(一)上燥下寒水停(瓜蔞瞿麥丸證)
【原文研讀】
［代表原文］
小便不利者，有水氯，其人若渴，栝模瞿參丸主之。(10)
［白話語釋］
提要
本條論述下寒上燥的小便不利證治。
語譯
“若渴”：徐鎔本作“苦渴”，宜從。病人若因水氣停留而引起小便不暢利的，其人口渴嚴重，用瓜蔞瞿麥丸主治。
闡釋
腎主水而司氣化，腎與**相表裏，《素問·靈蘭秘典論》雲：“**者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”**氣化之源，由腎所主，腎陽不足，**氣化失職，故小便不利，水氣內停。真陽不足，亦不能蒸化津液上承，而致上焦燥熱，以渴為所苦。本證上浮之焰，非滋不息，下積之陰，非溫不消，故治宜溫腎化氣與潤燥生津並行，方用瓜蔞瞿麥丸。
【原文解析】
［主要脈症］
口渴劇烈，飲水不止，頗感痛苦，小便不利，少腹冷，或腰以下腫，舌淡紅或紅，舌體胖，邊有齒痕，苔薄白少津或薄黃，脈沉緩。
［病機］
下焦腎陽虧虛，上焦肺燥津傷。
［治法］
溫腎助陽，生津潤燥。
［主方］
栝樓瞿麥丸方
栝樓根 二兩 茯苓 三兩 薯蕷 三兩 附子 一枚(炮) 瞿麥 一兩
上五味，末之，煉蜜丸梧子大，飲服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利，腹中溫爲知。
［主方分析］
方中瓜蔞根、薯蕷生津潤燥，以治其渴；瞿麥、茯苓滲泄行水，以利小便；炮附子一味，能振奮腎陽，溫陽化氣，使津液上蒸，水氣下行，亦腎氣丸之變製；以蜜為丸，蜜於方中既可緩解附子溫燥之性，又可製約利水傷陰之弊，使方藥配伍所主病證更加圓滿。
方後注雲：“以小便利，腹中溫為知”，說明本證當有少腹冷，或腰以下腫等陽虛水停下焦的常見證候。服上方後，病人小便通利，少腹溫暖，水腫消退，則是氣化複常，陽氣通暢，寒去水行的象征，其病則愈。
［注意事項］
(1)本方用丸劑，且方後注“不知，增至七八丸”，提示當從小量起服，一般開始6～9克，後可根據病情加至15克；因此臨證時，若使用有毒方藥，則當注意嚴格控製劑量，從小量起，避免中毒。
(2)臨床運用時，當注意天花粉與製附子二者的劑量比例，若為元陽虛而腎氣不化，津液不能上承，口渴明顯時，天花粉應倍於製附子，以增生津潤燥之力；若元陽漸複，氣化趨於正常，津液逐漸上承，渴欲減時，當減少天花粉用量。
(3)附子一般用製附子或炮附子，且要注意先煎1小時以上，以不麻口為度。
(4)陰虛水停者慎用。
［比較鑒別］
本方與腎氣丸均有口渴、小便不利、水腫等症，病機均有腎陽不足，氣化不利，治均當溫陽化氣，但二者主症、病機仍有不同，當注意鑒別(表17-2)。
表17-2 瓜萎瞿麥丸證與腎氣丸證之鑒別
【臨床應用】
［應用要點］
(1)臨證加減
①治療慢性腎炎，症見全身浮腫，尿頻而尿量減少，腰痛，唇幹口渴，納食不佳，脈沉細，辨證為脾腎陽虛，水氣內停者，本方加補骨脂、白術、桂枝、澤瀉、豬苓等健脾益腎，淡滲利水。
