、桔梗、蘇葉、生梔子、木通、生甘草、香附、生薑)。

(二)陰陽兩虛

【原文研讀】

［代表原文］

男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣裹急，小便不利，麵色白，時目瞑，兼衄，少腹滿，此爲勞使之然。(5)

［白話語釋］

提要

論述陰陽兩虛的虛勞脈症。

語譯

男子脈沉弦無力，無惡寒發熱的症狀，而見短氣，少腹拘急，脹滿不適，小便不利，麵色白，經常閉眼，兼衄血等證候者，屬於虛勞病。

闡釋

脈虛沉弦，陰陽俱不足之脈象也。勞而傷陽，陽氣不足，在麵則色白，在肺則呼吸短氣，在腹則裏急。“裏急”謂腹中拘急不舒，似脹非脹，似痛非痛。《諸病源候論·卷三·虛勞裏急候》：“勞傷內損，故腹裏拘急。”在腎與**則小便不利、少腹滿；勞而傷陰，陰精不能滋養肝目則目瞑；“麵色白，時目瞑”：閉眼為“瞑”，虛勞之人精神不足故也。《靈樞·決氣》篇：“氣脫者目不明……血脫者色白，天然不澤。”與本條所述的“麵色白，時目瞑”證候相類。兼衄者，陰虛陽浮或陽虛不固皆可致絡破衄血也。凡此脈症，都屬於虛勞的範圍。

(三)陽氣虛衰

【原文研讀】

［代表原文］

脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝(hè)，手足逆寒，腹滿，甚則溏泄，食不消化也。(11)

［白話語釋］

提要

論述陽氣虛衰的脈症。

語譯

脈沉小而遲，主陽氣虛衰，所以病人稍一動作或行路略快，就感覺呼吸喘促，手足逆冷，腹中脹滿，甚至大便溏薄，飲食物不能消化。

闡釋

脈沉小遲三脈並舉，為陽氣大虛之脈，“脫氣”指病機，即陽氣虛衰；其人疾行則喘喝，為陽氣大虛之症，“喘喝”，有二義：一為氣喘而有聲，即後世所謂的“哮喘”；二為用盡氣力張口而喘，換不過氣來，此條應以後者為是。陽虛則寒，寒盛於外，四末失其陽氣的溫煦，故手足逆冷；寒盛於中，“髒寒生滿病”，故腹滿腸鳴，甚則溏泄，食不消化也。

【臨床應用】

(1)“疾行則喘喝”因於肺腎氣虛者，法當固腎益氣，宜用景嶽大補元煎(人參、山藥、熟地、杜仲、當歸、山茱萸、枸杞、炙甘草)加黃芪。

(2)“手足逆寒，腹滿，甚則溏泄”主因脾腎陽虛者，用理中湯溫補中陽，甚則用附子理中湯。或用《溫病條辨》雙補湯(人參、山藥、茯苓、蓮子、芡實、補骨脂、蓯蓉、山萸肉、五味子、巴戟天、菟絲子、覆盆子)雙補脾腎。

(四)精血亡失

【原文研讀】

［代表原文］

脈弦而大，弦則爲減，大則爲芤，減則爲寒，芤則爲虛，虛寒相搏，此名爲革。婦人則半座漏下，男子則亡血失精。(12)

［白話語釋］

提要

論述精血亡失的革脈。

語譯

脈象弦而大，其弦重按則無力，故主裏寒；其大而中空如芤，故主精血虛。以上兩種脈象並見，稱為革脈。婦女出現革脈，多見於半產漏下之病，男子出現革脈，則多見失血或夢遺、滑精等證。

闡釋

弦脈狀如弓弦，按之不移，而革脈浮取似弦，按之力減，故日“弦則為減”。大脈波幅洪大，按之有力，而革脈雖大，但外大中空，類似芤脈，故曰“大則為芤”。弦減大芤，如按鼓皮，同為革脈之象。革脈在婦人主半產(半產：指妊娠三月以後，胎兒已成形，但未足月而自然殞墮，因流產而**下血不止)；漏下，在男子主亡血失精。精血亡失，陰損及陽，陽虛則寒，故條文提出“虛寒相搏”。

【臨床應用】

血虛和失血病人常見脈象，是緩虛大革；血虛輕症，脈多虛緩，病情轉重，可見虛大。本篇第6條“勞之為病，其脈浮大”，說明陽氣漸虛，若脈見革勢，病情更重；脈象革而數，為貧血病人垂危之脈。反之，脈由革而轉大，由大而轉虛，旋至虛緩，病情趨向好轉。治貧血病常以此脈象變化觀察病情的進退。

三、證治

(一)虛勞失精(桂枝加龍骨牡蠣湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩一作目眶痛，髮落，脈極虛芤遲，爲清穀、亡血、失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子蘿交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。(8)

［白話語釋］

提要

論述失精家所致虛勞病的證治。

語譯

經常夢遺或滑精的人，少腹拘急不舒，前陰寒冷，兩目昏花，頭發脫落，脈見極虛而中空，且往來遲緩，失血及下利清穀之人亦可出現這種脈象。失精病人還可見芤動或微緊的脈象，如果男子夢遺，女子夢交，可用桂枝加龍骨牡蠣湯主治。

