一、辨證及預後

【原文研讀】

［代表原文］

上氣麵浮腫，肩息，其脈浮大，不治；又加利尤甚。(3)

［參考原文］

上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發汗則愈。(4)

［白話語釋］

提要

論述上氣證的虛實兩種病情。

語譯

喘急氣逆，麵部浮腫，抬肩呼吸，脈象浮大無根，為不治之症，若再加上下利，病情則更為危險。

闡釋

本條言上氣屬正虛氣脫的症狀和預後。上氣而顏麵浮腫，呼吸困難以致張口抬肩，脈象浮大無力，按之無根，這是腎氣衰竭，不能攝納之象，病情危急，故日“不治”。若再見下利，此乃氣脫於上，陰竭於下，脾腎兩敗，陰陽離決，病情尤為險惡。文中“不治”二字意即難治，並非絕對“不治”，如搶救及時得當，也能轉危為安。

【臨床應用】

［應用要點］

本條文對“肺脹”的特征作了概括：一是咳嗽上氣(哮喘)中的一個類型；二是脈浮有力；三是病邪有寒、有飲、有熱；四是有煩躁飲邪化熱的裏熱症狀；五是治肺脹選藥，本篇必用麻黃散寒宣肺，半夏溫化水飲，石膏清熱除煩。

二、證治

(一)寒飲鬱肺(射幹麻黃湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

咳而上氣，喉中水難聲，射斡麻黃湯主之。(6)

［白話語釋］

提要

論述寒飲鬱肺的咳嗽上氣證治。

語譯

咳嗽氣喘的患者，喉中痰鳴像水雞的叫聲，用射幹麻黃湯主治。

闡釋

由於寒飲鬱肺，肺氣失宣，故咳嗽氣喘；痰涎阻塞，氣道不利，痰氣相擊，故喉中痰鳴似水雞叫聲，“水雞”即田雞(青蛙)或秧雞( 雞)，其聲喝喝如哮鳴聲。治療用射幹麻黃湯散寒宣肺，降逆化痰。

【原文解析】

［主要脈症］

主症：咳嗽，哮喘，喉中痰鳴，痰多清稀，舌苔白滑，脈象浮弦或浮緊。

副症：微有惡寒發熱，或胸膈滿悶。

［病機］

寒飲鬱肺，內外合邪。

［治法］

散寒宣肺，降逆平喘。

［主方］

射斡麻黃湯方

射斡 十三枚一法三兩 麻黃 四兩 生薑 四兩 細辛 紫菀 款冬花 各三兩 五味子 半升 大棗 七枚 半夏 (大者，洗)八枚一法半升

上九味，以水一鬥二升，先煮麻黃兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。

［主方分析］

方中射幹開痰結，麻黃散外邪，細辛溫寒飲，款冬花、紫菀溫肺止咳，半夏、生薑滌痰降逆，五味子酸收肺氣，收斂麻黃、細辛之過散，大棗安中扶正，調和諸味。諸味相伍，共奏止咳、化痰、平喘、散寒之功也。全方散中有收，開中有闔，苦、酸、辛並用，泄之，瀉之，收之，補之，體現了《內經》之治療方法。

［注意事項］

(1)本方為治冷哮之祖方，適用於內飲外寒，肺氣上逆之喘咳者。若肺或腎不納氣之喘咳，均非所宜；若痰熱蓄肺而致喘咳，亦當忌用。

(2)十三枚射幹約20克，麻黃四兩約63克，則射幹與麻黃之比1∶3，麻黃量大於射幹，使射幹易性(寒性易溫)，並服從麻黃治飲邪在肺在喉之病證，因此在用射幹、麻黃時，切不可將射幹用量大於麻黃。

