一、痰飲

(一)飲停心下(苓桂術甘湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。(16)

［參考原文］

傷寒，若吐若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身爲振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。(傷寒論·67)

［白話語釋］

提要

論述飲停心下的證治。

語譯

心下有痰飲停留，胸脅支撐脹滿，頭目暈眩，用苓桂術甘湯主治。

闡釋

“心下”包括“胃之上，心之下”、“膈膜中”。膈膜、胃脘有停飲，則阻礙氣機上下循行，飲邪彌漫於胸則胸滿，**溢於脅則脅滿。所謂“支”者，正如徐彬所雲，“撐定不去，如痞狀也”。飲阻於中，則清陽不升，故頭目眩暈。

本條為脾胃陽虛所致的狹義痰飲，故用苓桂術甘湯溫陽蠲飲、健脾利水。

【原文解析】

［主要脈症］

頭目眩暈，或心悸、心悸靜發而動止、短氣、胸悶，或咳嗽氣喘、咳吐清稀涎沫、胸脅支滿，或脘腹逆滿、氣上衝胸、嘔惡，胃脘滿悶而有水動聲，而色黧黑有水斑，目下發青或背寒冷如手大，口淡不渴，小便不利，舌質淡嫩，或淡胖，或邊有齒痕，苔白潤，甚至水滑，脈沉弦，或沉滑，或沉緊，或細滑，或濡。

［病機］

脾胃陽虛，飲停心下。

［治法］

溫陽蠲飲，健脾利水。

［主方］

茯苓桂枝白術甘草湯方

茯苓 四兩 桂枝 白術 各三兩 甘草 二兩

上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服，小便則利。

［主方分析］

本方的配伍特點是溫化三焦水飲：在上焦者，有茯苓利肺通調水道，寧心而鎮水氣淩心之驚悸，桂枝辛溫以通心胸陽氣，炙甘草振奮心陽；在中焦者，有茯苓以健脾，白術燥濕運脾，炙甘草補脾護液，共製水飲上泛；在下焦者，有茯苓甘淡滲利水邪，桂枝化氣下氣，降衝行水，白術利水。故後世稱本方為苓桂劑之祖方。既是治廣義痰飲病的基礎方，亦是“病痰飲者，當以溫藥和之”的具體運用。

［注意事項］

本方偏於辛溫，適用於陽虛痰飲。凡陰虛火旺及脾胃有熱飲者，慎用。

［比較鑒別］

本方與苓桂甘棗湯、苓桂甘薑湯之鑒別見表16-2。

【臨床應用】

(1)如梅尼埃病、高血壓、腦積水、腦震**後遺之眩暈、頸性眩暈、冠心病、風心病、肺心病、心肌炎、心動過速、心房顫動、充血性心衰、心包積液、結核性

表16-2 苓桂術甘湯與苓桂甘棗湯、苓桂甘薑湯之鑒別

胸腔積液、急／慢性支氣管炎、支氣管哮喘、胃瀦留、胃下垂、慢性結腸炎、慢性胃炎、腎病綜合征、腎盂積水、有機磷農藥遲發性神經中毒綜合征、妊娠中期急性羊水過多、輸卵管積液、產後尿瀦留、小兒秋季腹瀉、小兒狐疝、兒童舌舐皮炎、神經性耳鳴、視神經萎縮、青光眼、閉經、嗜睡、水腫、肥胖、前列腺增生、中心性漿液性視網膜病變、病毒性角膜炎、黃褐斑等，屬陽虛飲停者，都可用本方隨證加味。

(2)臨證加減

①若嘔吐痰水者，加製半夏，以溫化痰水，降逆止嘔；痰多，再加陳皮，以理氣化痰；若脾氣虛甚，加黨參、黃芪以益氣補脾；如腎陽偏虛，形寒怕冷，或性欲減退者，加仙茅、仙靈脾、韭子，以溫養腎陽；如陽虛精虧，麵色浮白，手足欠溫者，加巴戟天、**羊藿、枸杞子之屬，以溫腎填精。

②痰飲眩暈：脾胃陽虛者，加黨參；白帶多，腰重者，除重用茯苓、白術外，加山藥、芡實；惡心重者，加薑半夏、陳皮。

③寒濕泄瀉：瀉水頻頻者，茯苓、白術各加至30克；兼寒邪腹痛重者，加幹薑；肝鬱氣滯者，加木香、香附。

④白帶：腰痛重者，加杜仲、川斷、狗脊；胸脘脹滿者，加木香、香附；大便溏瀉者，茯苓、白術加至30克；下元虛寒作痛者，加幹薑、附子。

⑤水飲：小便不利者，加豬苓、澤瀉；兼痰者，加陳皮、半夏。

［醫案舉例］

胡某，男，34歲。少年體弱，常患咳嗽，吐痰沫，輕則用生薑擦背即愈，重則延醫治療，至成年後，每發則背心怕冷，需熱手按摩覺舒，屢發屢治，難獲遠效。近因傷風，舊病又發，咳唾清痰，頭暈目眩，胸脅脹滿，口淡食少，心下如有物跳動，背部怕冷如掌大之處尤甚。診得脈沉細而弦，舌嫩、苔白滑，無發熱身疼症，呼吸短淺難續，尿清量少，大便自調。乃憶仲景《金匱》雲：“心下有留飲，其人背寒冷如掌大”，此證屬飲停中焦無疑。論治法，《金匱》又說：“病痰飲者，當以溫藥和之”。蓋以飲為陰邪，多因陽虛不化，陰濕凝聚而成。宜溫陽化氣。如飲停在上，宜從肺治，可以青龍湯等以溫散；飲停在下，宜從腎治，用腎氣丸以溫化。今飲停在中，當從脾治，宜用溫陽化飲之苓桂術甘湯：茯苓四錢、桂枝二錢、焦術三錢、炙草二錢。