闡釋

“失精家”必脾腎氣虛，不能攝納陰精。腎失閉藏，肝失疏泄，陽虛失溫，陰寒內結，故見“少腹弦急，陰頭寒”。“弦急”形容如弓弦般緊縮或引痛，比“裏急”為重。精衰則“目眩”，血少則“發落”。脈見“極虛”為精氣內損；“芤”主亡血或精血空虛；“遲”主脾腎虛寒。三者乃陰虛及陽之脈。既可見於失精病人，亦可見於亡血和下利清穀患者。若脈得諸芤動微緊：①“動”為陰陽相搏之征；“芤動”說明陰精虧損嚴重，陽氣亦漸衰微，已見虛陽外浮之象，每見於驟泄之時；②“微緊”者，或為陽虛，或為寒盛，每見於已泄之後。四脈不能同時出現。“男子失精”為陰陽兩虛，精關不固所致；“女子夢交”者，陽虛而失去陰的涵養，浮而不斂，陰失去陽的固攝，走而不守，形成心腎不交的局麵，心腎不交，一般伴煩躁不安。

【原文解析】

［主要脈症］

少腹弦急，陰頭寒，清穀，心悸，煩躁不安，自汗盜汗，頭暈目眩，或脫發，或耳鳴，腰痛，倦怠，男子失精，女子夢交，苔薄潤舌質淡，脈虛或芤或遲而無力。

［病機］

陰陽兩虛，心腎不交，陰精不固。

［治法］

調和陰陽，交通心腎，收攝陰精。

［主方］

桂枝加龍骨牡蠣湯方《小品》雲：虛弱浮熱汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龍骨湯。

桂枝 芍藥 生薑 各三兩 甘草 二兩 大棗 十二枚 龍骨 牡蠣 各三兩

上七味，以水七升，煮取三升，分溫三服。

［主方分析］

本方證屬陰陽俱虛，用助陽之法，則有動火之害，用養陰之法，則又有增寒之弊，故仲景從調和陰陽人手，而用本方調諧陰陽，交通心腎。

方中桂枝溫補心陽而下固於腎。牡蠣固澀腎氣，斂精而止遺，與桂枝相用，一通一澀，通則交心腎，澀則斂精氣。芍藥收斂陰氣，補血育陰，和暢血脈。生薑宣通上下以交通陰陽，散寒而溫陽，與桂枝相用，以增溫陽固攝。龍骨安神定誌，使神明收藏於下以固腎精，並使腎氣主持藏精，與牡蠣相用，以增固澀止遺，收斂陰精。甘草益氣，與桂枝相用，以辛甘化陽，使神明內藏而主宰於腎；與牡蠣相用，補益腎氣而固精。大棗補益中氣，與甘草相用，補益心腎，使心腎相交，陰陽相濟，並能調和諸藥。諸藥相伍，溫上以固下，安神以止遺，治心腎不交之失精證。

［注意事項］

(1)龍骨、牡蠣宜先煎。

(2)男子遺精，女子夢交，新病屬相火妄動情誌不遂者；久病屬心脾兩虛者，均非本方所宜。

［比較鑒別］

桂枝加龍骨牡蠣湯與桂枝甘草龍骨牡蠣湯等方的鑒別見表10-1。

表10-1 桂枝加龍骨牡蠣湯與桂枝甘草龍骨牡蠣湯等方之鑒別

【臨床應用】

［應用要點］

臨證加減

(1)汗證：氣虛甚者，本方加黃芪、黨參；血虛甚者，加當歸、熟地；陰虛甚者，加玄參、生地、麥冬；陽虛甚者，加製附子、黃精、仙靈脾、仙茅。

(2)神經官能症：症見失眠，心悸，眩暈，咽部異物感及全身不適為主症者，本方合生脈散；如失眠多夢者，加炒棗仁、遠誌；肝氣鬱結者，加鬱金，或以柴胡易桂枝；氣鬱化火者，加竹茹、梔子；心火上炎者，加黃連、燈心草；兼梅核氣者，加厚樸、蘇梗；痰火擾心者，加川貝母、膽南星。

(3)夢遺：本方加茯神、遠誌、益智仁、杜仲、菟絲子，以交通心腎，壯腰健腎；或加金櫻子、刺蝟皮、芡實米、白蓮須，以益腎固澀。

(4)無夢遺滑：本方酌加益智仁、菟絲子、人參、枸杞子、車前子、威靈仙、覆盆子，如病久送服五子衍宗丸。

(5)夢交：本方加黃芪、黨參、茯神、遠誌，以安神定誌，交通心腎。

［醫案舉例］

唐某，女，29歲。已婚。因失眠，多夢，頭暈，乏力3年餘，住院治療，診斷為重症神經衰弱。前醫先用歸脾湯加重鎮安神之龍牡治療月餘，病無明顯好轉，後又改用逍遙散(湯)合養血安神之夜交藤、合歡皮之類，亦罔效。會診詳詢患者，當問及夢中之所為時，避而不談，再三追問，低頭曰：夢中與人交已近兩年，服中西藥物不效；睡前身攜彎刀、榔頭、鐵剪，與夫與母同床，均寐即與人交，不分晝夜。伴夢後翕翕發熱，微汗。察舌淡紅，苔薄白，脈芤。處方：桂枝12克，白芍12克，龍骨30克，牡蠣30克，甘草6克，生薑3克，大棗4枚。服6劑，自訴諸症均有減輕，再服6劑，夢交之症得除，病愈出院。