［比較鑒別］

本方與越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯之鑒別：三方證在病機上皆為內飲外寒，內外合邪；在症狀中都有咳逆喘促，咳吐痰涎。但三方證亦有明顯區別。病機：本方證屬外寒邪內水飲；越婢加半夏湯證屬外風邪、內飲熱；小青龍加石膏湯證屬外寒邪、內飲熱。症狀：本方證兼見傷寒表實證與水飲迫肺之症狀，如惡寒無汗，咳喘氣逆，痰聲轆轆，其脈浮緊；越婢加半夏湯證既可見發熱惡風等表證，又可見咳嗽喘促，目如脫狀，口渴自汗，脈浮而大之熱飲迫肺症狀；小青龍加石膏湯證除可見發熱、惡寒、頭痛、身疼等傷寒表實證外，尚可見咳嗽氣喘、煩躁不安等飲熱內停之症狀。治則：本方散寒化飲，止咳平喘；越婢加半夏湯疏風清熱，散水化飲；小青龍加石膏湯散寒化飲，清熱降逆。

【臨床應用】

［應用要點］

(1)本方對哮喘、喘息性支氣管炎、支氣管肺炎、百日咳等病以咳喘喉中痰鳴，咳痰色白為特征者，不論老幼，均有較好療效。

(2)臨證加減

①治久咳不止，或產後喘咳，頸項生痰，瘰鬁累累如貫珠者，去細辛、五味子，倍射幹加皂角子有效。

②胸膈滿悶加杏仁、厚樸；痰涎壅盛加蘇子；兼水腫加桑白皮、葶藶子。

［醫案舉例］

謝某，男，年齡8個半月。因感冒咳嗽4周，高熱4天，於1961年4月17日住某醫院。

住院檢查摘要：體溫39℃，脈搏104次／分，發育營養中等，兩肺呼吸音粗糙，有散在中小水泡音。血化驗：白細胞總數11．5×109個／升，中性粒細胞0．58，淋巴細胞0．41，單核1％。尿蛋白(++)。咽拭子培養為金黃色葡萄球菌，凝固酶試驗(++)，少數綠膿杆菌，藥物敏感試驗：對各種抗生素均為陰性，咽拭子病毒分離為Ⅲ型腺病毒，補體結合試驗效價1∶32。胸透：右上肺有片狀陰影。臨床診斷：腺病毒肺炎。

病程與治療：入院前2周咳嗽痰多，至第10天突然高熱持續不退，伴有嘔吐夾痰奶等，食納差，大便黃色黏稠，日一二次，精神萎靡，時而煩躁，入院後即用中藥桑菊飲、葛根芩連湯加味、安宮牛黃散以及竹葉石膏湯等均未效。於4月21日請蒲老會診：體溫38～40℃，無汗，嘔吐，下利，每日平均十多次，呼吸不暢，喉間痰阻，喘促膈動，麵色蒼白，胸腹微滿，脈虛，舌紅無苔。此屬表邪鬱閉，痰飲阻肺，正為邪遏之候。治宜辛溫開閉，滌痰逐飲。方用射幹麻黃湯加減。

處方：射幹2克，麻黃1．5克，細辛1．5克，五味子30粒，幹薑1克，紫菀2．4克，法半夏3克，大棗4枚。

進2劑後，體溫由40℃降至正常，煩躁漸息，微咳不喘，喉間痰減，呼吸較暢，麵色漸榮，手足心潤，胸腹已不滿，下利亦減，脈緩，舌質紅，苔少。鬱閉已開，肺氣未複。宜益氣化痰為治，方宗生脈散加味。

處方：沙參6克，麥冬3克，五味子20粒，紫菀2．4克，法半夏3克，枇杷葉9克，生薑2片，大棗2枚。

進2劑後咳止，一切正常，觀察4天，痊愈出院。

［陳明．金匱名醫驗案精選．北京：學苑出版社，2000．237］

(二)飲熱鬱肺(越婢加半夏湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

咳而上氣，此爲肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。(13)

［白話語釋］

提要

論述飲熱鬱肺的肺脹證治。

語譯

咳嗽氣逆而為肺脹病，患者氣喘，兩目脹突，好像要脫出的樣子，脈象浮大有力的，用越婢加半夏湯主治。

闡釋

肺脹多為素有伏飲，複加外感，內外合邪而為病。外感風熱之邪與內在水飲相合，飲熱交阻，壅塞於肺，致肺氣脹滿，逆而不降，故上氣喘咳，甚則憋脹，胸滿氣促，兩目脹突如脫；浮脈主表，亦主在上，大脈主熱，亦主邪實，風熱挾飲上逆，故脈浮大有力。治當宣肺泄熱，化飲降逆。方用越婢加半夏湯。