②治療糖尿病，症見口渴欲飲，小便頻數而量多，舌質淡，心中畏寒怕冷，辨證為腎陽虛衰，氣化不行，脾失運化者，本方加肉桂、益智仁、桑螵蛸、**羊藿、白術、陳皮助陽益腎。
(2)運用範圍 本方用治糖尿病、尿崩症、前列腺炎、前列腺肥大、慢性**炎、慢性腎炎、尿毒症、肺心病、心源性水腫等屬於上述證機的，均有較好療效。
［醫案舉例］
劉某，女，40歲，銀行職工，1964年12月20日初診：水腫，小便不利一年許，口渴增劇，水腫加重兩月左右。
現症：全身水腫，口渴引飲(工作和就診，自帶大型瓷缸子一個，每天要喝24缸子水，至少約24磅)，腰冷腿軟，精神萎靡不振，納差，每餐約一兩米飯，小便不利，短少而淡黃，尿無熱感，大便2～3天一次，不結燥，麵色浮白，唇淡，舌質淡，無苔乏津，脈沉細。某省級醫院診斷為慢性腎小球腎炎，經服中西藥，治療一年左右療效不顯，近兩月來，病情加劇，其人苦於渴飲，水腫愈增，小便淡黃短少，於是前來重慶市第二中醫院就診。當時診斷為水腫，此係腎陽不足，氣化紊亂，形成上燥下寒之渴腫小便不利證，擬以潤燥生津溫陽利水主治，方用瓜蔞瞿麥湯(丸劑改用湯劑)加鹿膠以填補精血。
方藥：瓜蔞根30克、懷山藥30克、茯苓15克、瞿麥15克、製附片15克(另包先煎兩小時)、鹿膠12克(另包蒸化兌服)。
1964年12月23日二診：上方服2劑，口渴大減，飲水量減少一半，每天飲水約12磅，水腫亦大減，小便量增多而暢利，飲食增加，每餐吃二兩，其餘舌脈同上。效不更方，將原方再進2劑。
1964年12月26日三診：上方又服2劑，口渴更減，飲水量每天約4磅左右，小便暢利，水腫基本消失，飲食接近正常，每天8～9兩左右，大便正常，每天一次，腰冷消失。現覺腰酸腿軟，精神仍疲倦，夜尿3～4次，舌質淡，無苔微潤，脈沉細。此腎陽漸複，氣化功能逐漸趨向正常之象，而病理稍有變化，在治法上原則不變，擬以溫陽(腎陽)利水為主，輔以生津潤燥，佐以填補精血，於原方中將瓜萎根改用15克，其餘藥物和劑量不變，囑進2劑。
1964年12月29日四診：上方服2劑，渴飲、水腫消失，飲食正常，精神比原來大有好轉，時而仍感疲乏，尿色淡黃無熱感，夜尿2～3次，腰酸腿軟，麵色接近正常，唇淡紅，舌質淡，無苔津潤，脈沉細。效不更方，仍宗前法，繼服第三診方，因餘回蓉，囑服2～10劑，以鞏固療效。
［王廷富．金匱要略指難．成都：四川科學技術出版社，1986．289］
(二)濕熱挾瘀與脾腎虧虛(蒲灰散證、滑石白魚散證、茯苓戎鹽湯證)
【原文研讀】
［代表原文］
小便不利，蒲灰散主之；滑石白魚散、茯苓戎鹽湯並主之。(11)
［參考原文］
厥而皮水者，蒲灰散主之。方見消渴中。(水氣病脈證並治·27)
［白話語釋］
提要
本條論述小便不利的三種治法。
語譯
小便不暢利，可以斟酌病情用蒲灰散主治，或用滑石白魚散、茯苓戎鹽湯主治。
闡釋
