四、支飲

(一)膈問支飲(木防己湯證、木防己去石膏加茯苓芒硝湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，麵色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復發，後與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。(24)

［白話語釋］

提要

論述支飲重證當分偏虛偏實的不同治法。

語譯

膈間有支飲，病人氣喘脹滿，心下板硬痞堅，麵色黑而晦黃，脈象沉緊，得病已經數十天，經過醫生用吐、下的方法而不愈，用木防己湯主治。心下虛軟，就即時而愈；心下痞堅結實的，過了三天後膈間支飲複發，如再給木防己湯而不愈的，應用木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主治。

闡釋

本條宜分兩段分析。“膈間支飲……木防己湯主之”為第一段，論述支飲正虛邪盛的證治。病乃“膈間支飲”，則肺氣受阻，心陽不布，故“其人喘滿”，此乃支飲“咳逆倚息、短氣不得臥”的互辭。水飲內結、脾不散津而有鬱熱，故見“心下”(包括膈膜及胃上脘)痞堅板硬感；“麵色黧黑”者，因膈間陰凝水飲上浮，營衛運行不利，陰乘陽位，飲邪與鬱熱上蒸於麵，呈黑而晦黃之色。“黧(ｌí，黎)黑”：唐·慧琳《一切經音義》卷十三引《韻詮》雲：“黧，色黑而黃也”。黧黑，謂麵色黑而晦黃。“其脈沉緊”，未言浮緊，非屬外寒，沉主水，緊為寒，說明水飲留伏內結於裏。以上諸證，“得之數十日”，說明病程較長，正氣易虛。由於飲留膈間，更非食積裏實，其病位不以腸胃為主，若誤用嘔吐或攻下，則支飲不去，津氣兩傷，故曰“醫吐下之不愈”。上述病情，說明其病機乃氣虛、飲熱互結的膈間支飲重證。故其治法，應補虛清熱、通陽利水，使支飲從小便而解。

“虛者即愈……宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之”為第二段，論支飲邪實重於正虛的治法。“虛者即愈，實者三日複發”，原文“虛者……實者”是指“心下痞堅”這一症狀變虛軟或結實而言。若膈間支飲“心下痞堅”變虛軟，說明患者服木防己湯後，裏無結聚，飲熱互結漸散；若“心下痞堅”未轉虛軟，結實仍在，說明飲邪凝結，裏實有物，患者服用木防己湯後，陽氣暫行而飲邪重聚，故曰：“實者三日複發”。若“複與”木防己湯而“不愈”者，說明經過“試探”觀察，患者木防己湯證的病情發生了變化，故當隨證加減。因病機重在飲熱交結的實證而仍兼氣虛，故治當通陽利水、軟堅補虛，用木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主治。

【原文解析】

［主要脈症］

(1)木防己湯 寒飲化熱，喘滿，心下痞堅，麵色黧黑，氣短乏力，咳泡沫痰，或痰少而稠，鼻幹口渴，頸脈怒張，關節紅腫熱痛，小便不利或麵目肢體浮腫，咳逆倚息，短氣不得臥。唇舌青紫或舌質紅，苔黃膩，脈沉緊。

(2)木防己去石膏加茯苓芒硝湯 痰飲喘滿，心下痞堅，短氣咳逆，大便燥結，小便不利，遍身水腫，舌質淡紅或紅，苔薄而潤，脈沉滑。

［病機］

(1)木防己湯證：氣虛，飲熱互結的膈間支飲重證。

(2)木防己去石膏加茯苓芒硝湯：飲熱交結之實證，仍有氣虛。

［治法］

(1)木防己湯：補虛清熱，通陽利水。

(2)木防己去石膏加茯苓芒硝湯：通陽利水，軟堅補虛。

［主方］

(1)木防己湯方

木防己 三兩 石膏 十二枚(鷄子大) 桂枝 二兩 人參 四兩

上四味，以水六升，煮取二升，分溫再服。

(2)木防己去石膏加茯苓芒硝湯方

木防己 二兩 桂枝 二兩 人參 四兩 芒硝 三合 茯苓 四兩

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，內芒硝，再微煎，分溫再服，微利則愈。

［主方分析］

(1)木防己湯：方中木防己擅行膈間水飲，桂枝通陽化氣，二藥合之以消除飲邪；石膏辛涼清泄，能清解鬱熱，人參益氣補虛。諸藥共用，飲去熱除，氣機暢行。

(2)木防己去石膏加茯苓芒硝湯：於原方去石膏之辛涼重墜(雖能降逆定喘，但不長於散結，故去之)，加茯苓利水導飲下行，芒硝寒鹹軟堅破結。其中木防己、茯苓利水消飲從小便而去，芒硝破結逐飲隨大便而出，使複聚之飲邪，前後分消。

兩方均用木防己為主藥者，蓋木防己能疏通全身體液的鬱滯，善通全身十二經和膈膜間水飲。

木防己湯去石膏，注家認為是防其寒涼凝滯，與飲邪深結不利。加芒硝，意在攻除有形且痼結的飲邪，與己椒藶黃丸證“渴者，加芒硝”同理，實則為《髒腑經絡先後病脈證》篇第17條“諸病在髒，欲攻之，當隨其所得而攻之”的具體應用。