【原文解析】

［主要脈症］

咳嗽喘促，咳唾痰涎，口渴喜飲，胸脅脹滿，身形如腫，甚則目如脫狀，惡寒無汗，發熱或無大熱，苔薄黃或黃膩，脈浮大而滑或滑數。

［病機］

外感風熱，水飲內發，飲熱迫肺。

［治法］

宣肺泄熱，化飲降逆，止咳平喘。

［主方］

越婢加半夏湯方

麻黃 六兩 石膏 半斤 生兩薑 三兩 大棗 十五枚 甘草 二兩 半夏 半升

上六味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。

［主方分析］

重用石膏、麻黃(石膏必重於麻黃)辛涼發散，宣泄水氣，兼清裏熱而平喘。生薑、半夏化飲降逆。大棗、甘草崇土製水，和中緩急。

［注意事項］

虛證喘咳，非本方所宜。

［比較鑒別］

厚樸麻黃湯、小青龍加石膏湯與越婢加半夏湯三方同可療寒飲鬱肺夾熱證，而越婢加半夏湯與前二方主要區別：一是主夾熱證介於前二方之間，即厚樸麻黃湯主口幹而飲水，小青龍加石膏湯主口幹而不欲飲水，越婢加半夏湯主口幹渴而飲少量水；二是飲邪上犯外攻，水飲犯目則目如脫狀，水飲外溢則浮腫，故本方除宣肺化飲外，還能散水清熱，尤其散水之力與前二方相比更突出，此乃三方之別。

【臨床應用】

［應用要點］

本方對支氣管哮喘、支氣管炎、百日咳、肺氣腫、慢性腎炎等病急性發作而見飲熱迫肺證時最為有效。痰熱內盛，膠黏不易咳出者，加魚腥草、瓜蔞皮、海蛤粉、海浮石等；痰鳴喘息，不得平臥，加射幹、葶藶子等；痰熱壅結，腹滿便秘者，加大黃、芒硝等；熱邪傷津，口舌幹燥者，加花粉、知母、蘆根等。

［醫案舉例］

某男，50歲。患者曾於1990年7月10日午後，正值盛夏炎熱之際，徒步外出活動，突然狂風四起，塵沙迎麵撲來，當即返家。時逾約兩小時後，突然發熱惡寒，遍體小汗，頭痛項強，胸滿咳喘，吐黃色黏痰，氣湧不能睡，體溫39℃，兩脈浮滑，舌苔黃燥。據脈症來看，當係外感風邪，營衛失調，兼之暑熱上壅於肺，使肺失肅降，而氣反上逆，所以胸滿咳喘，痰湧氣急，不能平臥。此為肺脹之急性病候。宜宣肺泄熱，降逆平喘。方以越婢加半夏湯為主，並加瓜蔞開胸潤肺豁痰，厚樸下氣除滿。處方：麻黃18克，生石膏50克，生薑10克，甘草7克，生半夏10克，全瓜蔞1枚(搗如泥)，厚樸12克。煎服一劑，咳喘吐痰頓減，已能安睡；再劑諸恙悉平。為了鞏固療效，以原方加減化裁，囑服3劑，平複如初。

［吳禹鼎．經方臨證錄．西安：陝西科學技術出版社，1994．32］

(三)寒飲挾熱(厚樸麻黃湯證、澤漆湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。(8)

脈沉者，澤漆湯主之。(9)

［白話語釋］

提要

論述寒飲挾熱，咳喘偏表與偏裏的不同證治。

語譯

咳嗽而脈浮的，用厚樸麻黃湯主治。脈沉的，用澤漆湯主治。

闡釋

第8條論述了飲邪挾熱上迫，病勢傾向於表的咳喘證治。“咳而脈浮”，“咳”，指症狀咳嗽氣逆，也表明本條所論屬咳嗽上氣病的範疇。“脈浮”，有兩種含義，一指脈象浮；二指出本證的病機是病近於表而邪盛於上。因邪從外人，風寒束表，脈見浮，邪由內出，病邪向上而盛於上時，脈也見浮。