［仲新山．仲景方臨床驗證2例．湖南中醫學院學報，1991，11(3)：32］

(二)虛勞腹痛(小建中湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

虛勞裹急，悸，衄，腹中痛，蘿失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽乾口燥，小建中湯主之。(13)

［參考原文］

傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先輿小建中湯不瘥者，小柴胡澇主之。(傷寒論·102)

［白話語釋］

提要

論述陰陽兩虛而脾虛為主的虛勞證治。

語譯

虛勞病出現腹中拘攣不舒，但按之不硬，心悸，衄血，腹中痛，夢遺，四肢酸疼，手足心煩熱，咽幹口燥等症者，用小建中湯主治。

闡釋

人體陰陽是相互維係的，所以虛勞病的發展，往往陰虛及陽，或陽虛及陰，從而導致陰陽兩虛之證。由於人體陰陽的偏盛偏衰，可以產生偏熱偏寒的證候，所以當陰陽兩虛時，就會出現寒熱錯雜之證。如陰虛生熱，則衄血，手足煩熱，咽幹口燥；陽虛生寒，則裏急，腹中痛；心營不足則心悸；腎虛陰不能內守，則夢遺失精；氣血虛衰不能營養四肢，則四肢酸疼，這些都是陰陽失調的虛象。而且五髒皆虛：①裏急、腹中痛，四肢酸疼，手足煩熱，屬脾虛；②悸乃心虛；③衄乃肝虛；④夢失精乃腎虛；⑤咽幹口燥乃肺虛。因此，治療方法就不能簡單地以熱治寒，以寒治熱，《金匱要略心典》謂：“欲求陰陽之和者，必於中氣，求中氣之立者，必以建中也。”在陰陽失調的病情中，補陰則礙陽，補陽必損陰。如《靈樞·始終篇》所雲：“陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫(《太素》雲：瀉陰之虛，陽無所依，故陽脫)，如是者可將以甘藥，不愈，飲以至劑(更善的藥劑)。”隻有用甘溫之劑，方可恢複脾胃運化之功能，脾胃運化正常，陰陽氣血來源得以充足，則陰陽平衡，營衛和調，而寒熱錯雜諸證自然消失。本方就是治虛勞以甘之旨，使其溫補脾胃，以滋生化之源，內調氣血，外調營衛，則陰陽調和自在其中矣。

原文“裏急”，指心腹中一定部位脹急不舒。如胸中脹急，稱為短氣裏急；少腹脹急，似欲小便，小便後仍然脹急，稱為少腹裏急，也稱少腹拘急、少腹弦急；肛門脹急、下墜欲大便，便後仍急墜，稱為裏急後重。

【原文解析】

［主要脈症］

虛勞裏急，腹中痛，心悸而煩，手足心熱、咽幹口燥，四肢酸疼，夢遺、鼻衄、舌淡，脈弦澀或沉弱或虛細。

［病機］

陽虛及陰，陰陽兩虛。

［治法］

建立中氣，調和陰陽(甘溫建中，緩急止痛)。

［主方］

小建中澇方

桂枝三兩 (去皮) 甘草三兩 (炙) 大棗十二枚 芍藥 六兩 生薑 三兩 膠飴 一升

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，內膠飴，更上微火消解，溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。《千金方》瘵男女因積冷氣滯，或大病後不復常，苦四肢沉重，骨肉痠疼，吸吸少氣，行動喘乏，胸滿氣急，腰背強痛，心中虛悸，咽幹唇燥，麵體少色，或飲食無味，脅肋腹脹，頭重不舉，多臥少起，甚者積年，輕者百日，漸致瘦弱，五臓氣竭，則難可復常，六脈俱不足，虛寒乏氣，少腹拘急，羸瘠百病，名曰黃耆建中湯，又有人參二兩。

［主方分析］

膠飴(yí)：即飴糖。《名醫別錄》：“飴糖，味甘，微溫，主補虛乏。”方中以飴糖柔潤芳甘為主，建立中氣以之得名；同甘草，大棗之甘，健運脾胃而緩肝急。生薑、桂枝辛溫通陽而調和衛氣，取辛甘化陽、陽生陰長，“從陽引陰”之義。重用芍藥酸甘化陰，陰生陽長，乃“從陰引陽”之義。如此則陰陽相生協調，中氣自立而四運，寒熱錯雜證也隨之消失。

［注意事項］

(1)方中飴糖為主要藥物，如不用此味，則無建中之效，而失仲景製方之精義。方中桂枝一味，要靈活運用，如無氣虛，雖熱但病人寒象顯著者，仍要用桂枝，甚至可酌加劑量；但如病證不大寒，則桂枝減量，甚至不用。又慢性病，久虛者，可酌加肉桂。