［注意事項］

(1)石膏“十二枚”：結合小青龍加石膏湯用量，一般以“石膏用雞子黃大，碎為約十二枚”來理解，強調使用石膏當打碎入藥。

(2)腸間寒飲者忌用。

［比較鑒別］

木防己湯證與十棗湯證均為飲停胸膈之支飲證候，故而皆可見喘氣、胸滿、心下痞堅、脈沉之證候。但前者病因痰飲停於胸膈、心下，導致肺氣壅塞，中焦氣機阻滯而見咳嗽喘滿，心下痞堅。患病較久而氣虛，觀麵色黧黑，小便不利或身體浮腫，脈沉緊，是為寒飲在裏，病變在肺脾，與腎有關，是為虛實兼挾之證。若誤辨為裏實，妄用吐下，脾氣受損，病反不愈。應用攻補兼施，行水化飲，散結消痞。後者是飲在胸膈，飲後水流在脅下，症見咳唾引痛，咳逆倚息，短氣不得臥，苔滑而覺口幹，脈沉弦，是為形氣俱實，故以十棗湯峻下逐水。

【臨床應用】

［應用要點］

(1)木防己湯常用於慢性充血性心力衰竭(包括慢性肺心病、風濕性心髒病、擴張型心肌病等)、胸腔積液、滲出性胸膜炎、滲出性心包炎及肺水腫、慢性腎炎、尿毒症而見本方證機者(若心衰嚴重，屬於飲結成實者，可用木防己去石膏加茯苓芒硝湯)。還用於病機與濕熱蘊阻有關的痹證、痛風性關節炎、鶴膝風、下肢血栓性靜脈炎、直立性下肢浮腫，以及飲熱鬱阻胸膈的咳喘(如慢性支氣管炎、肺氣腫等)。

(2)臨證加減

①氣血瘀滯嚴重，加丹參、紅花、陳皮、平地木；喘甚，加葶藶子、黃芪；浮腫明顯，加車前子、澤瀉；心動過緩，加細辛；心衰輕者，用黨參代人參；心衰重者，用西洋參或別直參；全心功能不全，呼吸困難，喘鳴，浮腫，加五加皮。

②藥量加減：體虛者，重用黨參30克；寒飲甚者，桂枝15克，輕用石膏5克；熱邪內熾者，石膏30克以上；濕邪內盛，痹腫嚴重者，防己20克。

［醫案舉例］

例1 劉某，年邁古稀，酷嗜酒，體肥胖，精神奕奕，以為期頤之壽可至。詎意其長子在1946年秋因經商折閱，憂鬱以死，家境日轉惡化，胸襟以而不舒，發生咳嗽，每晨須吐痰數口，膈上始寬，但仍嗜酒，借資排遣。昨日飲於鄰居，以酒過量而大吐，遂病胸膈痞痛，時吐涎沫。醫用滌痰湯有時少安，旋又複作，漸至麵色黧黑，喘滿不寧，形體日瘠。神困飲少，猶能飲，因循數月，始覺不支……診脈沉弦無力，自言膈間脹痛，吐痰略鬆，已數日未飲酒，食亦不思，夜間口幹燥，心煩難寐……按其心下似痛非痛，隨有痰涎吐出；再從其脈沉弦與胸脹痛而論，實為痰飲彌漫胸胃之間而作痛。又從病理分析，其人嗜酒則濕多，濕停於胃而不化，水衝於肺則發喘，陰不降則陽不升，水勢泛濫故麵黧，濕以久鬱而化熱，津不輸布故口渴。統而言之，乃脾濕不運，上鬱於肺所致。若言治理，如用小陷胸湯清熱化痰，則鮮健脾利水之功；如用苓桂術甘湯濕陽燥濕，則乏清熱之力；欲求其化痰利水清熱諸作用俱備，莫若《金匱要略》之木防己湯。方中防己轉運胸中之水以下行，喘氣可平；濕久熱鬱，則有石膏以清之；又恐胃氣之傷，陽氣之弱，故配人參益氣，桂枝溫陽，以補救石膏、防己之偏寒而助成其用，乃一攻補兼施之良法，極切合於本證者。方是：

防己、黨參各四錢，石膏六錢，桂枝二錢，另加茯苓五錢增強燥脾利水功能而大其效。三劑喘平，夜能成寐，舌現和潤，胸膈略舒，痰吐亦少，尚不思食。複於前方中去石膏，增佛手、砂仁、內金調氣開胃。又四劑各症遞減，食亦知味，精神轉佳，唯膈間略有不適而已。吾以事不能久留。書給《外台》茯苓飲調理而歸。

［李克光．金匱要略講義．上海：上海科學技術出版社，1985．138］

例2 (ｂǎｎ)病(下肢血栓性靜脈炎)［編者注： ，《玉篇》：腱子肉(小腿上特別發達的肌肉)］。

藥某，女，57歲。慢性肝炎腹滿脅痛數年，最近五個月來，突然發現左下肢浮腫日漸加重，熱痛而行動不便，某院診為靜脈炎，住院治療三個多月無效。出院後改請中醫以活血通絡解毒，祛風除濕清熱治之仍無效。審其證，除下肢浮腫，疼痛，發熱，行動不便外，並見心下痞堅，咳嗽氣短，口幹口苦，舌苔黃白而膩，脈沉緊，綜合脈症，診為膈下痰飲阻塞，濕熱蘊結脈絡所致，故擬木防已加茯苓芒硝湯散痞堅，除濕熱。

處方：防己10克，黨參10克，桂枝10克，生石膏15克，茯苓10克，芒硝4克。服藥6劑，浮腫熱痛及心下痞堅之狀均大減；繼服10劑，浮腫疼痛消失，乃以上方10劑善其後。

［王澤根．中醫治療血栓閉塞性脈管炎2006例臨床觀察與治療．山西中醫，1989(4)：24］

(二)支飲冒眩(澤瀉湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。(25)