本條敘證簡略，《備急千金要方》咳嗽門：“咳而大逆上氣，胸滿，喉中不利，如水雞聲，其脈浮者，厚樸麻黃湯方。”可補本條之不足。以方測證，當為寒飲挾熱，上迫於肺的咳喘證，治用厚樸麻黃湯散飲除熱，止咳平喘。

第9條“脈沉者”論述水飲犯肺，飲邪偏於裏的咳喘證治。本條是承上條而來。因此，當具上條的咳嗽，喘逆等症。本條“脈沉”，結合本書《水氣病脈證並治》篇：“脈得諸沉，當責有水，身體腫重”的論述，可知本條病機是水飲內停，外溢肌膚犯肺。症狀以咳、喘、身腫為特點。以上諸症，當用澤漆湯通陽逐水，消飲止咳。

【原文解析】

［主要脈症］

咳嗽喘促，胸滿煩躁，咽喉不利，痰多水雞聲，倚息不得臥，苔白黏膩，脈浮。(8)

咳逆上氣，痰多息短，身重而腫，小便不利，舌體胖大，苔白膩脈沉。(9)

［病機］

外寒裏飲，寒飲挾熱輕。(8)

脾虛不運，水飲泛肺。(9)

［治法］

宣肺利氣，降逆平喘(長於降氣)。(8)

逐水通陽，止咳平喘(長於利水)。(9)

［主方］

(1)厚樸麻黃湯方

厚樸 五兩 麻黃 四兩 石膏 如鷄子大 杏仁 半升 半夏 半升 乾薑 二兩 細辛 二兩 小麥 一升 五味子 半升

上九味，以水一鬥二升，先煮小參熟，去滓，內諸藥，煮取三升，溫服一升，日三服。

(2)澤漆澇方

半夏 半升 紫參 五兩一作紫菀。 澤漆 三斤(以東流水五鬥，煮取一鬥五升) 生薑 五兩 白前 五兩 甘草 黃芩 人參 桂枝各 三兩

上九味， 咀，內澤漆汁中，煮取五升，溫服五合，至夜盡。

［主方分析］

厚樸麻黃湯是小青龍加石膏湯的變方。方中以厚樸、麻黃為主藥，因厚樸寬胸利氣善消滿，麻黃宣肺降逆善平喘，以此二藥作為方名，更突出了本證的兩個特點，一是喘甚，二是滿甚。幹薑、細辛溫化寒飲，半夏降逆化痰，杏仁降氣止咳，五味子酸收，與麻黃相伍，一散一斂，其目的在於宣肺平喘而非發汗。石膏辛涼宣泄肺中鬱熱以除煩，小麥安中養正。因無表證，故去桂枝、白芍解表和營衛；裏有飲邪，症見胸滿，去甘草以避甘而滿中。全方旨在散飲降逆，止咳平喘。

澤漆湯方功在逐水通陽，止咳平喘。方中澤漆，《神農本草經》謂：“味苦微寒，主皮膚熱，大腹水氣，四肢麵目浮腫，丈夫陽氣不足，利大小腸。”《本草綱目》謂：“即貓兒眼睛草”，其功能主治與《神農本草經》同；方中用澤漆逐水消腫。紫參，《本草綱目》謂：“入足厥陰之經，肝藏血分藥也，故治諸血病”，有活血止血通利作用，二藥為主有活血逐水消腫之功。桂枝、生薑通陽化水；半夏、白前降逆化飲止咳，四藥合用，溫化飲邪，降逆止咳。人參補虛扶正；黃芩清泄飲中之鬱熱，甘草調和諸藥並緩澤漆之峻。合為逐水飲，止咳喘之方。

［注意事項］

(1)厚樸麻黃湯厚樸與麻黃量比是5∶4，若厚樸用量小於麻黃，則不能顯示寬胸下氣除痰之功；石膏與麻黃量比是2∶1(石膏如雞子大約100克，麻黃按柯氏法折算，約62克)，石膏用量過大則不能祛寒飲，過小則無力清熱，故當遵其量比而用之。