(2)本方味甘而濃，故胃熱嘔吐、傷食嘔吐、久病胃陰虛嘔吐禁用。

(3)陰虛火旺之虛勞禁用。

［比較鑒別］

小建中湯與黃芪建中湯、當歸建中湯的鑒別見表10-2。

表10-2 小建中湯與黃芪建中湯、當歸建中湯的鑒別

【臨床應用】

［應用要點］

(1)脾虛補之以甘很有臨床指導意義，如十二指腸潰瘍患者，多在空腹時腹痛或腹痛加重，進食餅幹等甘甜食品，腹痛便能減輕或遂止。

(2)臨證加減

①氣虛自汗者，加黃芪。

②盜汗者，加浮小麥、茯神。

③胃納不佳，食欲停滯者，加雞內金、黨參，或白術、茯苓、炒穀麥芽等。

④氣血明顯虛弱者，酌加肉蓯蓉、黃精、枸杞子、當歸、熟地等。

［醫案舉例］

李某，21歲，男，學生，2000年3月16日診。主訴：胃脘疼痛月餘，經某省級醫院檢查：胃及十二指腸潰瘍，曾服甲氰咪胍、三九胃泰、胃鉍治以及中藥湯劑，但胃痛未除。今其班主任帶其利用課間休息時診治。刻診：胃脘疼痛，冒酸、嘈雜，饑餓時疼痛明顯，飲食不佳，麵色不榮，四肢無力，注意力不集中，舌淡紅，苔薄略膩，脈緩。辨證：脾胃氣血虛弱，脈絡失養。治療當益氣健脾，緩急止痛。處方以小建中湯加味：桂枝10克，白芍18克，飴糖30毫升，大棗12枚，炙甘草6克，烏賊骨25克，瓦楞子18克，人參5克，黃連6克，幹薑6克。5劑，水煎2次合並分3服。之後連續服16劑，胃脘疼痛等症消除，到某醫院複查，胃及十二指腸潰瘍消失，病為向愈。

［王付．仲景方臨床應用指導．北京：人民衛生出版社，2001．247］

(三)虛勞腰痛(腎氣丸證)

【原文研讀】

［代表原文］

虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。方見腳氣中。(15)

［白話語釋］

提要

論述腎陰陽兩虛的證治。

語譯

虛勞症腰痛，少腹拘急不舒，小便不利的，用八味。腎氣丸主治。

闡釋

腰者，腎之外府，腎虛多表現腰部酸痛，勞累後加重。腎與**相表裏，**的氣化，依賴三焦的通調，特別是腎的氣化作用，腎虛而氣化失常，故少腹拘急，小便不利。所謂“不利”，或癃閉，或淋瀝不暢，或尿崩，皆腎虛使然。方用八味腎氣丸，補陰之虛以生氣，助陽之弱以化水，滲利水濕以護正，“乃補下治下之良劑也”(《金匱要略心典》)。

【原文解析】

［主要脈症］

腎氣虛所致之腰痛腿軟，下半身常有冷感、**、浮腫氣喘、少腹拘急，小便不利，或小便反多，舌質淡胖，脈虛弱，尺部沉微。

［病機］

腎之陰陽兩虛。

［治法］

補益腎氣(滋腎陰、溫腎陽)。

［主方］

八味腎氟丸方

乾地黃 八兩 山藥 山茱萸 各四兩 澤瀉 牡丹皮 茯苓 各三兩 桂枝附子 (炮)各一兩

上八味末之，煉蜜合丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。

［主方分析］

桂附溫經暖腎，振奮陽氣，“陰得陽升則泉源不竭”；茯苓、澤瀉引導廢液濁水從小便而出；幹地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮滋養肝腎精血，佐以清瀉虛火，補陰之虛以生氣，“陽得陰助則生化無窮”。

［注意事項］

(1)《金匱要略》載腎氣丸各藥用量懸殊較大，但臨床用之，不必拘泥，應根據病情而定。若腎氣不足，可守原方用量之比；若陽虛偏盛，桂附用量可多，其餘可仿錢乙六味地黃丸加減法：“血虛陰衰，熟地為君；精滑頭昏，山藥為君；小便或多或少，或赤或白，茯苓為君；小便淋漓，澤瀉為君；心虛火盛及有瘀血，牡丹皮為君；脾胃虛弱……山藥為君。”

(2)《肘後備急方》、《備急千金要方》俱雲：“常服去附子，加五味子”。因附子大辛大熱，有毒，不宜長期服用，臨證應加注意之。

(3)本方原是桂枝，後世改用肉桂。桂枝、肉桂雖同屬溫陽之味，但同中有異。桂枝善於通陽，其性走而不守，故對於水飲停聚，腎不納氣，下焦虛寒，真陽虧損者，用之為上。

原方中幹地黃，唐《備急千金要方》仍用幹地黃，至宋《太平惠民和劑局方》用熟地黃。因唐以後才有熟地黃製法。《本草綱目》：“《神農本草經》所謂幹地黃者，乃陰幹、日幹、火幹者。”近多用熟地黃。