［白話語釋］

提要

論述支飲冒眩的證治。

語譯

心下有支飲，病人苦於昏冒目眩，用澤瀉湯主治。

闡釋

此處“心下”，泛指胸膈胃脘。飲停心下，妨礙氣機升降，致清陽不能上達頭目，故其人“苦冒眩”。“冒是昏冒而神不清，如有物冒蔽之也。眩者，目眩轉而乍見玄黑也。”一個“苦”字，突出了本證“冒眩”之重。此屬心下飲盛上泛，蒙蔽清陽的支飲輕證，法當利水祛飲，健脾製水，用澤瀉湯。

【原文解析】

［主要脈症］

澤瀉湯主治“苦冒眩”，當以頭昏目眩，雙目欲閉，頭不敢轉側，視物或轉側則昏暈加重，時時泛惡欲嘔，甚者嘔吐，頭目沉重，精神不爽，舌體胖大或邊有齒印，苔白滑或白膩，脈弦或滑或濡為特點。

［病機］

脾虛水泛，蒙蔽清陽。

［治法］

利水祛飲，健脾製水。

［主方］

澤瀉湯方

澤瀉 五兩 白術 二兩

上二味，以水二升，煮取一升，分溫再服。

［主方分析］

本方重用澤瀉(原方五兩，如按一兩折合今15．625克計，為78克)利水除飲以下走，白術健脾燥濕，築堤防以製其水飲上泛，一補一泄，脾運恢複，陽氣暢達，則陰濁水飲下降，清陽上升，苦冒眩自愈。此為上病下取，單刀直入之法，藥後陽氣通暢，可 (ｚｈíｚｈí)汗出而解。

［注意事項］

單純氣血不足而不兼水飲之冒眩證者，慎用。

［比較鑒別］

澤瀉湯證與苓桂術甘湯證的比較見表16-3。

表16-3 澤瀉湯證與苓桂術甘湯證之比較

【臨床應用】

［應用要點］

(1)澤瀉湯常用於水飲上泛引起的多種眩暈證，病種涉及梅尼埃病(耳源性眩暈)、前庭神經元炎、高血壓病、腦椎一基底動脈供血不足以及腦外傷後遺症等。

還可用於高脂血症、脂肪肝、習慣性便秘、中耳炎、中耳積液、睾丸鞘膜積液、急性腎炎、腎盂腎炎、糖尿病、水腫腦積水等屬於水飲(或痰濕)內盛者。

(2)臨證加減：如嘔吐甚者，可合小半夏湯；兼脾陽不足者，可合苓桂術甘湯；兼肝陽上擾者，可加**、鉤藤、天麻；兼肝陰不足者，可加白芍、枸杞；兼氣血兩虛者，可加黨參、黃芪、當歸；情誌不暢誘發者，可加柴胡、鬱金、合歡皮；兼耳鳴者，可加龍骨、牡蠣、靈磁石、紫貝齒；兼耳聾者，可加石菖蒲。

［醫案舉例］

朱某，男50歲。退休後患頭目冒眩，終日昏昏沉沉，如雲霧之中，且兩眼懶睜，兩手發顫，不能握筆寫字，頗以為苦。切脈弦而軟，視其舌肥大異常，苔呈白滑而根部略膩。辨證為澤瀉湯的冒眩證。因心下有支飲，則心陽被遏，不能上煦於頭，故見頭冒證；正虛有飲，陽不充於筋脈，則兩手發顫；陽氣被遏，飲邪上冒，所以精神不振，懶於睜眼。至於舌大脈弦，無非是支飲之象。治法：滲利飲邪，兼崇脾氣。方藥：澤瀉24克，白術12克。服第一煎，因未見任何反應，患者乃語其家屬曰：此方藥僅兩味，吾早已慮其無效，今果然矣。孰料第二煎服後，複杯未久，頓覺周身與前胸後背縶縶汗出，以手拭而有黏感，此時身體變爽，如釋重負，頭清目亮，冒眩立減。又服兩劑，繼續又出小汗，其病從此而告愈。

［劉渡舟．談談《金匱》澤瀉湯證．中醫雜誌，1980，21(9)：17］

(三)支飲胸滿(厚樸大黃湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之。(26)

［白話語釋］

提要

論述支飲胸滿累及腸腑的證治。

語譯

支飲病胸部脹滿的，用厚樸大黃湯主治。

闡釋

支飲飲聚胸膈，鬱阻氣機，常見胸滿。若飲邪夾熱交結胸中，壅遏肺氣，並累及其合——腸腑，致腑氣不通，則可伴腹滿，大便不通。此為支飲兼腑實，治宜滌飲**熱，行氣開鬱，用厚樸大黃湯。

【原文解析】

［主要脈症］

本方症除腹滿外，尚應見咳喘，咳吐痰涎，胸部滿悶，大便秘結，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑有力等表現。

［病機］

飲熱蘊肺，壅滯腸腑。

［治法］

滌飲**熱，行氣開鬱。

［主方］

厚樸大黃湯方

厚樸 一尺 大黃 六兩 枳實 四枚

上三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。

［主方分析］

方中厚樸消飲下氣除滿，輔以氣厚力宏、上至咽喉、下達直腸的大黃**熱通腑，佐枳實破結逐飲。則飲熱互結的支飲胸滿證，可用上病下取法治愈。本方厚樸、大黃為主藥，故以之名方。厚樸一尺係漢製，合今製23．1厘米，約30克。

［注意事項］

本方之大黃不僅**熱通腑，更有滌飲之功，不必後下，當與其他藥物同時煎煮。

［比較鑒別］

小承氣湯證、厚樸三物湯證與厚樸大黃湯證之比較見表16-4。

表16-4 小承氣湯證、厚樸三物湯證與厚樸大黃湯證之比較

【臨床應用】

［應用要點］

急性支氣管炎、慢性支氣管炎並感染、滲出性胸膜炎、結核性胸膜炎、急／慢性胃炎、腸梗阻、腸麻痹、肺癰、心包炎等見上述證機者。也可治久飲過度的酒客咳，痰熱迫肺的小兒咳喘，宿食與實熱互結引起的胃痛、腹痛。