(2)澤漆湯之澤漆量達三斤(如按柯雪帆折今量，為750克)，宜先煎，有利於取其醇和之性，達逐水消飲之效。

方中紫參有謂蓼科植物拳參之根莖；有謂唇形科植物紫參之全草(又名石見穿)，二者性味皆苦寒，皆能清熱解毒，可酌情選用。

［比較鑒別］

厚樸麻黃湯乃小青龍加石膏湯的變方，以厚樸、杏仁、小麥易桂枝、芍藥、甘草。二者鑒別如表11-3。

表11-3 厚樸麻黃湯證、小青龍加石膏湯證的鑒別

【臨床應用】

［應用要點］

(1)厚樸麻黃湯常用於急性支氣管炎、支氣管哮喘、上部呼吸道感染等而見本方證機者。澤漆湯多用於肺氣腫、肺心病、細菌性胸膜炎、結核性胸膜炎、胸腔積液及肺部癌腫等。

(2)臨證加減

①厚樸麻黃湯

如風寒表邪過盛者加桂枝、紫蘇，減少石膏用量；氣喘，咳嗽，咳黃痰或白稠痰，屬痰熱者，去幹薑、細辛，加竹瀝、桑白皮、地骨皮；喘滿，幹咳少痰，舌質紅，脈沉細，屬陰虛者，加百合、生地、沙參、麥冬，去幹薑、細辛；胸悶，氣憋，喘咳，腰膝無力，屬上盛下虛者，加生地、冬蟲夏草、沉香、五味子以補腎降氣；喘咳，麵目浮腫，脈弱，屬氣虛者，加黃芪、防己；口唇爪甲發紺，屬心陽不足，瘀血內阻者，加桂枝、丹參、紅花。

②澤漆湯

凡遇寒熱錯雜病證之呼吸係統疾病者，均可選用澤漆湯治療，澤漆的用量可達30～150克，但應隨證加減。寒盛加麻黃、桂枝，熱盛加地龍、黃芩，肺氣不足加玉屏風散，肺陰傷加生脈散，脾胃虛弱加香砂六君子，腎虛合補腎藥。

［醫案舉例］

例1 李某，男，13歲。患支氣管哮喘，發作時胸滿煩躁，咳痰黃稠，呼吸不利，喉間有哮鳴音，口渴苔黃，脈象浮數。此飲鬱化熱，寒迫氣道，宜宣肺利氣，清熱化痰，曾用定喘湯，咳痰轉輕，哮喘仍發。後用厚樸麻黃湯：厚樸10克，麻黃3克，杏仁10克，生石膏10克，法半夏10克，幹薑3克，細辛1．5克，五味子1．5克，小麥10克，服三劑，咳喘均止。

［譚日強．金匱要略淺述．北京：人民出版社，1981．122］

例2 張某，女，72歲。患慢性支氣管炎伴肺氣腫10年，素日氣短，勞則氣喘。旬日前，貪食肥厚，複勉強作勞，遂擾動宿疾，咳痰腫滿，氣急息迫，某醫院診為肺源性心髒病，以西藥治療一周罔效。刻診：麵晦紫虛腫，咳逆氣促，鼻張抬肩，胸膈膨脹，不能平臥，痰涎壅盛，咳吐不爽，心慌不寧，頸靜脈怒張，肝肋緣下3厘米，伴明顯壓痛，劍突下上腹部動悸可見，下肢呈凹陷性水腫，小便不利，大便數日未行。唇青紫，口幹不欲飲，舌質紫暗，苔白厚，脈沉有結象。辨屬痰飲瀦留，胸陽阻遏，氣滯血瘀，肺病累心。治宜開結降逆，決壅逐水。擬澤漆湯原方：澤漆30克，紫菀、白前、生薑各15克，半夏、黨參、桂枝、黃芩、炙甘草各10克。5劑，日1劑，水煎服。二診，藥後諸證明顯好轉，瀉下黏濁物甚多，脈轉緩，續予原方5劑。三診：咳平喘寧，腫消痰卻，肝大縮回，小便利，納穀馨，改擬金水六君煎調理，連進月餘，病情穩定。經詢訪，年內未再反複。

［海崇熙．澤漆湯治療肺係急重病驗案三則．國醫論壇，1991(3)：14］