［比較鑒別］

真武湯與腎氣丸都可治療小便不利證，真武湯所主小便不利，乃腎陽虛不能氣化水液，水氣泛濫機體內外，病以四肢沉重疼痛或浮腫為主要特點；而腎氣丸所主小便不利，乃由腎陽虛弱，不能氣化水液，複加腎陰不足，尿液乏源，既有陽虛，又有陰虛，病以少腹拘急，腰酸痛為主要特點，是其不同。

【臨床應用】

［應用要點］

(1)腎氣丸是補腎祖方、主方。凡腎髒之虛，如腎陰虛、腎陰陽兩虛及腎虛累及他髒證候，皆應以腎氣丸方法為主變通治之。後世醫家師本方本法，結合臨證經驗，衍化出許多補腎良方(表10-3)。

表10-3 金匱腎氣丸的衍變應用

(2)臨證加減

①本方證若陽虛較重，可去澤瀉、牡丹皮，桂附之量稍增，桂枝改用肉桂，幹地黃改用熟地黃；若陽虛水氣內停，小便不利，或水腫者，可減地黃之用量，倍加附子、茯苓之量，以助溫陽利水之力。

②腎虛耳聾：本方加五味子、磁石，去附子。

③腎不納氣喘咳：本方加半夏、牛膝、枸杞子、五味子、補骨脂、胡桃肉、沉香。

①慢性腎小球腎炎：水腫甚者，加薏苡仁、赤小豆；蛋白尿加蟬衣、益母草；血尿加小薊、旱蓮草；血壓高者，加車前子、牛膝。

⑤糖尿病：煩渴多飲加天花粉、麥冬、石斛；消穀善饑加肥玉竹、玄參；尿頻清長加黃芪、覆盆子；形瘦肌消加鹿茸、人參。

⑥尿瀦留：尿線滴短而少加知母、甘草梢；欲尿不能加杏仁、通草；砂石阻滯加金錢草、琥珀(研衝)；排尿無力加高麗參、白術。

［醫案舉例］

張某，男，86歲，住某院。1960年4月25日會診。患者腰背酸痛，足冷，小便短而頻，不暢利，大便難，口幹口苦，飲水不解，舌淡少津無苔，脈象右洪大無力，左沉細無力。脈證兼參，屬陰陽兩虛，水火皆不足，治宜溫腎陽、滋腎陰，以八味地黃丸加減：

熟地黃9克，雲苓6克，懷山藥6克，杜仲(鹽水炒)9克，澤瀉4．5克，熟川附子4．5克，肉桂(去粗皮、鹽水炒)1．5克，懷牛膝6克，破故紙9克。水煎服，加蜂蜜30克，兌服，連服3劑。

複診：服前方，腰背酸痛、口苦口幹均減，足冷轉溫，大便溏，小便如前，舌無變化，原方再服3劑。三診：因臥床日久未活動，腰仍微痛，小便仍頻，西醫診斷為前列腺肥大，其餘無不舒感覺，高年腰部疼痛雖減，但仍無力，宜繼續健補腎氣，以丸劑緩服。

熟地黃90克，山茱萸肉30克，懷山藥60克，澤瀉30克，熟川附片30克，肉桂18克，懷牛膝30克，破故紙60克，菟絲子60克，巴戟天30克。各研細末和勻，煉蜜為丸，每丸重9克，每服1丸。

並每早服桑椹膏一湯匙，開水衝服，連服2劑恢複健康，至今五年多未複發。

［高輝遠等整理．蒲輔周醫案．北京：人民衛生出版社，1972．36］

(四)虛勞風氣(薯蕷丸證)

【原文研讀】

［代表原文］

虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之。(16)

［白話語釋］

提要

論述正氣不足，感受外邪的證治。

語譯

虛勞病氣血陰陽俱不足，又兼外邪為患的多種疾病，用薯蕷丸主治。

闡釋

所謂“虛勞諸不足”，概指多種虛損證候，如望之麵白、神疲、體瘦、馬刀俠癭；聞之喘息、聲微；問之心悸、乏力、眩暈、納呆；切脈虛弱細微或浮大無力等諸不足表現。“風氣百疾”泛指感受外邪的證候，如惡寒、發熱、咳嗽、肢體酸痛等外邪束表的表現或邪氣內犯髒腑的疾患。如此正氣不足，邪氣留戀，形成正邪相持之勢。因為補虛則戀邪，攻邪則傷正。此時正確治法，應該是寓祛邪於補正之中，使邪氣去而正氣不傷，薯蕷丸即為此證而設。

【原文解析】

［主要脈症］

頭暈目眩，納呆，全身乏力，心悸氣短，自汗咳嗽，腰脊強痛，贏瘦，微有寒熱，骨節酸痛，肌膚麻木，舌淡苔薄白。

［病機］

陰陽氣血不足，兼有風邪。

［治法］

調理脾胃、扶正祛風。

［主方］

薯蕷丸方

薯蕷 三十分 當歸 桂枝 乾地黃 麯 豆黃卷 各十分 甘草 二十八分 芎藭 麥冬 芍藥 白術 杏仁 各六分 人參 七分 柴胡 桔梗 茯苓 各五分 阿膠 七分 乾薑 三分 白蘞 二分 防風 六分 大棗 百枚爲膏

