一、厥陰病消渴症
【原文研讀】
［代表原文］
厥除之焉病，消渴，氟上街心，心中疼熱，飢而不欲食，食即吐，下之不肯止。(1)
［白話語釋］
提要
本條論述厥陰病的消渴不可使用下法。
語譯
厥陰病的證候表現，主要是口渴，飲水無度，氣逆向上衝心，心中疼痛有灼熱感，腹中饑餓而不想吃，若勉強進食，就會立即嘔吐出來(甚至吐出蛔蟲)。如果使用下法治療，常可導致腹瀉不止。
闡釋
厥陰肝經為風木之髒，內寄相火，木能疏土，參與消化。病人厥陰大多表現為兩種類型，一是厥和熱相互勝複，一為寒熱錯雜。從本條證候看，是屬於寒熱錯雜中的上熱下寒證，故曰厥陰病。肝熱燔熾，津液被耗，肝胃陰傷，所以消渴；足厥陰肝經抵小腹挾胃，故肝氣上逆，則氣上衝心；厥陰經脈挾胃貫膈，肝經氣火循經上擾，則心中疼熱；肝木乘脾，脾虛不能運化，胃寒不能消化飲食，則饑而不欲食；如果腸中素有蛔蟲，脾虛腸寒則蛔不安而上，若強以進食，則肝胃氣逆而嘔吐，蛔蟲可隨食氣而吐出，故雲食即吐蛔；若誤用下法重傷脾胃，則上熱未去，而必致中氣更傷，下寒更甚，故發生下利不止。
二、病機與主症
【原文研讀】
［代表原文］
寸口脈浮而遲，浮即爲虛，遲即爲勞；虛則 氣不足，勞則營氣竭。
趺陽脈浮而數，浮即爲氣，數即消穀而大堅一作緊；氣盛則溲數，溲數即緊，緊數相搏，即爲消渴。(2)
［白話語釋］
提要
本條論述消渴的病機及主證。
語譯
寸口脈見浮而遲，浮脈屬虛，遲脈屬勞；虛是衛氣不足的表現，勞是營氣衰竭的象征。
趺陽脈見浮而數，脈浮是胃氣盛，脈數為胃有熱，胃熱氣盛，則易消穀而大便堅硬。氣盛又會導致小便頻數，小便頻數則加劇大便堅硬，便堅與溲數如此相互影響，就會形成消渴病。
闡釋
消渴病由積漸而成。寸口脈候心肺，心主血屬營，肺主氣屬衛，今之脈象浮遲並見，故其浮並非外邪在表，浮為陽虛氣浮，衛氣不足之象；其遲亦非裏寒，是勞傷陰血所致，故遲為血脈不充，營血虛少之征，所以原文說“浮即為虛，遲即為勞”。今浮遲並見，是為營衛氣血俱不足，衛虛氣浮不斂，營氣不足，燥熱內生，心移熱於肺，於是形成上消證。
趺陽脈主候胃氣。趺陽脈浮而數，浮為胃中陽氣有餘，氣盛而外達則脈浮，故“浮即為氣”；數脈主熱，為胃熱亢盛，即《靈樞·師傳篇》所說“胃中熱，則消穀”，穀消則饑，水消則渴，胃熱氣盛，則消穀善饑，渴欲飲水；氣有餘便是火，水為火迫而偏滲**，故小便頻數而量多，熱盛津傷，加之津液偏滲，腸道失濡，故大便堅硬難解。胃熱便堅，氣盛溲數，二者相互影響，故形成消渴，此即後世所說的中消證。
本條重點論述了中消的機製，未提出治法和方藥，後世有認為以調胃承氣湯為主方，唐宗海認為上消證，心火亢盛，移熱於肺，為膈消者，用竹葉石膏湯去半夏加瓜蔞根之類，或不去半夏。喻嘉言最得其秘，心火不足，移寒於肺為肺消者，用炙甘草湯，或柴胡桂薑湯加人參、五味子、麥冬之類。程鍾齡提出，治中消者，宜清其胃，兼滋其腎。諸家所言，對治療本病確有指導意義。
【原文研讀】
［代表原文］
趺陽脈數，胃中有熱，即消穀引食，大便必緊，小便即數。(8)
［白話語釋］
提要
本條繼續論述中消的病機及脈證。
語譯
趺陽部位脈見數，表示胃有邪熱，所以大量消耗水穀而不斷進食，同時必然引起大便堅硬，小便頻數。
闡釋
趺陽脈候胃氣，數則為熱，胃中有熱故消穀善饑，渴欲飲水。胃熱盛者津傷，津液不潤腸道而偏滲**，故大便堅。飲水雖多，脾失轉輸，腎失製約，水液直趨於下，故小便頻數。由此使陰液愈耗，而虛熱愈盛，熱愈盛而消穀引飲更甚。本條與第2條皆是胃熱氣盛所使然，亦即後世所論之中消證。
三、證治