外用藥餅熨其背部冷處。炒白芥子三錢、白芷三錢、輕粉三錢、糯米飯少許，和捶成餅，烘熱熨背冷處，以助療效。五劑藥盡，諸證悉平，現已觀察二年，竟未複發。

［湖北中醫醫案選集．第一輯．湖北：湖北人民出版社，1978．17］

(二)微飲短氣(苓桂術甘湯證、腎氣丸證)

【原文研讀】

［代表原文］

夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之；方見上。腎氣丸亦主之。方風腳氣中。(17)

［白話語釋］

提要

論述微飲的證治。

語譯

呼吸短促，有輕微的水飲停留，應當從小便去其飲，用苓桂術甘湯主治；腎氣丸亦可主治。

闡釋

原文“短氣有微飲”，因有脾虛、腎虛之異，故治法有別。此處“短氣”乃因輕微飲邪阻礙呼吸所致，與第12條“水停心下……微者短氣”之意相同。“微飲”是因痰飲病在緩解期中，其症狀不明顯，沒有根治而產生的。

“微飲”為何“當從小便去之”?尤怡《金匱要略心典》雲：“飲，水類也，治水必自小便去之”，因飲邪雖微，乃水飲內阻，必然妨礙脾腎氣機之升降，三焦水道不得暢通運行，多致小便不利或小便不正常，而小便正常乃是肺脾腎氣化功能恢複的指征。飲與水既同類，欲蠲其飲，宜利其水，故治此類微飲，當用化氣行水法，使氣化水行，飲有去路。可知“當從小便去之”原文有兩層意思：一是飲病有小便不正常的症狀者，直接用利小便一法以去飲，這與“病痰飲者，當以溫藥和之”總治則中“通行水道”的作用是一致的；二是通過利小便達到通陽化飲目的。即使飲病沒有出現“小便不利”的症狀，也可用利小便藥，所謂“通陽不在溫，而在利小便”，是間接達到“振奮陽氣”之目的。

人體氣機之升降出入，與心、肺、脾、肝、腎密切相關，故本條“短氣”，因其產生部位有別，則治法迥異。

“苓桂術甘湯主之”者，若因脾陽不運，津液留而為飲，“氣”不能上升於心肺，症以呼出之氣短促為特征者，當用此湯通陽化氣利小便，藥後使飲隨小便而去，故方後注雲“分溫三服，小便則利”。

“腎氣丸亦主之”者，若因下焦腎氣虛弱，不能化氣行水，津液聚而成飲，水無出路，飲泛心下，肺失宣降者，症以吸入之氣短促、動則更甚為特征，以及兼見畏寒、手足逆冷、少腹拘急不仁、小便不利或失調、舌質淡、苔細白，脈沉虛弦滑或沉細，當用此丸溫陽化氣，使腎中陽氣蒸騰，水化為氣，飲隨小便而去，則短氣有微飲亦解。這裏要說明的是，本條微飲的形成，是腎氣衰微所致。腎氣依賴於腎陰與腎陽，**於陰，若徒用辛溫燥烈之藥壯陽化飲，則獨陽不長，反而不能蒸騰化氣、通陽蠲飲，故腎氣丸中有熟地、山茱萸、山藥等滋陰以生陽的藥物相伍，此“陰中求陽”也；更用少許桂枝、附子生少火而化氣行水，所謂“少火生氣”也。微飲去，則短氣解，並不違背治痰飲病當“溫藥和之”的總治則。

【臨床應用】

［應用要點］

(1)苓桂術甘湯、腎氣丸都有溫而不燥、補而兼消的配伍特點，同為“溫藥和之”的代表方，所不同者，苓桂術甘湯重在治脾，腎氣丸重在治腎。

(2)本條“短氣有微飲”，即屬四飲中支飲範圍，特別是久病支飲患者，用腎氣丸加巴戟天、胡蘆巴、肉蓯蓉、蛤蚧、五味子、補骨脂、白果、沉香之類，可提高溫腎納氣、通陽化飲的效果。

［醫案舉例］

餘早年至富民縣訪友。友留宿，夜闌入寐，聞間壁咳聲頻頻，達旦未止。經詢問，方知夜咳者乃一年近七十之老嫗，病已半載，屢治罔效。餘即登門予以診治。其症咳多甚於夜間，每臥即痰壅作咳，以致難以入寐。咳時氣短難接，痰有成味，雖屢服化痰止咳之藥，總難奏效。脈兩寸俱大，兩尺則微細欲絕。參其脈證，知此病不單在肺，腎亦病矣，乃腎虛不納之候，遂以金匱腎氣丸加味治之。

附片30克(開水先煎透)，上肉桂6克(研末調服)，熟地15克，山茱萸6克，懷山藥15克，茯苓15克，粉丹皮9克，澤瀉9克，炙麻黃根9克，五味子6克。

上方僅服1劑，當晚咳即減半，知藥已對證，令其再服5劑。並購金匱腎氣丸常服，未及半月而愈。

［李繼昌醫案整理小組．李繼昌醫案．昆明：雲南人民出版社，1978．10，11］

(三)痰飲嘔吐(小半夏加茯苓湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

先渴後嘔咂，爲水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之。方見上。(41)

［參考原文］

卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。(30)