［醫案舉例］

何某，男，71歲，農民。初診：1988年5月22日下午3時。反複咳喘27年，10天前因逢氣候變冷而受涼，初起咳嗽，吐痰清稀量多，繼則氣喘，胸部滿悶如窒，不能平臥，全身浮腫，心悸，小便短少，納差乏力，在當地衛生院經中西藥物治療罔效，遂轉診於我院。診見：端坐呼吸，張口抬肩，喘息氣粗，精神疲憊，麵目浮腫，麵色青紫，口唇發紺，頸脈怒張，虛裏搏動應手急促，雙下肢按之沒指，舌淡紅、舌苔白，脈弦數，病係支飲，證屬痰飲壅迫肺胸，治予宣通肺氣，逐飲祛痰。投厚樸大黃湯：厚樸30克，生大黃16克，枳實4枚。1劑。次日複診，患者訴昨日下午6時煎服中藥一次(量約150毫升)，前半夜胸滿漸止，喘促大減，並解水樣大便五次，量約三痰盂，餘症減輕，後半夜能平臥入睡。診見：麵轉喜色，精神欠佳，麵目微浮，呼吸平穩，雙下肢按之稍沒指，舌淡紅苔薄白，脈緩微弦。此飲去大半，肺氣已通，已非原方所宜，乃轉住院部改服六君子湯加減以健脾和胃，杜絕痰飲之源，調治二周，症狀消失出院。

［劉偉．《金匱要略》厚樸大黃湯辨識．北京中醫學院學報，1989，12(1)：23］

(四)支飲嘔吐(小半夏湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

嘔家本渴，渴者爲欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。《千金》雲小半夏加茯苓湯。(28)

［白話語釋］

提要

論述支飲嘔吐的預後及治療。

語譯

經常嘔吐的人，本來應該口渴，口渴是疾病將要解除之候，現在反而不渴，是心下有支飲的緣故，用小半夏湯主治。

闡釋

飲病嘔吐，若飲隨嘔去，陽氣漸複，應見口渴，此為飲去病解之征；如果嘔後不渴，這是心下停聚的水飲未能盡除的緣故。舌為心之苗竅，舌為支飲所浸**，則舌不幹燥而不渴。故以小半夏湯蠲飲降逆、和胃止嘔治之。

【原文解析】

［主要脈症］

頻吐清水涎沫而不渴為特征，並可兼見頭眩，眉棱骨疼痛，口淡，不思食，舌質淡，苔白滑，脈緩滑或弦滑。

［病機］

心下(膈間及胃)支飲滯留。

［治法］

蠲飲降逆，和胃止嘔。

［主方］

小半夏湯方

半夏 一升 生薑 半斤

上二味，以水七升，煮取一升半，分溫再服。

［主方分析］

方中半夏、生薑既能蠲飲散結，開宣上中二焦陽氣，又能降逆止嘔，安和胃氣。原方“用水七升，煮取一升半”，意在久煎濃取，以減輕生半夏的毒性。

［注意事項］

(1)半夏一升約80克，生薑半斤為125克(漢代一斤為250克)。

(2)本方偏溫燥，故熱證嘔吐慎用。

【臨床應用】

［應用要點］

(1)本方主要用於痰飲導致的嘔吐，其病種涉及梅尼埃病、急慢性胃炎、賁門**、神經性嘔吐、肝炎、胰腺炎、膽囊炎、尿毒症、妊娠嘔吐、胃手術後功能性排空障礙、外科術後及腫瘤化療引起的嘔吐等。

(2)臨證加減：如嘔吐劇烈者，可倍加生薑汁或旋覆花；兼脾胃虛弱者，可加黨參、白術；中焦有寒者，可加幹薑、丁香；兼有膽火犯胃者，可加柴胡、黃芩；夾有胃熱者，可加竹茹、黃連；夾食滯者，加枳實或神曲、麥芽。

［醫案舉例］

王某，女，53歲，退休工人，1963年5月10日初診。眩暈3天，嘔吐頻繁，嘔吐物俱是清水涎沫，量多盈盆，合目臥床，稍轉動便感覺天旋地轉。自述每年要發數次，每次發作長達月餘，痛苦不堪，西醫診斷為“內耳眩暈症”。刻診見形體肥胖，苔薄白而膩，脈沉軟滑。此水飲停胃，濁邪僭上，清空不清。法當和胃化飲，飲化濁降則諸症自除。處方：製半夏12克，生薑10克。2劑。5月13日複診：眩暈、嘔吐均止。原方加茯苓12克。續服二劑。並予丸方(二陳湯加白術、薑汁泛丸)常服，以求鞏固，追訪2年，未發作。

［姚立丹等．眩暈十則．中醫雜誌，1980(7)：16〗

(五)支飲病案舉例

1．小青龍湯證

【原文研讀】

［代表原文］

咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。方見上。(35)

［白話語釋］

提要

論述支飲兼外寒的證治。

語譯

病人咳嗽氣逆，倚床呼吸，不能平臥，用小青龍湯主治。

闡釋

咳逆倚息不得臥為支飲的主症，由胸膈素有停飲，複感風寒，內外合邪，鬱阻肺氣所致。故用小青龍湯辛散風寒，溫化裏飲。

【原文解析】

參見第23條。

【臨床應用】

［應用要點］

(1)運用小青龍湯治療“水咳症”(即水飲咳喘)，一要辨氣色，即患者麵部可呈現黧黑色(即“水色”)，或兩目周圍出現黑圈，互相對稱(即“水環”)，或在頭額、鼻柱、兩頰、頦下的皮裏肉外顯現黑斑，如同婦女妊娠斑(即“水斑”)。二要辨脈，其脈多弦，或浮緊，或沉，如果尺脈遲，或尺脈微，或兩寸濡弱無力者，為心腎虛而營血不足，不可濫用小青龍湯。三要辨舌，其舌苔多見水滑，舌質一般變化不大。若見舌質淡嫩，為陽氣不足，必須佐加溫陽藥。四要辨痰涎，痰清稀不稠，形如泡沫，落地頃刻化水；或明亮晶澈，形如蛋清狀，痰冷如涼粉，觸舌覺涼。

