一、病因、脈證與鑒別
【原文研讀】
［代表原文］
問曰：熱在上焦者，因咳爲肺痿。肺痿之病，從何得之?師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。
曰：寸口脈數，其人咳，口中反有渴唾涎沫者何?師曰：爲肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此爲肺癰，咳唾膿血。
脈數虛者爲肺痿，數實者爲肺癰。(1)
［白話語釋］
提要
本條論述肺痿的成因、肺痿和肺癰的主症及鑒別。
語譯
問：熱在上焦的人，因咳嗽而成為肺痿病。肺痿病是怎麽得來的呢?老師回答：形成這種病的原因，或是發汗太多，或因嘔吐，或患多飲多尿的消渴證轉化而來，或大便秘結，又用峻烈的藥通利大便。反複多次地損傷了津液，因而導致了這個病。
問：寸口脈數，其人咳嗽，口中反有稠痰黏液，這是為什麽?老師說：這是肺痿病。如果口中幹燥，咳嗽時覺胸中隱隱作痛，脈象反而滑數有力，這是肺癰病，當咳吐膿血。脈象數而虛的是肺痿，數而實的是肺癰。
闡釋
條文從開始到“故得之”一段，論述了肺痿的成因；自“寸口脈數”至“咳唾膿血”一段，指出肺痿和肺癰的主症；最後兩句，從脈象上對肺癰進行了鑒別。
肺為嬌髒，喜潤惡燥。若上焦有熱，肺為熱灼則咳，咳久不已，肺氣受損，痿弱不振，而形成肺痿。導致上焦有熱的原因很多，或因發汗過多，或因嘔吐頻作，或因消渴小便頻數量多，或因大便燥結而使用了瀉下峻猛的藥物，攻下太過。以上種種因素，反複損傷津液，陰津虧虛則生內熱，故而形成本病。
寸口脈數，為上焦有熱之證，熱在上焦，虛熱灼肺，肺氣上逆，必然咳嗽。但虛熱肺痿之咳，應幹咳少痰，為何反吐濁涎沫?此因肺氣痿弱，津液不能正常輸布，反停聚於肺，受熱煎熬，遂成痰濁，或久之致肺氣虛寒而吐涎沫，濁唾涎沫隨肺氣上逆而吐出，此乃肺痿之特點。
若口中幹燥，咳則胸中隱隱作痛，脈象滑數，咳唾膿血者，則為肺癰。肺癰是實熱蘊肺，與肺痿之虛熱顯然有區別。肺痿、肺癰雖都屬肺部病變，性質均屬熱，但肺痿是虛熱，故脈數而虛，肺癰是實熱，故脈數而實。
【原文解析】
［比較鑒別］
虛熱肺痿與肺癰的鑒別見表11-1。
表11-1 虛熱肺痿與肺癰的鑒別
二、證治
(一)虛熱肺痿(麥門冬湯證)
【原文研讀】
［代表原文］
大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。(10)
［白話語釋］
提要
論述虛熱肺痿的證治。
語譯
虛火上逆，咳嗽氣喘，咽喉不利，用止逆下氣的麥門冬湯主治之。
闡釋
由於津液耗傷，導致肺胃陰虛，陰虛則火旺，虛火上炎，肺氣上逆則喘咳，熱灼津傷故咽喉幹燥不清爽，痰黏難咳。此外還可有口幹欲得涼潤，舌紅少苔，脈象虛數等。治當滋陰清熱，止火逆，降肺氣。以麥門冬湯為主方。
【原文解析】
［主要脈症］
咳逆上氣，咽喉不利，濁唾涎沫，咳痰不爽，或勞嗽，日久不愈，口幹咽燥思涼飲，日晡發熱，手足心熱，舌紅少苔，脈虛數。
［病機］
陰虛火炎，肺胃津虧挾痰。
［治法］
止逆下氣，清養肺胃，兼開痰止唾。
［主方］
麥門冬湯方
麥門冬 七升 半夏 一升 人參 三兩 甘草 二兩 粳米 三合 大棗 十二枚
上六味，以水一鬥二升，煮取六升，溫服一升，日三夜一服。
［主方分析］
重用麥冬養胃陰，潤肺清虛火。用人參、大棗、甘草、粳米大補胃氣，補土生金，肺得滋潤，津液充沛，虛火自降。寓“虛則補其母”之意。半夏一味，用量較輕，與大量清潤藥配伍則不嫌其燥，充分發揮其下氣化痰，降逆開結的作用，欲用治虛熱肺痿之吐濁唾涎沫，此味必不可少。本方為後世滋陰降逆之祖方。