小便不利是一個症狀，可見於多種疾病的過程中，其引起的原因十分複雜。本條僅言主症，並列三方，意在分別不同病情而選用之。但條文敘述過簡，以藥測證可知，蒲灰散證應有小便不利，或短赤，或有尿血，溲時尿道有灼熱刺痛，少腹拘急，舌紅苔黃膩等表現；滑石白魚散證適用於濕熱瘀結**血分，**氣化受阻所引起小便不利，尿血，小便時尿道灼熱作痛，後世所稱血淋者；茯苓戎鹽湯則適用於中焦脾虛，下焦濕甚的小便不利，色白質渾濁之症，伴脘痞腰酸，便溏，舌淡苔薄白潤或邊有齒痕，脈沉弱等症，是治療勞淋或膏淋之主方。
【原文解析】
［主要脈症］
蒲灰散證以小便不利，或短赤，或有尿血，溲時尿道有灼熱刺痛，少腹拘急，舌紅苔黃膩為主要脈症；滑石白魚散證以小便不利，尿血，小便時尿道灼熱作痛，舌紅質黯，苔薄黃，脈濡數為主要脈症；茯苓戎鹽湯證以小便不利，色白質渾濁，伴脘痞腰酸，便溏，舌淡苔薄白潤或邊有齒痕，脈沉弱為主要脈症。
［病機］
蒲灰散：濕熱兼瘀；滑石白魚散：濕熱瘀結**血分，**氣化受阻；茯苓戎鹽湯：中焦脾虛，下焦濕甚。
［治法］
蒲灰散：涼血消瘀，清利濕熱；滑石白魚散：涼血消瘀，清熱利濕；茯苓戎鹽湯：補益脾腎，滲濕利水。
［主方］
(1)蒲灰散方
蒲灰 七分 滑石 三分
上二味，杵屬散，欽服方寸匕，日三服。
(2)滑石白點散方
滑石 二分 亂髪 二分(燒) 白魚 二分
上三味，杵爲散，飲服方寸匕，日三服。
(3)茯苓戎鹽湯方
茯苓 半斤 白術 二兩 戎鹽 彈丸大一枚
上三味(《四部備要》本“右三味”後，有“先將茯苓、白術煎成，入戎鹽再煎，分溫三服”，宜從)。
［主方分析］
蒲灰散，由蒲灰、滑石兩味組成。蒲灰(生用)功能涼血、化瘀、消腫，滑石善於清熱利濕，兩藥合而成方，具有化瘀利竅泄熱之功。所治小便不利，是由濕熱瘀結，**氣化不行所致。故本方適用於濕熱兼瘀血的小便不利，主治熱淋。對蒲灰散中之蒲灰有不同認識。《本草綱目》說是蒲席燒灰，《醫學綱目》認為是蒲黃，曹穎甫認為是菖蒲灰。從《備急千金要方》載蒲黃、滑石二味組方治“小便不利、莖中疼痛、小腹急痛”來看，本方中蒲灰當以生蒲黃為是。蒲黃在臨**有生用或炒用不同，《大明本草》說“破血消腫者生用，補血止血者須炒用”，本方目的在於涼血消瘀，清利濕熱，故以用生蒲黃為宜。
滑石白魚散，由滑石、亂發、白魚三味組成。滑石利水通淋，利竅滲濕熱。白魚即衣帛、書紙、穀物中所生長的蠹蟲，《神農本草經》稱其“主婦人疝瘕，小便不利”。可見本品具有化瘀行血，清熱利尿之功。亂發又稱血餘，燒灰成性，名為血餘炭，《名醫別錄》謂其“主五淋，大小便不通”，說明血餘炭有消瘀止血，利尿通淋的作用。三藥相伍，可涼血消瘀，清熱利濕。
茯苓戎鹽湯由茯苓、白術、戎鹽三藥組成。方中茯苓利水滲濕，《藥品化義》說：“茯苓最為利水除濕要藥，書日健脾，即水去而脾自健之謂”；白術甘溫健脾，苦溫除濕；“戎鹽即青鹽，性味鹹寒，療溺血，吐血，助水髒，益精氣”(《本草綱目》)。三藥相伍，體現了補益脾腎，滲濕利水之法。