(2)前第23條溢飲用小青龍湯主之，此論支飲兼外寒也用小青龍湯；小半夏加茯苓湯亦是既治“水停心下”的痰飲(狹義)，又治“膈間有水”的支飲；十棗湯能治懸飲“咳唾引痛”，也可療支飲“咳煩胸中痛”，由此可見，仲景雖然將痰飲病劃分為四飲，但並未將四飲作為選方用藥的唯一依據，而是根據髒腑經絡辨證與八綱辨證，求得病機，進行施治。病機不同，即使屬於同一類飲病，方治也可以不同；病機相同，雖然不是同一類飲病，方治也可以相同。

［醫案舉例］

柴某，男，53歲。1994年12月3日就診。患咳喘十餘年，冬重夏輕，許多醫院均診為“慢性支氣管炎”或並發“肺氣腫”。選用中西藥治療效果不顯。就診時，患者氣喘憋悶，聳肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚則加重，不能平臥，晨起則吐痰盈杯盈碗，背部惡寒。視其麵色黧黑，舌苔水滑，切其脈弦，寸有滑象。斷為寒飲內伏，上射於肺之證，為書小青龍湯內溫肺胃以散水寒。麻黃9克，桂枝10克，幹薑9克，五味子9克，細辛6克，半夏14克，白芍9克，炙甘草10克。服7劑咳喘大減，吐痰減少，夜能臥寐，胸中覺暢，後以《金匱》之桂苓五味甘草湯加杏仁、半夏、幹薑正邪並顧之法治療而愈。

［陳明等．劉渡舟臨證驗案精選．北京：學苑出版社，1996．18］

2．桂苓五味甘草湯證

【原文研讀】

［代表原文］

青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上衝胸咽，手足痹，其麵翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯治其氣衝。(36)

［白話語釋］

提要

自此以下五條，以案例的形式，論述體虛支飲者，服小青龍湯後的變證及其治療。本條承第35條論述服小青龍湯發生衝氣的證治。

語譯

病人服用小青龍湯之後，吐出很多痰唾，口幹燥，寸部脈沉，尺部脈微，手足厥冷，感覺有氣從小腹上衝到胸部和咽部，手足麻痹，麵部時而微微發熱，像酒醉的樣子，接著衝氣又向下流到兩大腿內側，小便困難，有時又見頭目昏冒的，與茯苓桂枝五味甘草湯，治療病人的衝氣。

闡釋

小青龍湯可主治支飲體實兼外寒的咳喘證，若體虛支飲者用之，因發散太過，更傷陽氣，則飲邪難消，津不上承，故多唾口燥；上焦陽虛飲停，則寸脈沉。下焦腎陽不足，失於溫煦，故尺脈微，手足厥逆；體虛過汗，氣血亦傷，手足筋脈肌肉失於濡養，則麻木不仁。腎陽素虛，複用辛散，以致腎氣不得固守下焦，衝氣遂挾虛陽上逆，故自覺氣從小腹上衝胸咽，伴麵翕熱如醉狀；衝氣旋又下降，於是大腿內側便有熱感；腎陽虛不能化氣行水，乃小便難；飲邪阻遏清陽上達，所以時覺頭昏冒。上述脈證，為陽虛飲停，兼衝氣上逆。當此之時，宜急予治標為主，兼顧其本。故用桂苓五味甘草湯斂氣平衝，通陽蠲飲。

【原文解析】

［主要脈症］

咳吐清稀白痰，多唾口燥，手足厥冷，麻木不仁，氣從小腹上衝胸咽，麵翕熱如醉狀，小便難，時覺頭昏冒。苔白滑，舌質淡。寸脈沉，尺脈微弱。

［病機］

心腎陽虛，水飲隨衝氣而上下妄動。

［治法］

斂氣平衝，通陽蠲飲，降逆緩急。

［主方］

桂苓五味甘草湯方

茯苓 四兩 桂枝 四兩(去皮) 甘草 三兩(炙) 五味子 半升

上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分溫三服。

［主方分析］

方中桂枝辛溫通陽，平衝降逆，茯苓淡滲利水，導飲下行；炙甘草甘溫益氣，合桂枝則辛甘化陽以平衝氣，協茯苓可補土製水；五味子酸溫，收斂浮陽以歸元。諸藥合用，使陽氣得助，水飲下走，衝氣得平。

［注意事項］

(1)本草載：白術有動氣者忌服，動氣即衝氣也。痰飲之有衝氣自小腹上逆者，忌用白術。

(2)小青龍湯之變證不僅有本方一種證型，有氣陰兩虛之人服用小青龍湯後大汗出、胸悶哮喘加重，有亡陽之兆，急投大劑真武湯溫陽救逆可愈。

(3)陰盛於下，格陽於上的“戴陽證”，非本方所宜。

［比較鑒別］

桂苓五味甘草湯與苓桂草棗湯均有桂枝、茯苓、甘草，兩方主治證都有汗後傷陽，飲逆氣衝的病機以及小便不利的見症，但其中茯苓、甘草的劑量以及配伍不同，故兩方主治、攻效均有別。前者主治痰飲病陽虛飲停兼衝氣上逆證，重在平衝降逆，斂氣歸元。故方中桂枝四兩，炙甘草三兩，並配以五味子。後者主治奔豚氣病陽虛水飲內動、欲作奔豚證，重在利水消飲，培土製水，故方中重用茯苓達半斤，並伍以大棗十五枚。