［注意事項］
(1)使用本方的關鍵是麥冬用量要大，一般用30克以上為好，而半夏用量要輕，二者比例為7∶1。
(2)凡屬虛寒肺痿及肺胃實熱證，忌用。
［比較鑒別］
虛熱肺痿與虛寒肺痿的鑒別見表11-2。
表11-2 虛熱肺痿與虛寒肺瘺的鑒別
【臨床應用】
［應用要點］
(1)本方主治勞嗽不愈，胃虛嘔吐，津枯噎膈，大病瘥後咽燥虛喘等症，用之亦有良效。現代醫學的慢性咽炎、慢性支氣管炎、百日咳、肺結核、矽沉著病等表現肺陰虧虛，虛火上炎者，均可用此方治療。此方也可以養胃陰，慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍，表現胃陰虛者用之有良好效果。
(2)臨證加減
①本方證如津傷甚者，可酌加沙參、肥玉竹、枸杞子以養肺胃之陰；如有潮熱，則酌加銀柴胡、地骨皮、白薇以清虛熱。
②熱病餘熱未盡，口幹，加石斛；大便幹者，加火麻仁；低熱者，加白薇；咳嗽重者，加川貝、瓜蔞仁；幹咳勞嗽者，加竹茹、枇杷葉、橘葉之類。
［醫案舉例］
李某，女，75歲。老年形瘦體弱，素來不禁風寒，不耐勞作。稍作外感則每易發熱，咳嗽，稍有勞累則必定氣喘息促，半月前因外感發熱咳嗽，未得及時治療，遷延時日，至今雖外邪自解，但口幹咽燥，氣喘息促，咳嗽頻繁，吐出大量白色涎沫。麵色萎黃，納食少進，口淡乏味，精神疲憊，臥床不起。脈虛緩，舌質淡紅少苔。此屬肺痿之證，氣陰兩傷。治擬《金匱》麥門冬湯培土生金，以降衝逆。處方：麥冬12克，黨參12克，製半夏6克，炙甘草10克，大棗7枚，茯苓10克，粳米1把。服3劑，納食增加，口幹、咳嗽大有轉機，精神好轉，已能起床活動，然仍麵色萎黃，脈緩右關虛大，苔薄而略幹。脾氣大虛，胃陰亦傷。再用前方加山藥12克，炙黃芪10克，服7劑後，諸症悉愈，已能操持家務。
［徐明．麥門冬湯的運用．浙江中醫學院學報，1982(2)：25］
(二)虛寒肺痿(甘草幹薑湯證)
【原文研讀】
［代表原文］
肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能製下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草乾薑湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴。(5)
［參考原文］
傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也；得之便厥，咽中乾，煩躁，吐逆者，作甘草乾薑湯與之。以復其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯；若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。(傷寒論．29)
問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中乾，兩脛拘急而譫語。師曰：言夜半手足當溫，兩腳當伸，後如師言，何以知此?答曰：寸口脈浮而大，浮為風，人為虛，風則生微熱，虛則兩脛攣，病形像桂枝，因加附子參其間，增桂令其汗，附子溫經，亡陽故也。厥逆，咽中乾，煩躁，陽明內結，譫語，煩亂，更飲甘草乾薑湯，夜半陽氣還，兩足當熱，腥尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸；以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。(傷寒論。30)