［白話語釋］

提要

論述飲停心下作嘔的證治。

語譯

先口渴後嘔吐，是水飲停於心下，為素有水飲，用小半夏加茯苓湯主之。

闡釋

“先渴”，為心下素有水飲，妨礙脾運，津不上承。“後嘔”，為渴而飲水過多，加重心下停飲，飲盛上逆，胃失和降，故曰“此屬飲家”。治以小半夏茯苓湯利水蠲飲，和胃降逆。方中半夏、生薑蠲飲開結，和胃降逆，茯苓利水導飲下出。

飲停致渴與津傷致渴應加以區別。前者口渴常喜熱飲，雖飲卻不多，多則必嘔，常伴心下痞、口淡、舌質淡或邊有齒印，苔白滑或白膩。後者往往有津傷病史，口渴飲水量多，舌質多紅或舌體瘦小，少苔或無苔，舌麵乏津。

【原文解析】

［主要脈症］

嘔吐清水，口不渴，舌苔白滑，脈弦。或有心下痞，眩悸。

［病機］

水飲上逆，胃失和降。

［治法］

利水蠲飲，和胃降逆。

［主方］

小半夏加茯苓湯方

半夏 一升 生薑 半斤 茯苓 三兩，一法四兩

上三味，以水七升，煮取一升五合，分溫再服。

［主方分析］

見“闡釋”。

［注意事項］

脾胃陰虛者慎用。

【臨床應用】

［應用要點］

(1)常用於水飲內停引起的嘔吐(如妊娠惡阻、腎炎尿毒症、急／慢性胃炎、賁門**、幽門不全梗阻、惡性腫瘤放療或化療後、暈車暈船、糖尿病、電解質紊亂)，眩暈或伴頭脹痛(如前庭神經元炎、高血壓病)；心下痞，心悸(如病毒性心肌炎、肺心病心衰)，濕性胸膜炎，夢遊症，蛛網膜下腔出血所致嘔吐等疾病。

(2)臨證加減：脾胃虛弱，加黨參、白術、甘草；兼氣陰兩虛，加人參、麥冬、烏梅、山藥；水飲較盛，合澤瀉湯；夾瘀血，加丹參、川芎；《太平惠民和劑局方》之二陳湯由本方加橘紅、炙甘草、烏梅組成，有燥濕化痰，理氣和中之效。

［醫案舉例］

薑某，女，33歲，1986年5月3日來診。嘔吐一年餘，或在飯前，或在飯後，或進食即吐，或夜闌而嘔，發作無時。吐物或為未盡消化之食物，或為清水痰涎。曾於哈市醫院作多項檢查，除輕度胃下垂外，未見其他異常，診為“神經性嘔吐”，但中西藥物屢用乏效。刻診：體質瘦弱，麵色蒼白，納減，體倦，頭暈心悸，脘腹部痞悶不舒，中下腹時腸鳴，舌質淡紅，苔白膩，脈弦細。證屬胃失和降，痰飲內停。治宜降逆和胃化痰，擬小半夏加茯苓湯與之。

半夏30克，生薑25克(切片)，茯苓20克。半夏溫水浸30分鍾後，去水、合諸藥共煎。徐服。藥下，嘔吐即大為減輕，僅進5劑，嘔吐腸鳴諸症悉止。

［陳邦芝．運用仲景方治療嘔吐舉隅．上海中醫藥雜誌，1996(1)］

(四)留飲欲去(甘遂半夏湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下績堅滿，此爲留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。(18)

［白話語釋］

提要

論述飲留心下欲去未盡的證治。

語譯

病人脈象為伏，想要下利，下利後反而感到爽快舒適，雖然下利，但心下仍繼續堅硬脹滿，這是留飲將去而未去的緣故，用甘遂半夏湯主治。

闡釋

本條擬從兩方麵進行分析。

(1)本條留飲欲去未去的症狀、病機、治法。

除前述脈症而外，尚見“雖利，心下續堅滿”，一個“續”字，可知在“其人欲自利”之前，早有“心下堅滿”症，即使在下利之後，“利反快”爽，但快爽不久，心下繼續見堅硬脹滿，說明留飲牢結，未能去盡。“此為留飲欲去故也”一句，《醫宗金鑒》提出“當在利反快”之下，方合因勢利導之理。原文“欲去”者，徐彬雲，“雖堅滿而去者自去，續者自續，其勢已動，故曰欲去”，但新飲仍然日積。則本條病機為：留飲欲去未去而新飲日積。

(2)本方煎煮法、用量、甘遂與甘草相反的問題。

原文所載甘遂與甘草的計量方法，與《金匱要略》其他含有甘遂或甘草的方劑不同。對臨床報道的分析發現，若甘遂、甘草都作煎劑或散劑時，二藥多取等量，或甘草小於甘遂；若甘草水煎，甘遂用散劑衝服，則既有取二藥等量者，也有甘草大於甘遂者。而動物實驗發現，甘草與甘遂配伍應用並取同一種劑型時，若甘草量大於甘遂，則有相反作用，甘草愈多，毒性亦愈大，故使用本方應加留意。此外，本方的煎煮法，宜從《備急千金要方·卷十八·痰飲第六》記載，即甘遂與半夏同煮，芍藥與甘草同煮，然後將二藥汁加蜜合煎，頓服之。其關鍵之處，一是甘遂不與甘草以同一種劑型同煎；二是最後合煎時，一定要加白蜜。現代臨床醫家也有將甘遂研末，3克以內衝服，或裝入膠囊服或人餘藥藥汁加蜜再煎。若用煎劑，甘遂當少於8克，可直攻水飲而不致毒人。

