一、病因病理、脈證及預後
【原文研讀】
［代表原文］
問曰：病咳逆，脈之何以知此爲肺癰?肯有膿血，吐之則死，其脈何類?師曰：寸口脈微而數，微則爲風，數則爲熱；微則汗出，數則惡寒。風中於 ，呼氣不入；熱過於營，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈。風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所遏，血爲之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。(2)
［白話語釋］
提要
指出肺癰的病因病理，脈證和預後。
語譯
問：患咳嗽氣逆病，診脈怎麽知道它是肺癰病呢?一定有膿血，待到吐膿血時就會死亡。它的脈象是怎樣的呢?老師說：(肺癰病初期)寸口的脈浮而數，浮為風邪，數為發熱。脈浮則有汗，脈數則見惡寒。風中於衛，邪氣能隨呼氣排出；熱邪損傷血脈。風邪停留在肺，使病人出現咳嗽、口幹、氣喘，胸滿，咽喉幹燥卻不渴飲，吐大量的濁唾、涎沫，不時寒戰等症狀。熱邪侵犯之處，血因此出現凝滯，熱與血蓄結，釀成癰膿，此時吐出米粥樣的臭痰。此病初期膿未成時可救治，膿成後，則比較危險，甚至危及生命。
闡釋
肺癰病以咳吐膿血為特征。此處提出“吐之則死”，意在強調癰膿已潰，氣陰大傷，雖有吐膿血症狀，也不可用催吐之法，再傷正氣，否則將導致不良後果。肺癰的病因是由於感受了風熱病邪，與一般風熱外感不同的是肺癰病一開始就有“風傷皮毛，熱傷血脈”的病理變化。這是肺癰病機特點所在。而且“熱傷血脈”貫穿於肺癰病的全過程。從初期的“熱過於營”、“熱傷血脈”至釀膿期的“熱之所過，血為之凝滯”，到潰膿期的咳吐膿血，都說明了這一點。鑒於此，應把肺癰表證期與一般風熱外感區別開來，以免延誤治療。
根據條文所述，肺癰病的病變過程，大致可分表證期、釀膿期和潰膿期三個階段。
(1)表證期 從條文“寸口脈浮而數……熱傷血脈”。這一段論述了風熱病邪初犯人體所引起的一些病理變化(圖11-1)。
圖11-1 肺癰表證期的病理變化
由圖11-1可以看出，風熱二邪雖合而致病，但各自侵犯的部位有所側重，風傷皮毛中於衛，出現發熱、汗出、咳嗽、脈浮數等症；熱傷血脈人於營，衛陽與之相爭於裏，表陽不固，症見惡寒，此乃“數則惡寒”之機理。肺癰初期“風傷皮毛，熱傷血脈”的病機變化，可導致兩種轉歸：①風中於衛，呼氣向外，與不人內同義。風邪中於衛，病位較淺，易於驅出。②“熱過於營，吸而不出”。吸氣向內，與不出外同義，熱邪入於營，病位較深，不易驅出。肺癰表證期的惡寒發熱與一般風熱外感的惡寒發熱症狀相似但病機殊異，因此在治療上，單純的解表劑不能取效，必須是解表與清熱解毒同用，且清熱解毒應自始至終貫穿於肺癰病的治療。
(2)釀膿期 即條文“風舍於肺……時時振寒”這一段。由於熱邪壅滯，肺氣不利，症見喘滿；津液不布，痰涎內結，則多唾濁沫；熱入營血，營陰受損，則口幹咽燥不渴。“時時振寒”一症，是釀膿期特有的症狀，可由表證期的惡寒發展而來。因此，該症也可現於肺癰病的各個階段，隻是程度不同而已。產生機理，尤怡認為：“熱盛於裏，而外反無氣，為時時振寒。”(《金匱要略心典》)即熱毒盛於裏，正氣與之相爭於裏，衛外失司；或因熱邪壅滯，肺氣鬱遏不得外出，衛外失職所致。釀膿期邪正相爭劇烈，是病變的轉折期。