［注意事項］
(1)本條體現了“同病異治”的原則。
(2)後世治療淋證的方劑比仲景此三方有所發展，如治療熱淋的八正散，治療血淋的小薊飲子等均療效肯定，但觀此三方乃提示後人：利尿通淋自仲景始均常用滑石、茯苓等藥；且在治療小便不利時，尤其久病者，要考慮瘀血的存在，治法上當體現活血化瘀的精神，如在治療熱淋、血淋清熱涼血止血之時，勿忘佐以適量活血，以免“血止瘀留”。
［比較鑒別］
以上三方，都以利小便為主，又能兼治淋病和溺血，可知三者病機大多是因腎與**有熱所致。但三方主治亦有輕重虛實之異，區別見表17-3。
表17-3 蒲灰散、滑石白魚散及茯苓戎鹽湯證治的區別
【臨床應用】
［應用要點］
(1)臨證加減
①急性腎盂腎炎，小便灼熱刺痛，尿血，少腹拘急，發熱，舌黃，脈滑數，尿檢有紅細胞、白細胞，方用蒲黃、滑石、茯苓、白術、血餘炭，加車前子、生地、銀花、小薊、梔子、甘草。
②淋菌性尿道炎，症見尿道發癢，輕微刺痛，有黏液溢出，兩天後分泌物變稠，尿道口溢膿，尿痛，尿道口紅腫，化驗檢查有淋病雙球菌，或白色念珠菌，辨證為濕濁蘊結下焦，化熱成毒者，用蒲灰散加黃連、黃柏、土茯苓、車前草、茯苓、蒲公英。
③淋症(包括石淋、血淋、膏淋)，症見尿頻、尿急、尿痛、尿血，或尿如脂膏，辨證為濕熱瘀結，熱傷脈絡者，用蒲灰散加味主治。石淋(包括**結石、腎結石)加金錢草、海金沙、雞內金、戎鹽、茯苓、硼砂、地龍、懷牛膝、亂發(用豬油高溫熔化兌服)、車前草；膏淋加萆薢、蒼術、白術、黃柏、薏苡仁、茯苓、扁豆、山藥、藿香、炒山楂、炒萊菔子；血淋加大薊、小薊、血餘炭、藕節、白茅根、生地、赤芍、麥冬、金銀花、甘草。
④蒲灰散還可治療皮水，可加茯苓皮、豬苓、生黃芪等。
⑤莖中澀痛，在辨證選用三方的基礎上加琥珀粉、甘草梢清熱通淋。
(2)運用範圍 在臨床運用時，可根據病情需要，將三方結合使用，常用於治療泌尿係統疾病。
［醫案舉例］
文某，男，49歲，務農。於1958年7月前來就診。自訴從三月份起，小便微澀，點滴而出，至四月上旬溺時疼痛，痛引臍中，前醫投以五淋散連服，五帖無效。診其脈緩，獨尺部細數，飲食正常，予躊躇良久，忽憶及《金匱要略》淋病篇有雲淋之為病，小便如粟狀，痛引臍中等語，但有症狀未立治法，又第二節雲苦渴者瓜蔞瞿麥丸主之。但此病不渴，小便頻數經查閱餘無言《金匱新義》不渴者茯苓戎鹽湯主之，滑石白魚散並主之。遂將二方加減變通，處方如下：茯苓八錢白術二錢戎鹽二錢化滑石六錢去發灰、白魚，易雞肫皮二錢冬葵子三錢囑患者連服八劑，日服一劑，每劑二煎，每次放青鹽一錢，煎成一小碗，每碗二次分服，忌魚腥膩滯辛辣之物。據患者自述吃完八劑後，中午時忽覺小便解至中途突有氣由尿道中衝射而出，尿如湧泉，遂痛止神爽，病即若失。再診其脈已緩和，尺部仍有弦數，此係陰虧之象，繼以豬苓散(湯)合芍藥甘草湯育陰利小便而愈。
［李克光等．金匱要略講義．上海：上海科學技術出版社，1985．156］