【原文解析】

［主要脈症］

胸脘痞悶，心下續堅滿，咳喘腹痛，腸間瀝瀝有水聲，欲下利，利反快，大便溏泄，夾有黏液或身體局部有積液，小便不利，嘔吐涎沫，背寒，口渴不欲飲，苔白滑，或厚膩，脈沉伏或沉弦有力。

［病機］

留飲欲去未盡，新飲日積。

［治法］

攻下逐飲，因勢利導。

［主方］

甘遂半夏湯方

甘遂 (大者)三枚 半夏 十二枚(以水一升，煮取半升，去滓) 芍藥 五枚 甘草 (如指大)一枚(炙)，一本作無

上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，以藥汁煎取八合，頓服之。

［主方分析］

本方主用攻逐膈膜心下留飲的甘遂，驅水由胃腸隨大便而去，佐以半夏散結除痰、降濁下行，補甘遂之不逮，再加芍藥散結和陰，甘草護液調中，蜂蜜緩中解毒，共奏開破利導而不傷正之功。甘遂半夏湯為攻逐留飲之猛劑，正是取其甘遂、甘草二藥相反，同用之以激**久留深伏的飲邪，使之下降外出。

［注意事項］

(1)用量 甘遂大者3枚約7．5克(煎劑)，言其量從小而直攻水飲，不致毒人。一般單用甘遂隻有祛痰之功，無逐水之效，若須逐水，甘草倍於甘遂者，方能瀉水。本品內服過量，其中毒反應為腹痛，劇烈腹瀉水樣便，呈裏急後重感；如服量較多，可出現霍亂樣米湯狀大便，並有惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、血壓下降、脫水、呼吸困難、脈搏細弱、體溫下降、譫語、發紺等症狀；可因呼吸循環衰竭致死。

(2)服法 本方為逐水攻堅之峻劑，服後必見水瀉，黏膩如魚凍樣物。故宜頓服；服後自覺從左胸部或胸腔部，有水聲下行者，為藥中病所；如水飲積聚，暫時難去盡者，宜采用補脾或補益心脾或腎氣丸之方，與本方交替用之，既穩妥又可祛邪，攻邪又不傷正。

［比較鑒別］

甘遂半夏湯與十棗湯均可治療痰飲病，同有心下痞堅滿之症，均為峻下攻邪劑，同用瀉下逐水之甘遂，但兩者病機、病位、病證、方藥配伍有所不同。前者病屬留飲，飲邪久留心下胃腸不去，致使陽氣不通而出現伏脈(持脈重按至筋骨始得)，不經攻下而欲下利，利後反感舒適，是飲邪欲去，但因大部分飲邪仍盤結在心下，故而心下仍感痞脹堅滿，甚至兼有攣痛，治以甘遂半夏湯因勢利導，行水散結而攻之，方中芍藥、甘草與甘遂、半夏相反相成，且能緩急止痛。後者病屬懸飲、支飲，病因飲邪結聚胸脅、咳引脅下痛，伴見於嘔、短氣、不得臥，大便秘結或不暢等症，故以峻下逐水之十棗湯逐水散結，必以瀉下痰飲為有效。

【臨床應用】

［應用要點］

(1)本方可用於心包積液、胸腔積液、痰飲咳喘等證見呼氣困難、胸部痞滿者，或留飲胃痛、痰濕內停的“腹壁脂肪增多症”。頑固性腹瀉、閉經、肝硬化腹水、肺心病腹水，腎積水、尿毒症水腫等見上述證機者。

(2)臨證加減

①胸滿、飲邪上逆者，加枳實、厚樸泄滿。

②口渴加芒硝清熱潤下。

［醫案舉例］

高某，女，32歲。1968年5月，因產後體弱缺乳，自用民間方紅糖、蜂蜜、豬油等四兩，合溫頓服，由於三物過膩，勉強服下2／3，其後即患腹瀉。醫院診為“神經性腹瀉”，中西醫多方治療未效。1971年3月4日初診。麵色蒼白無華，消瘦贏弱，輕度浮腫，體倦神怠，晨起即瀉，日三五行。腹瀉時無痛感。心下滿痛，轆轆有聲，短氣，口幹不飲，惡心不吐，身半以上自汗，頭部尤著。脈深伏，右脈似有似無，微細已極，左脈略兼細滑之象，苔白滑。當時誤以為此證久瀉脫陰傷陽，即用六君子湯加減，重用人參，以為中氣複健，證或可挽，不料服後轉甚。複診：藥後心下滿痛益增，腹瀉加劇，達日十餘行。衣老診之，分析為留飲致瀉，其根據有五：一是其正雖虛，然必有留飲未去，故補其正，反助其邪，所謂虛不受補也；二則心下滿痛拒按，是留飲結聚屬實；三則口雖幹不欲飲，屬飲阻氣化，津不上潮；四則身半以上自汗，屬蓄飲阻隔，陽不下通，徒蒸於上；五則脈沉伏而左兼細滑，是為飲阻，滑為有餘，裏當有所除。細詢患者，瀉後反覺輕鬆，心下滿痛亦得略減，繼則腹滿如故。如此反複作痛，痛苦非常。乃根據《金匱·痰飲咳嗽病篇》中“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之”，定峻下留飲一法，用甘遂半夏湯：甘草10克，半夏10克，白芍15克，甘遂3．5克，蜂蜜150克，1劑。先煎甘草、半夏、白芍，取湯100毫升合蜜，將甘遂研末兌入，再微火煎沸，空腹頓服。三診：藥後腹微痛，心下鳴響加劇，兩小時後連瀉7～8次。排出膿水樣便，瀉後痛楚悉去，自覺三年來從未如此輕鬆。後竟不瀉，調養一月康複。