［白話語釋］
提要
論述虛寒肺痿的證治。
語譯
肺痿患者吐涎沫，不咳嗽，口不渴，必見遺尿，小便頻數。這是由於上虛而不能製下的緣故。是因為肺中虛寒，必見頭眩，多唾涎沫，治用甘草幹薑湯溫補。如果服藥後出現口渴，則屬消渴。
闡釋
本條虛寒肺痿因上焦陽虛，肺中虛冷而得，病機由素體陽虛，病從寒化，或虛熱肺痿遷延不愈，陰損及陽演變而來。由於上焦陽虛，陽虛不能化氣，氣虛既不能攝津，又不能布津，津液停滯於肺，化為涎沫，故頻吐涎沫，口不渴，此與本書《水氣病脈證並治》篇“上焦有寒，其口多涎”之理相同。肺氣虛寒，無力上逆，故不咳。
由於肺冷氣阻，治節不用，水液直趨下焦，故遺尿或小便頻數，這與肺氣閉塞，不能通調下輸而小便不通的病機恰好相反。其小便頻數與消渴病的小便頻數亦不同，消渴病的小便多必兼有口渴多飲，此口不渴，是其鑒別要點。
肺氣虛冷，萎弱不振，清陽不升，故頭眩。治以甘草幹薑湯溫複肺氣。
【原文解析】
［主要脈症］
吐涎沫，眩暈，不咳不渴，手足厥冷，胃脘疼痛，喜溫喜按，腸鳴便溏，小便頻數或遺尿不禁，苔潤舌淡白，脈浮或沉微或遲。
［病機］
肺氣虛寒不能製下(兼中焦陽虛)。
［治法］
溫肺複氣，溫陽散寒。
［主方］
甘草乾薑湯方
甘草四兩 (炙) 乾薑二兩 (炮)
上 咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。
［主方分析］
炙甘草甘溫，補中益肺氣；幹薑炮用辛溫，溫複脾肺之陽而化飲，又不過於辛散。二藥辛甘合化，甘草倍於幹薑，重在溫中焦之陽以暖肺，因肺為氣之主，胃為氣之本，中陽振，肺可溫，寒可消，實乃培土生金之意。
［注意事項］
(1)若見脈數有力，口渴，發熱，舌絳苔黃之實熱證，慎勿投之。
(2)虛熱肺痿，咳吐濁唾涎沫，或口幹作渴者，亦忌用本方。
(3)陽熱亢盛，迫血妄行之出血，非本方所宜。
［比較鑒別］
《傷寒論》亦有甘草幹薑湯，但《傷寒論》中所用幹薑性較猛，不炮，主治傷寒誤服桂枝湯後，而致陽虛的四肢厥逆證；此處用炮幹薑性較緩，主治病勢較緩的虛寒肺痿證。
【臨床應用】
［應用要點］
(1)本方常用於胃脘痛、胃脘作脹、腸鳴腹瀉、吐酸、眩暈、過敏性鼻炎、鼻衄致傷陽、吐血、遺尿、勞淋、吐涎沫、咳喘、肺炎、肺氣腫、經期腹痛、胸背徹痛以及肺葉不張。亦可用於消化性潰瘍、慢性胃腸炎、慢性結腸炎、小便失禁等。
(2)臨證加減
①肺中虛冷，吐涎沫，眩暈等，少加烏藥、益智仁或金櫻子，其效尤著。
②脾胃虛寒，脘腹疼痛，喜溫欲按，可加高良薑、肉桂；若脘腹脹痛，加厚樸、香附、大腹皮等。
③脾胃陽虛之吐血、便血，以伏龍肝煮水再煎本方。
［醫案舉例］
李某，女，65歲。患者形體肥胖，平素即不喜飲水，麵部及下肢間有水腫，食稍有不適則腸鳴腹瀉，由此脾胃陽虛可知。一個月以來，無明顯誘因忽唾液特多，唾出量一晝夜一碗多，脈象沉遲，舌淡而胖，並有齒印。曾服吳茱萸湯、五苓散數劑，病情不但不減，還續有增加。後宗《傷寒論》之意，診為肺胃虛寒，津液不能溫布，故頻頻吐出。遂改用甘草幹薑湯治之。處方：炙甘草15克，幹薑15克，水煎服，每日1劑。連服5劑痊愈。
［趙明銳．經方發揮．太原：山西人民出版社，1982］