(3)潰膿期 即“熱之所過……膿成則死”這一段。此期概括了癰膿形成的全過程：熱邪壅盛所犯之處，血液凝滯，繼而腐潰。主要症狀有：咳吐米粥樣的腥臭膿痰、胸痛、振寒脈數。肺癰病至潰膿期，邪氣漸衰，正氣漸虛，病勢趨於平緩。
條文中“膿成則死”與“始萌可救”相對而言，意在說明肺癰病應早期治療，待膿成再治，則較困難，且預後也較差。肺癰形成機製示意於圖11-2。
圖11-2 肺癰形成機製示意圖
【臨床應用】
［應用要點］
“振寒脈數”是釀膿期特有的症狀，也是判斷病情的主要標誌。如這一症狀逐漸消失，表明肺部癰膿已排出，疾病向愈。如這一症狀不消失，表明邪正相爭，仍在“蓄結癰膿”。有經過治療，主要症狀均減輕或消失，而振寒脈數仍在或時有出現，表明病未痊愈，有複發的可能。因此，必須徹底治療，直至“振寒脈數”這一症狀完全消失，不再複出。
二、證治
(一)邪實氣閉(葶藶大棗瀉肺湯證)
【原文研讀】
［代表原文］
肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。(11)
［參考原文］
肺癰胸滿服，一身麵目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之。方見上，三日一劑，可至三四劑，此先服小青龍湯一劑乃進。小青龍方見咳嗽門中。(15)
支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。(痰飲咳嗽病脈證並治·27)
［白話語釋］
提要
論述肺癰邪實喘甚的證治。
語譯
患肺癰氣喘不能平臥，用葶藶大棗瀉肺湯主治。
闡釋
邪犯於肺，肺氣壅滯，故胸部脹滿不能平臥；肺失通調，不能輸布津液，水氣停留則一身麵目浮腫。肺竅不利，故鼻塞流清涕，嗅覺失靈，不聞香臭酸辛；肺氣失於宣降，故咳嗽上氣，喘鳴迫塞。治當開瀉肺氣，行水祛飲。方用葶藶大棗瀉肺湯。
【原文解析】
［主要脈症］
肺癰，膿未成或將成，痰有腥味，胸脅脹滿，喘不得臥；支飲，胸腹脹滿，咳嗽喘促，苔黃膩，舌質紅，脈數實或弦。
［病機］
痰熱壅肺，邪實氣閉。
［治法］
開泄肺氣，瀉水逐痰。
［主方］
葶藶大棗瀉肺湯方
葶藶 (熬令黃色，搗丸如彈子大) 大棗 十二枚
上先以水三升，煮棗取二升，去棗，內葶藶，煮取一升，頓服。
［主方分析］
方中葶藶子辛苦性寒，專人肺經，開瀉肺氣，具有瀉肺行水，下氣消痰作用，因其性寒故能清；恐其峻猛傷正，又佐以大棗甘緩，安中補正，使瀉不傷肺氣。二味相伍，以收瀉肺行水而正氣不傷之功，兼可益脾製水，扶正培本。本方總屬瀉肺之劑，既適用於肺癰未成或將成，又治支飲之飲實氣壅者。
［注意事項］
(1)本方為瀉肺峻劑，適用於肺癰初期，表證已解，而膿尚未成，或已成，而肺壅特甚，屬於形氣俱實者，如有表證，宜先解表，表解後再用本方。或用本方配以宣散之藥，使邪氣由表裏分解。
(2)肺癰膿成轉虛者，本方即當禁用。