上二十一味，末之，煉蜜和丸，如彈子大，空腹酒服一丸，一百丸爲劑。

［主方分析］

重用薯蕷大補脾胃，擅補虛祛風。理中湯和大棗、茯苓、神曲益氣溫中、運脾和胃。四物湯和阿膠、麥冬補血養陰。柴胡、桂枝、防風、豆卷、白蘞等祛風散邪而開痹。桔梗、杏仁利肺氣而開鬱，升降氣機。空腹酒服者，旨在散風，宣行藥力。

［注意事項］

(1)以氣虛為主，重用薯蕷、人參等品；以血虛為主，重用當歸、阿膠等品；以陽虛為主，重用幹薑、甘草等品；以陰虛為主，重用麥冬、幹地黃等品；假令氣血陰陽俱虛，不分孰輕孰重者，則以本方劑量調配為妥。

(2)本方每味藥量之“分”，應作“份”理解，指各藥間劑量的比例。每丸可重9克，每次1丸，日2～3次，每一療程2～3個月以上。

［比較鑒別］

本方與桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯、黃芪建中湯之鑒別：這四張方均治虛勞。但本方證為虛勞兼挾證，桂枝加龍骨牡蠣湯等三方為陰陽兩虛之虛勞證。本方證屬氣血不足，兼挾風邪，症見神疲乏力，氣喘短促，食少納減，頭目眩暈，自汗咳嗽，骨節煩疼，腰脊強痛。治以補中益氣，疏散風邪。桂枝加龍骨牡蠣湯，因腎陰不足，陰損及陽而致陰陽兩虛，故以失精(遺精、滑精)，目眩發落，少腹拘急，前陰寒冷為主症。治以調和陰陽，安神固攝。小建中湯證則因中陽不足，陽損及陰，而致陰陽兩虛，症見裏急腹痛，悸，衄，夢遺，四肢酸疼，手足煩熱，咽幹口燥。治以溫中補脾，調和陰陽為法。黃芪建中湯除可見小建中湯見症，尚具自汗、不仁、身重乏力等氣虛症。治以益氣溫中，調和陰陽。

【臨床應用】

［應用要點］

周期性麻痹、重症肌無力、心功能減退、慢性腎炎、頑固性蕁麻疹、慢性結腸炎、慢性肝炎、慢性胃炎、十二指腸球部潰瘍、白細胞減少症、惡性腫瘤放療後、神經官能症、肺結核、心肌炎、老年性白內障、脫肛、小兒營養不良見本方證機者。

［醫案舉例］

黃某，男，54歲。農民，1989年6月23日初診。患肺結核16年，斷續服抗癆西藥，病時重時輕。2個月前咳嗽加劇，咳痰帶血，白睛黃染，尿黃，厭食而住某縣醫院傳染科治療。診斷為“肺結核空洞出血”、“急性黃疸型肝炎”。經中西藥結合治療，血止，黃疸消退，納食稍增。因家貧未能住院繼續治療，於7日前自動出院。刻下症見咳嗽聲怯，痰白量多，納穀不香，便溏溲濁，麵唇不華，形體骨立，舌淡暗，邊齒印，苔白，脈細澀如絲。肝右肋下觸及3厘米，質偏硬。肝功能檢查，麝濁10單位，穀丙轉氨酶64單位，總蛋白7．2克／升，白蛋白3．5克／升，球蛋白3．7克／升，HBsAGg1∶32。胸片示：結核，血沉46毫米／小時。

薯蕷丸加百部、黃芩、鱉甲、丹參，囑常服，並停用抗癆西藥。

患者於1991年8月7日複診。自訴服此方3個療程，臨床症狀消失，肌肉漸充，勞作如昔，今來要求複檢。B超示：肝右肋下1厘米，肝膽脾未見異常征。胸片示：空洞消失，原結核病灶鈣化。肝功、血沉檢查正常。

［塗鍾馨．薯蕷丸加味治療慢性虛證．新中醫，1994，26(4)：62］

(五)虛勞失眠(酸棗仁湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。(17)

［白話語釋］

提要

論述心肝血虛所致失眠的證治。

語譯

虛勞病出現虛煩不能安慮的，用酸棗仁湯主治。

闡釋

即屬虛勞，又表現為“虛煩”，顯然為陰虛內熱。“陰虛則目不瞑”，所以不得眠。“虛煩不得眠”的特點是心中鬱鬱而煩擾不寧，雖臥卻不能安然入睡。究其所成，乃因肝陰不足，虛熱內擾心神所致。因肝陰充足，則魂藏於肝而能寐，若肝陰虛則不能藏魂，故失眠；陰虛則生熱，虛熱內擾於心神，故心中鬱鬱而煩擾不寧。心神被擾，神不守舍，夜不能寐。所以本證失眠的主因在肝，亦涉及於心，皆由陰虛所致。故治當養陰補虛，清熱除煩，方用酸棗仁湯。