(一)肺胃熱盛，津氣兩傷(白虎加人參湯證)
【原文研讀】
［代表原文］
渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。方見中暍中。(12)
［參考原文］
太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。(痙濕喝病脈證治·26)
［白話語釋］
提要
本條論述肺胃熱盛，津氣兩傷消渴的證治。
語譯
病人口渴想喝水，喝水後口舌仍幹燥的，用白虎加人參湯主治。
闡釋
消渴患者，必渴欲飲水，若飲水後仍有口幹舌燥，是肺胃熱盛，津氣兩傷之候。因熱能傷津，亦易耗氣，氣虛不能化津，津虧無以上承，髒腑和口舌失於滋潤，所以渴欲飲水，口幹舌燥而渴。因燥渴而飲水，自救水人雖能暫緩其渴，但終不能除熱，熱邪不除，則津氣不複，故渴欲飲水，水入則消，消後仍渴。本病熱在肺胃，壯火食氣，傷及津氣，病屬陽明經熱，尚未人腑，類似後世所說的上消，治當益氣生津，清熱止渴，方用白虎加人參湯。
【原文解析】
［主要脈症］
大熱煩渴，渴欲飲水不解，消穀善饑，小便頻數量多，舌紅少津，脈數乏力。
［病機］
肺胃熱盛，津氣兩傷。
［治法］
益氣生津，清熱止渴。
［主方］
白虎加人參湯方
知母 六兩 石膏 一斤(碎) 甘草 二兩 粳米 六合 人參 三兩
上五味，以水一鬥，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。
［主方分析］
方中石膏甘寒清熱為主藥；知母苦寒質潤，可助石膏清陽明經熱，又可滋陰潤燥，味苦而不化燥傷津，為本方輔藥；人參益氣生津，粳米、炙甘草甘潤養胃，益脾生津，使寒涼之品不傷脾胃。
［注意事項］
見《痙濕喝病脈證治》篇白虎加人參湯條。
［比較鑒別］
《痰飲咳嗽病脈證治》篇第19條說：“腹滿，口舌幹燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。”本條渴欲飲水，口舌幹燥，白虎加人參湯主之。同樣是口幹舌燥，前者是水氣結於腸問不化，津液不布，本條是肺胃熱盛，氣陰兩傷，無津可化。又如本條渴欲飲水，也見於五苓散證，但五苓散的渴欲飲水證是由於水寒互結**所致，並不是津傷，應注意區別(表17-1)。
【臨床應用】
［應用要點］
(1)臨證加減
①熱盛津傷，去人參，加北沙參、生地、麥冬、玉竹、玄參、銀花藤。
表17-1 白虎加人參湯與己椒藶黃丸、五苓散的區別
②肺胃熱盛，氣陰兩傷者，本方加黃芪、山藥、五味子益氣養陰。
③有瘀血者，加當歸、川芎、牡丹皮、丹參活血化瘀。
(2)運用範圍本方常用於治療消渴證和消渴病。①治療消渴證，辨證為陽明病熱盛津傷者，用本方去人參，加生地、麥冬、天花粉。②治療消渴病(包括糖尿病合並周圍神經炎、高血壓、冠心病)，辨證為肺胃熱盛，氣陰兩傷者，用白虎加人參湯加減。
［醫案舉例］
趙某，男，56歲，石油職工。於1981年2月26日來診，口幹、煩渴引飲2月有餘，日飲水量約8升，每日進食約4斤左右，尿頻，尿量甚多，經某醫院確診為糖尿病。服中西藥無效，遂來診。診見：神清，形體消瘦，舌質暗紅，苔白兼黃燥，脈弦數，空腹血糖240毫克／分升，尿糖(++++)，診為消渴(糖尿病)。治用：生石膏50克、知母15克、白參10克、大米10克、甘草15克、石斛15克、丹參25克，水煎服。連進八劑。二診(3月6日)：三多症已減(尿量仍多)，舌質暗紅已退，苔白微幹，脈弦。查空腹血糖160毫克／分升，尿糖(+)。依前方減石斛，加覆盆子15克，繼進八劑。三診(3月19日)：自覺症均減，舌質紅，苔白，脈緩。複查空腹血糖110毫克／分升，尿糖(一)，繼服上方三劑，以鞏固療效。囑服六味地黃丸，每次2丸，日二次，以善其後，追訪至今，未見複發。