(3)孕婦忌用或慎用，寒飲鬱肺者慎用。
［比較鑒別］
葶藶大棗瀉肺湯與麻杏石甘湯同可療肺熱氣逆作喘證，何以別之?葶藶大棗瀉肺湯主治痰熱壅盛，灼腐肺絡肺脈，並影響肺主行水之功能，故病以咳、喘、痰多腥臭以及麵目身浮腫為特點；而麻杏石甘湯主治邪熱盛實，擾亂肺氣肅降及宣發功能，故病以咳、喘、痰黃、高熱為特點，此其別也。
【臨床應用】
［應用要點］
(1)現代用於滲出性胸膜炎、心包炎、心包積液、肺膿瘍、急／慢性支氣管炎、喘息型支氣管炎、百日咳、肺炎、肺心病、風濕性心髒病、中毒性肺水腫、肺氣腫、心肌梗死並心衰、肺性腦病、頑固性呃逆等見本方證機者。
(2)臨證加減
①化膿性胸膜炎：酌加清宣之桔梗，清熱之敗醬草、青黛、琥珀及通肺經之麻黃絨。
②風心病心衰：若有咯血，麵頰及口唇紫瘀，舌質黯者，加丹參、歸尾、赤芍、紅花、桃仁、土鱉甲；症見動則氣喘、汗出，身困肢軟無力，心慌，氣短，脈沉弱者，加黃芪及四君子湯，以健脾補氣；症見畏寒怕冷，四肢不溫，脈沉細無力及結代者，加附子、破故紙、桂枝等，以補腎壯陽。
③痰熱上擾，痰涎壅盛，虛煩不寐，口苦，咳喘胸滿，合溫膽湯。
［醫案舉例］
辛未七月中旬，餘治一陳姓疾。初發時，咳嗽，胸中隱隱作痛，痛連缺盆。其所吐者，濁痰腥臭，與懸飲內壅之吐涎沫，固自不同，決為肺癰之始萌。遂以桔梗湯，乘其未集而先排之。進五劑，痛稍止，諸症依然，脈滑實。因思是證確為肺癰之證病，必其肺藏壅阻不通而腐，腐久乃吐膿，所謂久久吐膿如米粥者，治以桔梗湯。今當壅塞之時，不去其壅，反排其腐，何怪其不效也。《淮南子》雲：葶藶愈脹，脹者，壅極不通之謂。《金匱要略》曰：肺癰，喘而不得眠，即脹也。《備急千金要方》重申其義曰：肺癰胸滿脹，故知葶藶瀉肺湯非瀉肺也，瀉肺中壅脹。今有此證，必用此方，乃以葶藶子五錢，大黑棗十二枚。凡五進，痛漸止，咳亦爽。其腥臭挾有米粥狀之痰，即腐膿也。後乃以《千金》葦莖湯，並以大小薊、海藻、桔梗、甘草、杜赤豆出入加減成方。至八月朔日，先後凡十五日有奇，用藥凡十餘劑，始告全瘥。九月底其人偶受寒涼，宿恙又發，乃囑兼服犀黃醒消丸，以一兩五錢分作五服。服後，腥臭全去。
［曹穎甫．經方實驗錄．上海：上海科學技術出版社，1979．97］
(二)血腐膿潰(桔梗湯證)
【原文研讀】
［代表原文］
咳而胸滿，振寒脈數，咽乾不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，爲肺癰，桔梗湯主之。(12)
［白話語釋］
提要
指出肺癰膿潰的症狀和治法。
語譯
咳嗽胸滿，寒戰脈數，咽喉幹燥但口中不渴，不時吐出腥臭濁痰，較長時間吐出形如米粥的膿血痰，這就是肺癰，用桔梗湯主治。
闡釋
由於熱毒壅肺，肺氣不利，故咳嗽胸滿；肺主皮毛，邪熱壅肺，正邪相爭，故振寒脈數。“振寒脈數”是肺癰成膿特征之一，也是病勢發展的標誌。所以第2條在肺癰成膿時也提到“時時振寒”，這與一般表證的惡寒發熱不同，故不用解表劑；熱邪在血分，故口咽幹燥而不甚渴。熱盛肉腐成膿，癰潰外泄，故時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥。治當排膿解毒，方用桔梗湯。