【臨床應用】

［應用要點］

(1)桂苓五味甘草湯可用於低血壓(眩暈心悸)、植物神經功能紊亂(氣厥)、胃痛、坐骨神經痛、肺不張、肺氣腫、肺心病、慢性支氣管炎(咳嗽氣喘)等辨證屬陽虛夾飲，衝氣上逆的病症。

(2)唐容川認為，後世治衝脈挾腎中虛陽上逆喘急，胸膈不舒，煩悶不食者，用《濟生方》之四磨湯(飲)(人參、檳榔、沉香、烏藥)調納逆氣，亦本“桂苓五味甘草湯意”。

［醫案舉例］

某患者，女，53歲。1991年2月14日上午出現上半身疼痛，伴惡心，眩暈。後感頭頸部發熱，頭痛，肩凝，右下肢麻木，足冷乏力，不能站立及抬頭，重聽，輕度耳鳴，反應遲鈍，小便不利等。下午4時就診，除上述症狀外，尚有脈沉細，手足不溫，麵及耳部色紅如醉酒狀，顏麵、頸部浮腫，並且眩暈明顯。辨為水氣上逆。予五苓散提取劑2．5克衝服，但旋即吐出。又據麵赤，血壓稍高，予黃連解毒湯提取劑5克灌腸，1小時後眩暈、惡心稍減輕。後因症狀無明顯變化，改服苓桂味甘湯煎劑(茯苓6克，桂枝4克，五味子3克，甘草2克)。藥後大量排尿，諸症消失。認為本例為比較少見的、眩冒明顯的苓桂味甘湯證。

［李文端，李秋貴．金匱要略湯證論治．北京：中國科學技術出版社，2000．484］

3．苓甘五味薑辛湯證

【原文研讀】

［代表原文］

衝氣即低，而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加乾薑、細辛，以治其咳滿。(37)

［白話語釋］

提要

承前論述衝氣已平而支飲複動的證治。

語譯

衝氣已平，但反而更加咳嗽、胸滿的，用桂苓五味甘草湯去桂枝，加幹薑、細辛(苓甘五味薑辛湯)，來治療其咳嗽和胸滿。

闡釋

服桂苓五味甘草湯後，衝氣下行而不上逆，但咳嗽胸滿加劇，是停聚於胸膈的寒飲複動，阻遏胸陽，肺氣上逆，故當溫肺散寒，蠲飲止咳，用苓甘五味薑辛湯。

【原文解析】

［主要脈症］

肺寒支飲，胸滿咳嗽，遇冷加重，咳吐清稀痰，舌苔白滑，舌質淡，脈沉弦。

［病機］

支飲複動，肺氣上逆。

［治法］

溫肺蠲飲，散寒泄滿。

［主方］

苓甘五味薑辛湯方

茯苓 四兩 甘草 乾薑 細辛 各三兩 五味子 半升

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。

［主方分析］

因本證由桂苓五味甘草湯證變化而來，所以在該方基礎上作相應調整，衝氣已平，遂去平衝降逆的桂枝；寒飲在肺，故加溫肺散寒化飲止咳的幹薑、細辛，幹薑守而不走，既能溫中陽，又能除肺寒化痰，《神農本草經》用治胸滿；細辛之辛溫走而不守，既能散沉寒，又能祛伏匿之寒飲，《神農本草經》用治咳逆。加幹薑、細辛之目的，是專門針對咳嗽、胸滿症而設，此即所謂“藥隨證轉”也。仍用茯苓利水消飲，合甘草以培土製水；五味子酸收以斂肺止咳。如此配伍，使寒飲得蠲，胸陽舒展，肺氣肅降，則咳、滿自除。

本方薑辛味同用，開合相濟以鎮咳泄滿，正是仲景配伍獨到之處，亦為後世治寒飲咳喘之所本。

本方的配伍頗具特色，化飲而無麻黃、桂枝的辛散，祛邪卻無傷正之弊，較小青龍湯緩和得宜，是治療體虛支飲的基礎方。

［注意事項］

(1)方中五味子半升，約45克；若以一兩合今15．625克計，於薑與細辛當各為47克，則三藥之量相差不大。故薑、辛與五味子配伍，若量大則耗損肺氣，反之若五味子過重，又留戀邪氣。臨證當據寒飲的多少，考慮三藥的比例。

(2)熱飲鬱肺氣逆者，忌用。

【臨床應用】

本方常用於體虛寒飲蘊肺引起的久咳不愈者，如慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等。如惡風、鼻塞、咽癢，可加蘇葉、防風、杏仁；咳甚似喘，可加少許麻黃；痰多清稀，可加桂枝。久咳者，可加紫菀、款冬花；年老體弱者，酌加冬蟲夏草。

4．桂苓五味甘草去桂加幹薑細辛半夏湯證

【原文研讀】

［代表原文］

咳滿即止，而更復渴，衝氣復發者，以細辛、乾薑爲熱藥也。服之當遂渴，而渴反止者，爲支飲也。支飲者法當冒，冒者必嘔，嘔者復內半夏以去其水。(38)

［白話語釋］

提要

承前論述服苓甘五味薑辛湯的兩種轉歸及其治療。

語譯

咳嗽與胸滿已止，卻更複渴和衝氣複發的，這是因為細辛、幹薑屬熱性藥物，服了應當口渴。如果反而不渴的，是有支飲的緣故；患支飲病的理應頭目昏暈，昏暈的人必定嘔吐，嘔吐的再加半夏以去水飲。