【原文解析】

［主要脈症］

虛煩不眠(以下半夜為多)，心悸盜汗，頭目眩暈，兩目幹澀，口渴咽幹，手足煩熱，苔少或薄黃少津，舌質紅，脈虛弦或弦細。

［病機］

肝陰不足，心血虧虛。

［治法］

養陰清熱，安神寧心。

［主方］

酸棗仁湯方

酸棗仁 二升 甘草 一兩 知母 二兩 茯苓 二兩 芎藭 二兩 《深師》有生薑 二兩

上五味，以水八升，煮酸棗仁，得六升，內諸藥，煮取三升，分溫三服。

［主方分析］

“肝者，罷極之本，魂之居也”。“肝欲酸”，故方中重用酸棗仁，甘酸而平，人心、肝二經，養血安神，《名醫別錄》謂其“治心煩不得眠”為本方之主藥；肝欲散，急食辛以散之；川芎辛溫，疏肝氣，調營血，為血中之氣藥，與酸棗仁相伍，酸收辛散並用，相反相成，以其發揮養血調肝之效，為輔藥；茯苓甘平，助主藥寧心安神，且能培土以榮木，知母苦甘寒，清熱除煩，又能緩和川芎之溫燥，共為佐藥；“肝苦急，急食甘以緩之”，甘草甘平培土抑木，調和諸味，既可助茯苓培土榮木，又可助知母清熱除煩，為使藥。諸味相合，共奏養血安神，補肝斂陰，清熱除煩之功。本方為首篇首條肝虛治法的代表方。

［注意事項］

(1)棗仁宜炒用。該藥的鎮靜催眠作用，生棗仁均不及炒棗仁作用明顯。

(2)本方酸棗仁用量為二升，據成都中醫藥大學中藥中心標本室稱測，每升酸棗仁重量約120克，則二升為240克，山東名醫劉惠民用該藥多在30～90克，並非超量，因此，認為“酸棗仁用至五十粒即可中毒”一說不足為憑。

［比較鑒別］

酸棗仁湯證、梔子豉湯證、黃連阿膠湯證的比較見表10-4。

表10-4 酸棗仁湯證、梔子豉湯證、黃連阿膠湯證的比較

【臨床應用】

［應用要點］

(1)酸棗仁湯可辨證治療失眠、神經衰弱、夜遊、低熱、憂鬱症、狂症、**一穢語綜合征、甲狀腺功能亢進、焦慮性神經症、妄想型精神分裂症、肢顫、幻聽、肝豆狀核變性精神障礙、胸痹(冠心病)、更年期綜合征等。另外，在辨證論治的處方中加入酸棗仁治療各種痛證(頭痛、脅痛、胃痛、三叉神經痛、四肢痛、腰痛)有很好的鎮痛作用，尤以虛證疼痛為優，用量15克以上效果才好。

(2)臨證加減

①時而驚醒，心悸多夢，舌淡脈細，屬心膽虛者，加黨參、龍齒。

②若心煩不眠，屬肝血不足，虛火內擾較甚，合二至丸去川芎，加旱蓮草、女貞子、白芍、百合、生地黃；見盜汗較重，加五味子；心悸甚，加龍齒。

③本方證血虛者，可合四物湯，以滋陰生血。

④陰虛火旺者，合黃連阿膠湯，以滋陰清熱。

⑤兼有心脾兩虛症狀者，可酌加歸脾湯，以補益心脾。

［醫案舉例］

李某，男，24歲，學生。患失眠多年，西醫曾診斷為神經衰弱，服用安寧、利眠寧等鎮靜藥，時有小效。近因畢業考試，思慮過度，勞傷陰血，病症加重，晝則頭暈頭疼，昏昏欲睡，神思恍惚；夜則清清不寐，往事聯翩，思緒不斷，痛苦非常，口苦，心煩，小便赤，舌紅，苔薄黃，脈弦細而數。陰血不足，神魂不安本宅，治當養陰血以複本；清虛熱以安神魂，方用酸棗仁湯加味：酸棗仁15克，茯苓18克，知母9克，川芎6克，生地15克，白芍9克，梔子6克，朱砂1．5克(衝服)，竹葉4．5克，水煎服，每日1劑。服本方6劑，睡眠稍好，頭暈痛亦減；又進9劑，睡眠已正常。後用天王補心丹，每晚2丸，調整善後。

［楊醫亞等．中醫自學叢書·金匱．石家莊：河北科學技術出版社，1985．153］

(六)虛勞幹血(大黃廑蟲丸證)

【原文研讀】

［代表原文］

五勞虛極羸瘦，腹滿不能飲食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經絡營 氣傷，內有乾血，肌膚甲錯，兩目黯黑。緩中補虛，大黃 蟲丸主之。(18)

［白話語釋］

提要

論述虛勞內有幹血的證治。

語譯

五勞過度則導致人體正氣虧損，日漸發展到嚴重程度，可出現身體瘦弱，腹滿，不能飲食。這是由於飲食不節，憂愁思慮，飲酒過量，房室無度，饑飽不勻，勞倦太過，損傷了經絡營衛氣血，以致瘀血內停，所以皮膚粗糙幹枯，如鱗甲狀，兩眼白珠呈青黯色，治宜緩中補虛，用大黃廑蟲丸主治。