【原文解析】
［主要脈症］
主症：肺癰，咯吐膿血，狀如米粥、腥臭，胸痛，氣喘身熱，煩渴喜飲，舌苔黃膩，質紅，脈滑數。副症：帝丁兩側腫痛，飲食不利，口噤難言，痰涎壅塞，小便黃而量少；甚則喘不得臥，麵赤身熱。
［病機］
熱毒蘊蓄，成癰潰膿。
［治法］
解毒排膿。
［主方］
桔梗湯方 亦治血痹
桔梗 一兩 甘草 二兩
上二味，以水三升，煮取一升，分溫再服。則吐膿血也。
［主方分析］
方中桔梗人肺，宣提肺氣，消腫排膿，為排膿之君藥，且止胸痛；倍甘草生用，清熱解毒，扶正以防癰膿再生。二者相伍，養陰利咽，宣氣去腐，故服後促使膿血排出，正如方後注雲：“再服，則吐膿血也。”而病向愈。
［比較鑒別］
麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯與桔梗湯三方均能清肺宣肺泄熱，療肺熱證，麻杏石甘湯功用重在宣肺以療氣分熱證；葶藶大棗瀉肺湯功用重在瀉肺熱，邪熱不僅在氣分，且已迫及血分，有灼損陰血之病理；而桔梗湯重在清瀉肺熱，治療邪熱迫及血分之膿血膿痰證，更有解毒於內，排膿於外之專長，此乃三方之別。
【臨床應用】
［應用要點］
(1)現代用於急／慢性咽炎、急／慢性喉炎、肺癰、支氣管擴張、慢性支氣管炎、大葉性肺炎、鼻炎、食管炎、放射性食管炎、猩紅熱等見本方證者。
(2)桔梗湯為肺癰膿潰之主治方，但因藥少力弱，臨**常合用《千金》葦莖湯。如再加魚腥草、敗醬草、金銀花、蒲公英等清熱解毒排膿藥物，療效更好。
《外台秘要》就本方加地黃、當歸、白術、敗醬草、桑白皮、薏苡仁，亦名桔梗湯，治肺癰成膿後，經久不愈，氣血衰弱者，可以取法。
(3)臨證加減
①肺癰膿瘍期：絡傷血溢，咯血，配牡丹皮、山梔、藕節、白茅根，另服三七、白及粉，以涼血止血；痰熱內盛，煩渴，痰黃稠，加天花粉、知母以清熱化痰；津傷明顯，口幹，舌質紅，加沙參、麥冬以養陰生津；氣虛不能化痰，氣短，自汗，膿出不爽，加生黃芪以益氣托毒排膿；癰膿潰泄不暢，膿液量少難出，加山甲片、皂刺以潰癰排膿。咯血者禁用。
②久咳失音，加訶子清肺止咳，利咽開音；聲不出加半夏；上氣加陳皮；幹咳加知母、貝母；咳渴加五味子；酒毒加葛根；少氣加人參；嘔涎加半夏、生薑；吐膿血加紫菀；胸膈不利加枳殼；痞滿加枳實；目赤加梔子。
③風熱咽痛：伴發熱惡寒，加薄荷、桑葉；邪熱內盛，加金銀花、連翹、黃芩、赤芍、天花粉；便秘，加芒硝、大黃；咽喉腫痛甚，加元參、山豆根、射幹。
［醫案舉例］
施某，男，17歲。憎寒發熱1周，咳嗽胸悶不暢，吐少量白色黏痰。查血：白細胞24．5×10。個／升，中性粒細胞85％，X射線胸透並攝片報告為：左下肺膿瘍。經住院治療8天，使用大量抗生素，發熱不退，遂邀中醫診治，用桔梗60克，生甘草30克。服藥一帖，咳嗽增劇，翌晨吐出大量膿痰，夾有腥臭，原方繼進兩帖，排除多量膿痰，發熱下降，減桔梗為20克，生甘草10克，加南沙參、銀花、魚腥草、生苡仁、瓜蔞皮等，服至10餘帖，膿盡熱退，精神佳，飲食增，胸透複查，膿瘍已消散吸收，血象亦正常。
［吳傳鐸．桔梗湯治療肺癰的臨床體會．江蘇中醫雜誌，1981(3)：35］