闡釋

服苓甘五味薑辛湯後，咳滿消除，為肺中寒飲漸化之征。若又見口渴及衝氣複發，是因幹薑、細辛溫熱太過，化燥傷津，辛散耗傷陽氣，以致引發衝氣上逆，此時宜再用桂苓五味甘草湯斂氣平衝。若口不渴，表明支飲尚未治愈，因為苓甘五味薑辛湯是溫肺化飲之劑，服後飲化陽複，按理應當口渴。由於飲邪仍在，濁陰上逆，還會出現昏冒、嘔吐，這是胸膈水飲未盡，又擾及胃，故於苓甘五味薑辛湯中加半夏化飲降逆，和胃止嘔。

【原文解析】

［主要脈症］

肺寒支飲，咳嗽痰多，清稀色白，口淡不渴，頭暈目眩，胸滿嘔逆，或麵目浮腫；無傷寒表證。舌苔白膩或白滑，舌質淡，脈沉弦滑。

［病機］

陽虛寒飲，濁陰上逆。

［治法］

溫陽散寒，降濁化飲，和胃止嘔。

［主方］

桂苓五味甘草去桂加乾薑細辛半夏湯方

茯苓 四兩 甘草 細辛 乾薑 各二兩 五味子 半夏 各半升

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。

［主方分析］

本方專為寒飲上逆而設。病家無衝氣上逆，故不用桂枝。因其仍有水飲內停，故在苓甘五味薑辛湯溫散寒飲基礎上，再加一味半夏化飲降逆，和胃止嘔，但病家已服過苓甘五味薑辛湯，故薑辛熱藥減量。

［注意事項］

(1)本方在苓甘五味薑辛湯的基礎上，減少了幹薑、細辛、甘草的用量，目的有二：一是防幹薑、細辛溫燥傷正，引發衝氣；二是避免甘草甘緩滯中，於嘔吐不利。本方祛飲之力不亞於苓甘五味薑辛湯，因為方中加了一味半夏化飲降逆。

(2)本方宜溫服，有助陽化飲之功。熱飲者忌用。

［比較鑒別］

飲氣上逆與衝氣上逆的比較見表16-5。

【臨床應用】

［應用要點］

桂苓五味甘草去桂加幹薑細辛半夏湯可治療慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫、肺心病心衰等，辨證屬於體虛寒飲蘊肺而無外感者。如肺衛氣虛，可加桂枝、芍藥、

表16-5 飲氣上逆與衝氣上逆的比較

黃芪；飲盛作喘，可加葶藶子、厚樸；陰盛陽微，可加人參、附片。

［醫案舉例］

屠某，男，54歲。1981年2月18日診。患肺心病已十年，近日又感寒複發。症見惡寒喘咳痰鳴，麵色灰暗，白睛布滿血絲，唇舌青紫，雙下肢水腫，胸腹痞滿，痰稀量多，舌苔滑膩，脈弦數。此為陽虛飲停，氣滯血瘀。治宣溫陽化飲，宣肺平喘。處方：附片(先煎)、杏仁各15克，茯苓25克，炙甘草、幹薑、細辛各10克，五味子6克，法半夏12克，葶藶(包煎)、厚樸各10克。服1劑後，惡寒去，喘咳減輕。上方去葶藶，加人參10克，車前仁30克(包煎)。服4劑後，水腫全消，唇舌暗紅，但動則心悸，咳吐白稠痰，食欲欠佳，脈弦緩，苔白膩。治以益氣健脾化痰，用六君子湯加三子養親湯，服2劑後，食量增進，喘咳已除。乃用金水六君煎加紅花、赤芍、人參蛤蚧散和金匱腎氣丸善後。兩年後隨訪，身體健康無複發。

［張匯泉．苓甘五味薑辛半夏湯治療肺心病．四川中醫，1985(12)：24］

5．苓甘五味加薑辛半夏杏仁湯證

【原文研讀】

［代表原文］

水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內麻黃，以其人遂痹，故不內之。若逆而內之者，必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發其陽故也。(39)

［白話語釋］

提要

承前論述體虛支飲兼形腫的治療。

語譯

服用苓甘五味薑辛半夏湯後，水飲消除，嘔吐停止，但病人身體浮腫的，應用前方加杏仁主治；這個證候本來應該加入麻黃，但因為病人手足感到麻痹，故不宜加入；如果違反了禁忌而用麻黃，病人就會手足發涼，這是因為病人血虛，麻黃又能發汗使病人亡陽的緣故。

闡釋

服苓甘五味薑辛半夏湯後，胃中寒飲得化，嘔即停止。但支飲未愈，胸膈水飲未除，若影響肺氣宣降，通調失職，飲泛肌膚，就會身形浮腫。這時可於前方中加杏仁，宣降肺氣，俾水道通調，形腫自消。肺衛鬱滯，飲泛肌表，多首選麻黃發汗宣肺以散飲消腫，但患者已有氣血虛手足痹的現象，故不能用麻黃。若不顧體虛而用之，定會引起厥逆之變，因為本血虛氣少，又用麻黃發散開泄，必耗陽傷陰。

【原文解析】

［主要脈症］

肺寒支飲，痰多清稀極易咳出，胸悶嘔逆，心悸頭眩，頭麵虛浮形腫，體質虛弱。舌苔白膩或白滑，脈沉弦滑，尺部無力或浮數乏力。

［病機］

陽虛寒飲，肺衛氣滯。

［治法］

溫陽散寒，宣降肺氣。

［主方］

苓甘五味加薑辛半夏杏仁湯方

茯苓 四兩 甘草 三兩 五味子 半升 乾薑 三兩 細辛 三兩 半夏 半升 杏仁 半升(去皮尖)