［張家禮．金匱要略選讀．北京：中國中醫藥出版社，1999．280］
(二)腎氣虧虛(腎氣丸證)
【原文研讀】
［代表原文］
男子消渴，小便反多，以飮一鬥，小便一鬥，腎氣丸主之。方見腳氣中。(3)
［參考原文］
崔氏八味丸：治腳氣上入，少腹不仁。(中風曆節病脈證並治·附方)
虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。方見腳氣中。(虛勞病脈證並治·15)
夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之；腎氣丸亦主之。(痰飲咳嗽病脈證並治·17)
問曰：婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也?師曰：此名轉胞不得溺也，以胞係了戾(ｌì)，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之。方見虛勞中。(婦人雜病脈證並治·19)
［白話語釋］
提要
本條論述腎氣虛衰的下消證治。
語譯
男子患了消渴病，小便特多，如飲水一鬥，小便也解出一鬥，用腎氣丸主治。
闡釋
消渴病唯下消在腎，腎為水火之髒，內寓真陰真陽，陰虛則熱，陽虛則寒，故下消證有寒熱不同，所以腎陽虛症和腎陰虛或腎的陰陽兩虛均可導致本病。本條所論是屬於腎氣虛衰而致的下消病。男子以腎氣為本，多有酒色過度，易致腎氣虛，所以說男子消渴。本證因腎氣虛弱，命門火衰，既不能化氣行水，蒸騰津液以上潤，又不能攝水和製約偏滲之津液，故渴欲飲水，小便反多，以飲一鬥，小便一鬥，形成渴飲無度的下消病。由於腎之陰陽不可分離，故治療本病，宜用腎氣丸，使之陰生陽長，以恢複其蒸津化氣之功。
【原文解析】
［主要脈症］
渴欲飲水，飲後小便清長量多，伴腰膝酸軟，舌淡苔薄白，脈沉細無力尤尺脈沉弱。
［病機］
見《血痹虛勞病脈證並治》篇。
【臨床應用】
［應用要點］
臨證加減。
①陽虛甚者，重用附子，桂枝改用肉桂，加人參、鹿角膠、益智仁、巴戟天、當歸、川芎溫助腎陽。
②脾虛兼濕者，加白術、蒼術、法半夏、粉葛根、薏苡仁、山藥健脾除濕。
③陰虛甚者，本方加人參、麥冬、五味子、玉竹、天花粉、枸杞益氣養陰。
④瘀血重者，加丹參、當歸、三七、紅花、雞血藤活血化瘀。
⑤治療肺心病心衰，症見麵目及全身浮腫，肝腫大，肺部噦音，咳喘氣緊，以金匱腎氣丸主治；陽虛畏寒者加幹薑、細辛、麻黃溫肺化飲；陰虛燥咳者加瓜殼、桔梗、膽南星、魚腥草、岩白菜滋陰潤肺；脾虛痰多者加白術、法半夏、厚樸、枳殼、陳皮健脾化痰；杏仁、紫菀、款冬花、矮茶風等化痰止咳藥，亦可隨證選用。
［醫案舉例］
歐某，女，31歲，幹部，1962年8月9日門診。病曆摘要：頭暈目眩，肢體消瘦，精神倦怠，四肢無力，多食善饑，口渴熱飲，日夜無度，多飲多尿，有時溺如米泔，下肢關節酸痛，腓腸肌脹痛，舌苔白，脈沉細。經化驗尿酸(+++)，尿糖(++++)，西醫診斷為糖尿病，中醫辨證消渴病。
處方：生地八錢，熟地八錢，附子三錢，肉桂一錢，懷山藥三錢，雲苓三錢，山萸肉三錢，牡丹皮二錢，澤瀉三錢。
服五劑，多飲多尿各症見減，續服五劑痊愈。
［李克光等．金匱要略講義．上海：上海科學技術出版社，1985．151］