［衣宸寰．久瀉、急痧及瘀血發狂等治驗．上海中醫藥雜誌，1980(3)：17］

(五)腸間飲熱成實(己椒藶黃丸證)

【原文研讀】

［代表原文］

腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。(29)

［白話語釋］

提要

論述腸間飲熱成實的證治。

語譯

腹部脹滿，口舌幹燥，這是腸間有水氣，用己椒藶黃丸主治。

闡釋

本篇第2條雲：“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”。本條“腹滿，口舌幹燥”，其病因是腸胃轉輸不利，不能把當下行之水液全部下輸**，致水飲留滯腸間，並非水氣泛溢全身肌膚，故曰“此腸間有水氣”，亦可見腹內“瀝瀝有聲”。而且“腹滿”明顯，正屬狹義痰飲。原文“腸間有水氣”，而無瀉利症狀，與肺氣鬱結、飲邪化熱、蘊結腸間、腑氣壅塞密切相關；“口舌幹燥”亦因肺氣鬱而不降，脾氣不能散布水津上潤所致，不能誤為單純的熱結。可知本條病機為飲熱交結於腸、氣機不利之實證，治當**熱滌飲，前後分消。用己椒藶黃丸主治。

【原文解析】

［主要脈症］

腸間有水氣，腸鳴腹脹，口舌幹燥，二便不利，或下肢微腫，小便短黃，舌苔黃膩，脈弦滑或小數。

［病機］

飲熱交結於腸，氣機不利之實證。

［治法］

**熱滌飲，前後分消。

［主方］

防己椒目葶藶大黃丸方

防己 椒目 葶藶 (熬) 大黃 各一兩

上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食飲服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半兩。

［主方分析］

本方防己“苦以泄之”，善於滲透、旋轉腸間水氣，椒目“辛以散之”，熏蒸水津上潮口舌，且除“心腹留飲”，二味辛宣苦泄，導腸間水氣從小便而去；葶藶苦寒“破堅逐邪，通利水道”，凡水氣停留一處，有礙肺降者宜之，與大黃相伍，攻堅決壅，由上而下，直瀉肺與大腸痰熱水氣從二便而出。用蜜為丸者，甘緩以緩藥力之猛並滋潤髒腑。如此則前後分消，腹滿自解。肺氣得降，脾氣得升，飲去而水津得以上潮，故方後日“口中有津液”，口舌幹燥即解。方後又雲“渴者加芒硝半兩”，是說服此方而反渴者，為水飲久停、鬱熱內結之象，故於原方再加芒硝以軟堅破結，取大黃推**之力，攻逐其頑固鬱結的飲邪，使水去而脾氣散津，口渴自解。此乃《內經》“熱**於內，治以鹹寒”之義。以蜜為丸，可緩和本方利導之性，使祛邪不傷正。先食飲服，有利於藥物直達腸間，導邪下出。“稍增”，意在逐漸加量，不可過量，以免寒涼傷其陽氣。

［注意事項］

本方為前後分消之劑，隻適於飲邪內結實證。脾胃虛弱，飲邪停滯者，當禁之；攻下逐飲之法，當謹慎使用，可暫不可久，以免攻逐太過，損傷正氣。本方條下特注明“先食飲服一丸”，是用丸劑並結合遞增加量法，以達到峻藥緩攻之目的。

［比較鑒別］

己椒藶黃丸與甘遂半夏湯、厚樸大黃湯皆為攻下之劑，所療之證都屬實，但有區別。甘遂半夏湯證是飲留胃腸，兼及膈間，飲邪有欲去之勢，症見脈伏，欲自利，心下續堅滿，病情較深痼，故因勢利導，攻下逐飲。己椒藶黃丸證為飲熱互結於腸，氣機壅滯，以腹滿，口舌幹燥為主，伴大便秘結，故滌飲瀉熱，前後分消。厚樸大黃湯證是支飲胸滿證，乃飲熱交結上焦，影響胃腸氣機之暢通，雖可有大便秘結，但以短氣，不得臥，胸脘脹滿為特點，治以逐飲**熱，行氣開鬱為主。

【臨床應用】

［應用要點］

(1)本方用於肝硬化腹水、腎炎水腫、胸腔積液、心包積液、肺心病心衰、不全性幽門梗阻、小兒咳喘、腸功能紊亂、慢性非特異性結腸炎、肺性腦病、乳糜尿、慢性前列腺炎、腸結核、脂肪肝等，屬上述證機者。

(2)臨證加減

①本方證二便俱閉者，加牽牛子。

②喘咳證為主者，合三拗湯，以開泄肺氣。

③痰涎壅盛於肺者，合三子養親湯，以化痰下氣。

［醫案舉例］

葉某，男，33歲，教師，1999年4月26日診。主訴：一日二三次腹瀉，已有3年餘，曾在某醫院治療近一年，藥費達萬元，服藥期間，症狀控製，停藥則症狀又現。經肛腸科檢查及腸鏡檢查：診為“慢性非特異性結腸炎”。刻診：腹瀉一日二三次，有時大便瀉下如水樣，腹痛，口渴不欲飲水，腹中腸鳴，如水響聲，聲音較高，大便有時如細條狀，大便不爽，舌淡，苔薄滑，脈滑。辨證：大腸水結症。治療當清勢利水，導飲下泄。處方以己椒藶黃丸加味：防已9克，椒目9克，葶藶子9克，大黃6克，茯苓15克。5劑，每日1劑，水煎二次合並分三服。二診：大便成形，但腹中鳴響仍在，又以前方5劑。之後，又服藥15劑，病情痊愈。隨訪半年，未再發作。