上七味，以水一鬥，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。

［主方分析］

本方乃由苓甘五味薑辛半夏湯“加杏仁主之”以辛開苦泄，宣導肺氣。肺為水之上源，肺氣通利，氣降水行，寒飲得散而形腫自消。

［注意事項］

本方在苓甘五味薑辛半夏湯的基礎上，除加了一味杏仁以宣肺利氣外，又將幹薑、細辛的用量增至三兩，意在加強本方溫化寒飲之力。從上方的減量與本方的加量，可見仲景用藥加減靈活，不僅針對藥味，而且包括藥量。

【臨床應用】

［應用要點］

本方可用於陽虛寒飲蘊肺引起的喘咳，如慢性支氣管炎、喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、肺水腫、肺心病、風心病、滲出性胸膜炎等。亦可與五苓散合用，治療陽虛水氣內停的腹水、胸水。慢性腎炎急性發作，症見麵色蒼白、咳吐清稀痰、浮腫、少尿等，也可用本方治療。若伴有血尿，應與四物湯合用。本方與香蘇散合用，對魚蝦等過敏所致的外源性哮喘亦有效。

［醫案舉例］

趙某，男，70歲。1979年11月26日初診。主症：咳嗽喘累，痰白色不爽，反複發作。臨冬加重15年。現有頭昏眩暈，胸部緊張，納食不佳，活動之後，喘累加重，時冷時熱，苔薄白質紅，脈浮數乏力。辨證為陽虛痰飲，法當溫陽化飲，方用苓甘五味加薑辛半夏杏仁湯方。處方：茯苓15克，甘草3克，五味子9克，炮薑9克，細辛3克，半夏9克，杏仁12克，加北沙參24克，蘇梗12克，蘇子15克。服3劑，諸症減輕。後以六君子湯加炮薑、五味子，調理善後。兩年中觀察，間有外邪複發，仍宗上方化裁治之收效。

［劉立新．學習《金匱》用小青龍湯及其變方治喘咳

的體會．成都中醫學院學報，1982(2)：39］

6．苓甘五味加薑辛半杏大黃湯證

【原文研讀】

［代表原文］

若麵熱如醉，此爲胃熱上衝熏其麵，加大黃以利之。(40)

［白話語釋］

提要

承前論述支飲兼胃熱上衝的證治。

語譯

麵部熱得像醉酒的樣子，是胃熱上衝熏蒸顏麵的緣故，應該加大黃泄其胃熱。

闡釋

“若”字是承上文而言，意即咳嗽、胸滿、冒眩、嘔吐、形腫諸症未除，又見麵熱如醉。這是水飲未去，兼胃熱上衝所致。故於溫肺化飲、利氣降逆的苓甘五味加薑辛半夏杏仁湯中加一味大黃，以清泄胃熱。

【原文解析】

［主要脈症］

寒飲內停，咳嗽痰多，胸滿，嘔逆，心悸，頭眩，麵赤口幹，大便幹燥，小便微黃，舌苔白膩而中心微黃，脈沉滑。

［病機］

支飲未盡，胃熱上衝。

［治法］

溫肺化飲，清泄胃熱。

［主方］

苓甘五味加薑辛半杏大黃湯方

茯苓 四兩 甘草 三兩 五味子 半升 乾薑 三兩 細辛 三兩 半夏 半升 杏仁 半升 大黃 三兩

上八味，以水一鬥，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。

［主方分析］

見“闡釋”。

［注意事項］

陰虛肺熱，而胃有寒飲者，不宜本方。

［比較鑒別］

小青龍湯等六首方劑的比較見表16-6。

表16-6 小青龍湯等六首方劑的比較

【臨床應用】

［應用要點］

本篇從第35條至第40條記載了服用小青龍湯後的病情變化，也是一個典型醫案。此六條反映了仲景運用辨證論治精神的原則性與靈活性。既要治病求本(陽虛寒飲)，又要照顧其標，證變法變，藥隨證轉，隨機(病機)應變。其具體用藥規律是：五味子、細辛、幹薑是治陽虛寒飲咳喘的要藥，也是組成小青龍湯的核心；血虛患者，麻黃當慎用；腎虛氣衝時，桂枝(今用肉桂)在所必用；水飲嘔吐，必用半夏；血虛見形腫，預防麻黃發生副作用時，可代之以杏仁；兼胃熱上衝者，可加大黃(結合其他脈症)。

［醫案舉例］

王某，女，55歲。營業員。1977年5月初診。主症：咳嗽喘累，臨冬至複發加重，驚蟄減輕，如此反複發作十餘年。曾於市屬某醫院多次住院治療，診為：①慢性支氣管炎；②阻塞性肺氣腫；③肺心病。經西醫治療，當時好轉，如遇外邪，病又複發，家人為之苦惱。此次複發，除上述症狀外，麵熱如醉，大便三日未解，即有解者，大便亦如羊矢狀。每解便之後，喘累加重，脈細數，舌苔白薄，質紅津乏。據此脈症，係水飲犯肺，通調失司，故大便秘。以苓甘五味薑辛半杏大黃湯泄熱消飲治之。藥用：茯苓15克，甘草3克，五味子9克，幹薑9克，細辛3克，半夏9克，杏仁12克，大黃12克(泡開水送服)，加全瓜蔞18克。服一劑後，大便已解，麵熱如醉消失。前方去大黃，加北沙參24克。再服二劑，各證均減。後以生脈地黃丸善後而愈。

［劉立新．學習《金匱》用小青龍湯及其變方治喘咳的體會．成都中醫學院學報，1982(2)：39］