闡釋

髒腑虛損，功能必然失調，營衛氣血，運行障礙，氣機不暢，血行瘀滯，漸則形成瘀血。氣機不暢，脾胃運化失常，所以病人自覺腹滿，不能飲食。瘀停日久，則新血不生；瘀久又可化熱傷陰。因其瘀血內阻，陰血虧乏，所以稱為“幹血”。瘀阻血虛，皮膚失濡，兩目失養，故肌膚甲錯，兩目黯(àn)黑。兩目黯黑：“黯黑”，同義複詞。慧琳《一切經音義》卷四十八“黯，深黑也。”“兩目黯黑”指白眼球呈青黯色而言，為瘀血特征之一。此為虛勞兼有瘀血之征，治宜緩中補虛，方用大黃 蟲丸治療。

【原文解析】

［主要脈症］

虛勞羸瘦，腹滿，飲食減少，或腹痛拒按，皮膚幹澀，甚則甲錯，麵色萎黃，兩目黯黑，舌紫或有瘀斑、瘀點，脈沉澀。

［病機］

虛勞內有幹血。

［治法］

活血化瘀，緩中補虛。

［主方］

大黃 蟲丸方

大黃十分 (蒸) 黃芩 二兩 甘草 三兩 桃仁 一升 杏仁 一升 芍藥 四兩 乾地黃 十兩 乾漆 一兩 虻蟲 一升 水蛭 百枚 蠐螬 一升 蟲 半升

上十二味，末之，煉蜜和丸，大豆大，酒飲服五丸，日三服。

［主方分析］

方用大黃、廑蟲攻下積血，以通其血脈，大黃並能涼血泄熱，二藥共為君。桃仁、幹漆、蠐螬、水蛭、虻蟲助君藥以活血通絡、攻逐血瘀，為臣。桃仁配杏仁以潤燥，且杏仁開宣肺氣，通利氣機；生地黃、白芍滋養陰血，既治陰血虧損，又使祛瘀而不傷新血；黃芩配大黃、生地以清瘀熱，共為佐藥。甘草和中補虛，使祛瘀而不傷氣，並調和藥性，酒服活血以行其藥勢，為使藥。諸藥合用，祛瘀血，清瘀熱，滋陰血，潤燥結。本方祛瘀藥中以蟲類最多。蓋蟲類藥其性善走，搜剔經絡瘀血之力最強，尤對積瘀日久之幹血，非用蠕動啖血之物不可。

［注意事項］

(1)漢代無“分”之重量單位，若以晉製“四分為一兩”計算，則大黃“十分”當折為二兩半，僅為幹地黃的四分之一，欠輕。考桂林古本《傷寒雜病論》和黃竹齋以白雲閣藏本為藍本所著的《傷寒雜病會通》以及明·吳昆《醫方考》諸本大黃皆為十兩，始合仲景本意，可從。

(2)據成都中醫藥大學中藥中心標本室幹成品實測：桃仁一升約120克，杏仁一升約122克，虻蟲一升約16克，水蛭百枚約200克，蠐螬一升約60克，廑蟲半升約22克。餘藥每兩以15．6克計算，則大黃廑蟲丸重量計1007克。蜜丸“小豆大”5丸，約今1克重，日三服則每日服約3克，其量小，攻瘀而不傷正。該丸劑可服336天。若係瘀血熱盛者，每次量可用3～6克，則每日服9～18克，可服用56～112天。若係婦女子宮肌瘤，在出血時，暫停用；孕婦及無瘀血者，忌用。

［比較鑒別］

本方與桃核承氣湯、抵當湯、下瘀血湯之鑒別：從瘀而論，本方證內有幹血，與《傷寒論》蓄血證不同。蓄血屬實，屬卒病，因瘀熱而成，以逐瘀為治，用桃核承氣湯、抵當湯等；而本方證之幹血，屬虛中挾實，是因虛所致，屬久病，雖亦祛瘀為主，但是寓補於消之中，故用丸而不作湯，以緩消瘀血。

【臨床應用】

廣泛應用於消化係統、心血管係統、血液和造血係統、神經係統、代謝及營養類、皮膚科、外科、婦科、五官科及腫瘤科疾病。

［醫案舉例］

林某，女，33歲，農民，1999年6月13日診。主訴：閉經已有3年，曾經中藥及西藥治療，至今月經未來。刻診：形體肥胖、四肢倦怠，少腹不適，五心煩熱，經閉不行，肌膚甲錯，兩目眼瞼紫黯，舌質紫黯，苔薄黃，脈弦。辨證：瘀血內阻，新血不生，經脈失養。治療當活血化瘀，通達經氣。處方以大黃廑蟲丸加味：大黃6克，黃芩9克，甘草6克，桃仁9克，杏仁6克，白芍12克，熟地12克，幹漆6克，虻蟲9克，蠐螬6克， 蟲10克，水蛭9克，桂枝9克。5劑，每日1劑，水煎二次，合並分三服。二診：五心煩熱消除，又以前方6劑。三診：兩目眼瞼紫黯解除，又以前方6劑。之後，服藥至24劑月經得下。厥後，又服用20餘劑，月經恢複正常。隨訪6個月，月經正常。

［王付．仲景方臨床應用指導．北京：人民衛生出版社，2001．466］