［王付等．仲景方臨床應用指導．北京：人民衛生出版社，2001．668］

二、懸飲(十棗湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

病懸飲者，十棗湯主之。(22)

［參考原文］

膿沉而弦者，懸飲內痛。(21)

咳家其脈弦，爲有水，十棗湯主之。方見上。(32)

夫有支飲家，咳煩胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯。方見上。(33)

［白話語釋］

提要

本條論述懸飲邪實重證的治療。

語譯

患懸飲病的，用十棗湯主治。

闡釋

水飲內結胸脅，阻遏肝肺氣機升降，故咳唾並牽引胸脅作痛。對此水飲內結，邪盛體實的懸飲，當用十棗湯破積逐飲。

【原文解析】

［主要脈症］

懸飲，咳唾引痛，心下痞，粳滿牽引胸脅作痛，幹嘔，短氣，舌苔白滑，脈沉弦者。或兼胸背掣痛不得息，咳嗽，頭痛目眩，微汗出，發作有時，不惡寒，下利；水腫腹脹，腰以下腫甚，二便俱實，脘腹脹滿，屬於實證者。

［病機］

水飲內結，肝肺氣機受阻。

［治法］

破積逐飲。

［主方］

十棗湯方

芫花 (熬) 甘遂 大戟 各等分

上三味，搗篩，以水一升五合，先煮肥大棗十枚，取八合，去滓，內藥末，強人服一錢匕，贏人服半錢，平旦溫服之；不下者，明日更加半錢。得快下後，糜粥自養。

［主方分析］

方中芫花辛苦而溫，能破水飲窠囊，消胸中痰水。“熬”，指文火幹煎。甘遂苦寒，能泄經隧水濕，其性更迅速直達；大戟苦辛寒，能瀉髒腑水濕。諸藥相配，逐水泄濕，能直達水飲窠囊隱僻之處。三者皆藥性峻猛，恐傷正氣，故佐以肥大棗十枚(中大者約30克)，一則補脾和胃，顧護正氣；二則緩解三藥之峻毒。

［注意事項］

(1)製劑：是以十枚肥大棗煮湯，調服芫花、甘遂、大戟藥末。

(2)服藥量要因人而異：體質強壯者每次服一錢匕，約合今1．5～1．8克，亦可逐量增至4．5克；體質偏弱者，藥量減半。

(3)方後注特別要求於平旦時服藥，這是因為懸飲由飲流脅下所致，病位主要在肝，而平旦乃木旺之時，此時肝病患者精神清爽，病情最輕。此時服藥，既能得肝氣的相助，有利於驅除飲邪，而病人對藥物引起的不良反應耐受力又最強。

(4)若服藥後未得瀉下者，次日可酌情將藥量加大0．7～0．9克。

(5)若得瀉下，需食糜粥以調養胃氣，有兩個目的：一使穀氣內充，調養胃氣；二可協助大棗培土，使邪不複作。又，該方以“十棗湯”為名，體現了張仲景治療痰飲病注意顧護脾胃的精神，與本書重視脾胃在痰飲病形成中的作用相吻合。

(6)服後反應：藥後約1～2小時腹中鳴響，輕微腹痛，繼則瀉下稀水3～5次不等，有的在喉部覺熱辣刺激感，或同時出汗，上腹部不適，泛惡嘔吐。若不用棗湯送下，則嘔吐更甚。若服藥後有胸悶煩躁，瀉後疲軟者，是藥已中病的反應，不久即可消除；若服藥後無任何反應，效果多不理想。

(7)因本方藥性毒烈，體弱及慢性胃腸病者及孕婦應慎用。

(8)甘遂等味不能與大棗同煎，否則可能增加腹痛吐瀉等副作用。

［比較鑒別］

本證由水飲結於脅間所致，宜與脅肋及其相鄰近部位的病變鑒別。小結胸病正在心下，按之則痛，其痛不牽引脅肋；由於病變部位相對較靠下，不影響肺氣，故無短氣、汗出等症；由於其病為痰熱互結於心下，故無下利。大結胸病水熱互結，而見脅下、心下、脅肋疼痛，此與十棗湯證相似，然心下堅硬如石，或從心下至少腹硬滿疼痛，此又為大結胸病的特異性見症。瀉心湯證心下痞滿甚或硬滿，嘔吐而下利，但沒有十棗湯證心下痛引脅肋的症狀及短氣，汗出。

【臨床應用】

［應用要點］

十棗湯可用於辨證為水飲壅盛，並具有上述見症的結核性胸膜炎、惡性胸水、晚期血吸蟲病及肝硬化腹水等，急性腎炎、流行性出血熱少尿期、腎功能衰竭、胃酸過多症、小兒肺炎、胸部跌撲損傷，屬於本方證機者。

［醫案舉例］

王某，男，18歲，工人，1985年5月初診。患者曾因發熱咳嗽胸痛而治療2周(用藥不詳)，發熱雖退，餘症不減而來求治。診見麵色不華，精神萎靡，胸悶心悸，短氣似喘，咳咯稀白涎沫，咳時左胸疼痛，中脘痞滿，幹嘔食少，舌質淡苔白，脈沉弦有力。察左側胸廓下部飽滿明顯，肋間隙消失。聽診：心音搏動及呼吸音明顯減弱，語顫音較對側減弱；患側叩診呈實音。X射線透視：左側胸廓除肺尖外呈均勻濃密陰影，縱膈及心髒向右側移位，揭示為滲出性胸膜炎。證屬懸飲，表解裏不和，水飲內停胸脅。處方：大戟、甘遂、芫花各45克，麵煨，研麵；另取肥大紅棗若幹。用法：將藥麵5克以棗肉包裹，另取米粥空腹送下，每日1次。並囑患者斟酌用量，以晝夜大便3～4次為宜。服藥後約4時許，脘腹鳴響，小腹劇痛，繼而大便傾瀉而下，狀為肉沫黏凍，遂得全身溱溱汗出，恬然入睡。爾後又以上藥連服5日，大便一日2～3次，其狀間而稀溏，間有黏凍，但便量不多，漸覺諸症消失。X射線透視：左側胸水消失，胸膜略增厚。以橘枳薑湯加白芥子、山甲珠、蜈蚣、絲瓜絡善後。

［梅建國等．胸腔積液治驗集錄．浙江中醫雜誌，1989(9)：419］

三、溢飲(大青龍湯證、小青龍湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。(23)

［參考原文］

肺服，咳而止氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。(肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治·14)

婦人吐涎沫，醫反下之，心下即痞。肯先治其吐涎沫，小青龍湯主之。(婦人雜病脈證並治·7)

［白話語釋］

提要

論述溢飲的治法與主方。

語譯

患溢飲的，應當發汗，用大青龍湯主治；小青龍湯也可主治。

闡釋

(1)溢飲的病因病理患者肺氣閉鬱，又感外邪，或口渴而暴飲，正如《素問·脈要精微論》所雲：“溢飲者，渴暴多飲，而易(宜作‘溢’解)入肌皮腸胃之外也”。脾雖能為胃行其津液，上歸於肺，但肺氣不宣，不能通調水道下輸**，以致肌表水濕或飲入之水泛溢四肢，留滯肌表。則成為本條表實無汗之溢飲。

(2)溢飲主症及與風水的關係結合臨床，溢飲患者除“身體疼重”、“無汗”而外，亦可出現第12條所雲“夫病人飲水者，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”諸症，甚至發展到麵目四肢浮腫，以及兼見外感風寒表證，這是水飲外溢，不得汗出之故。溢飲與風水雖同有水飲侵溢肌表腠理的病機，但其輕重程度有別：溢飲是飲邪流於局部，歸於四肢，可以發展為風水；風水是水液泛溢全身，包括頭麵、肢體等，必見水腫。

(3)溢飲的不同治法溢飲的治療，應當發汗解表，因勢利導，使外溢四肢肌表的水飲，隨汗外泄。但同一溢飲，有外感風邪、內有鬱熱和外感風寒、內停寒飲之不同，故必須同病異治。

大青龍湯之脈證，以“不汗出而煩躁”為辨證要點，屬於外感風寒，內有鬱熱，水濕阻滯肌表，風、水、熱三者鬱結肺氣，衛氣不能鼓**外溢水飲所致，故當從肺以發汗散水、清熱，著力在表中之表的皮毛，使風邪、水飲及鬱熱均隨汗而解，而以表寒偏重者用之最當。

小青龍湯證，為內停寒飲、外感風寒的實證，治當滌飲發汗，溫肺行水，著力在表中之裏的肌肉。若脾腎陽虛的痰飲咳喘則非本方所宜。

【原文解析】

［主要脈症］

大青龍湯：溢飲，惡寒發熱，身體疼重，肌膚浮腫，不汗出而煩躁，舌紅苔白潤或兼黃，脈浮緊。

小青龍湯：惡寒重發熱輕，無汗，身痛，身重，咳嗽，胸悶，喘息，痰多稀白量多，背冷，苔薄白或水滑，脈浮或弦緊。或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或脈弦細或細滑。

［病機］

大青龍湯：風寒外束，內有鬱熱，飲溢四肢。

小青龍湯：寒飲內停，外感風寒。

［治法］

大青龍湯：發汗解表，散水清熱。

小青龍湯：解表散寒，溫肺化飲。

［主方］

(1)大青龍湯方

麻黃 六兩(去節) 桂枝 二兩(去皮) 甘草 二兩(炙) 杏仁 四十個(去皮尖) 生薑 三兩 大棗 十二枚 石膏 如鷄子大(碎)

上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。汗多者，溫粉粉之。

(2)小青龍湯方

麻黃 三兩(去節) 芍藥 三兩 五味子 半升 乾薑 三兩 甘草 三兩(炙) 細辛 三兩 桂枝 三兩(去皮) 半夏 半升(湯洗)

上八味，以水一鬥，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。

［主方分析］

(1)大青龍湯 本方重用麻黃六兩，配以桂枝、杏仁、生薑發汗解表，宣肺散飲；石膏清泄鬱熱，炙甘草、大棗和中實脾，以資汗源。因內有鬱熱，故桂枝隻有二兩，以免助陽增熱。本證雖“當發其汗”。但隻可“取微似汗，汗出多者，溫粉粉之”，否則汗出多傷陽，不利於祛飲。

(2)小青龍湯 方中取麻黃三兩配桂枝發汗解表，宣肺散飲；細辛、幹薑、半夏溫化寒飲，降逆止咳；為防麻黃、細辛、幹薑等辛溫發散太過，耗傷肺氣，配伍了酸收的芍藥、五味子；炙甘草協芍藥能酸甘化陰，避免方中辛溫之品溫燥傷津。

［注意事項］

(1)服用大青龍湯後，若護理妥當，可使微汗而托濕邪，否則可使大汗出，可用黃芪粉或牡蠣粉或粳米粉擦拭肌膚以補救之。若汗後傷陽耗陰，則當以方藥治之。若一服中病向愈者，不必再服。

(2)服用大青龍不當引起陽虛變證，若以腎陽虛為主之水泛者，治宜真武湯；若以腎陽虛而又寒盛者，宜四逆湯；若以心陽虛煩躁為主者，宜桂枝甘草湯。

(3)小青龍湯忌用於陰虛幹咳無痰或溢飲挾熱證；大青龍湯忌用於溢飲無鬱熱證。

［比較鑒別］

大青龍湯證與越婢湯證之鑒別見圖16-1。

圖16-1 大青龍湯證與越婢湯證之鑒別

【臨床應用】

［應用要點］

(1)大青龍湯

臨證加減：

①如治外感高熱，方中麻黃、桂枝與石膏的用量，可隨寒熱的輕重、汗之有無、口渴與否適當調整；治急性腎炎，可加蟬蛻、地龍、白茅根、益母草、車前草等；治過敏性鼻炎，可加紫草、石榴皮、烏梅、五味子等。

②加白術，即《金匱要略》麻黃加術湯、越婢加術湯二方所組成，治汗出而喘，身無大熱，體重之候。

③去桂枝加薏苡仁，則變為越婢加薏苡仁湯，治汗出當風，潮熱身痛，或風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱等症。

(2)小青龍湯

①臨證加減

a．表證重，用生麻黃，喘症重，用炙麻黃；久咳、劇咳、痰少清稀加罌粟殼；腎陽不足以肉桂易桂枝，加製附子；結核性滲出性胸膜炎可加葶藶子；病竇綜合征加人參、丹參。小青龍湯不宜久服，一旦病情緩解，即可改用苓桂劑溫化寒飲。

b．表實無汗，惡寒咳喘較重者，可重用麻黃。再加杏仁、厚樸、蘇子以宣肺定喘，表虛有汗者，應以桂枝、芍藥為主，改用水炙或蜜炙麻黃，或者用麻黃根。

c．新病咳不暢，痰稀薄難咳出者，加重幹薑、細辛量，減輕五味子、芍藥量；舊病咳久肺虛者，輕用幹薑、細辛而重用芍藥、五味子。

d．肺寒飲重，背部冷甚如掌大，重用幹薑；口渴煩躁，咳劇麵赤，舌苔黃，痰黏稠而色轉黃者，邪從裏化熱，當輕用幹薑、細辛，加生石膏、黃芩、前胡等。

②現代研究：細辛所含揮發油為其主要有效成分，散劑中揮發油的含量為相同細辛用量作湯劑煎煮10分鍾的3倍，若要達到相同的作用，則湯劑用量至少應為散劑的3倍以上，經煎煮30分鍾後，揮發油中之黃樟醚(有致癌等毒性)含量大大降低，印證了細辛“用末不可大劑量，量大必須人湯藥”這一用藥經驗。細辛人湯藥應當後下，這樣可減少揮發油的損失。但大劑量細辛揮發油可使中樞神經係統先興奮後抑製。表現為頭痛、嘔吐、煩躁、出汗，頸項強直，口渴，體溫及血壓升高，瞳孔輕度散大，麵色潮紅，致牙關緊閉，角弓反張，意識不清，四肢抽搐尿閉。使隨意運動和呼吸減慢，反射消失，最後因呼吸麻痹而死亡。 (張廷模．臨床中藥學．北京：中國中醫藥出版社，2004．179)

［醫案舉例］

例1 某婦，年逾六旬，起病為太陽傷寒。發熱惡寒，身不痛且重，繼之則頭麵四肢浮腫，按之凹陷，陣發性煩躁，精神尚佳，飲食如常，大便時幹時溏，小便次多量少，六脈浮緩，苔薄黃潤。此為溢飲邪盛於表，使氣機阻遏不利，所以身重而不痛。且因風寒侵襲太陽，衛陽被束，正氣拒邪而爭鬥，所以發熱惡寒；風寒外束，陽鬱於裏，但裏熱較輕，所以陣發性煩躁，頭麵四肢浮腫，為飲邪橫溢於表而氣不化水所致。複因飲邪下趨，則使大腸傳導及**氣化功能減退，所以大便時幹時溏，小便次多量少。病情較輕，髒腑受累不大，所以精神尚佳，飲食如常。脈浮而緩為感邪較輕之證。舌苔薄黃而潤，為裏熱上熏之征。此為溢飲挾鬱熱之綜合病候。治法擬大青龍壓縮劑量，徐圖解表清熱，排泄水毒，使之外出。藥為：麻黃9克，桂枝6克，杏仁10克，生薑6克，生石膏30克，炙草6克，大棗10枚。連服兩劑而症減，但因飲為水毒，不易速除，故守方前後共服8劑，以達祛邪務盡之意。溢飲漸次退去，鬱熱宣散而收功。

［吳禹鼎．經方臨證錄．西安：陝西科學技術出版社，1994．17］

例2 羅某，女，36歲，下腹部及下肢水腫2月餘。曾在某醫科大學診為“特發性水腫”，經中西藥治療，水腫未能減輕，反有加重之勢。就診時：微惡風寒，咳嗽，氣喘，吐泡沫痰涎，腹脹，納差，下肢沉重。查：下腹部膨隆光亮，無腹水征，下肢浮腫明顯。證屬表寒內飲之候。采用解表滌飲之法。予小青龍湯：麻黃60克，細辛3克，白芍10克，幹薑10克，甘草10克，桂枝10克，五味子10克，半夏10克。每日1劑，水煎服。連服3劑後複診：訴每次服藥後，大汗淋漓，濕透衣衫，小便頻數而量多。水腫全消，表證已除，唯精神疲乏，小腿時有轉筋。予芍藥甘草附子湯加味調理而愈。隨訪1年，未見複發。

［張超群．經方新用三則．國醫論壇，1995(2)：13〗