【學習要求】

1．掌握水氣病的成、因、分類、治法與辨證論治。

2．熟悉水氣病的分類及氣分、血分、水分的概念及鑒別。

3．了解五髒水的主症和病機。

本篇論述水氣病的病因病機、辨證治療及預後等。

水氣病是以身體浮腫而重為主症的病。水氣病的機理與肺脾腎關係最為密切，三髒中某一髒的功能失職，不能化水製水，即能導致水濕停留，發展為水腫。此外與三焦**也有關。故水氣指病機而言，水腫指症狀而言。治療法則有發汗、利小便、峻下逐水三法。

水氣病根據病因病理和症狀分為風水、皮水、正水、石水及黃汗進行辨證治療。黃汗以汗出色黃如柏汁為主症，因其可同時出現水腫，故合並一起討論。

根據與五髒的關係可分為心水、肺水、肝水、脾水、腎水，五髒水與四水有表裏上下的關係。

根據水與氣、血關係及病位深淺，分為氣分、血分、水分。因大氣不轉、陽虛氣滯、營衛俱虛、氣血不足而致心下痞堅為主症的病，稱為“氣分”。凡“經水前斷，後病水”者，名日“血分”，治當通經佐以利水；凡“先病水，後經水斷”者，名日“水分”，治當利水佐以通經。

這些辨證方法及治法為後世治療水腫病奠定了良好基礎，至今仍指導臨床。

一、成因、脈證

(一)風氣相擊

【原文研讀】

［代表原文］

脈浮而洪，浮則爲風，洪則爲氣，風氣相搏，風強則爲癮疹，身體爲癢，癢爲泄風，久爲痂癩；氣強則爲水，難以俛仰。風氣相撃，身體洪腫，汗出乃愈。惡風則虛，此爲風水；不惡風者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此爲黃汗。(2)

［白話語釋］

提要

本條從脈象上論述風氣相搏的水氣病機，並兼及同因異病的變化。

語譯

病人脈象浮而洪，浮是外感風邪，洪是水氣湧盛。風邪與水氣相聚合，如風邪偏盛，則可發生癮疹，癮疹使病人皮膚出現小丘疹並瘙癢，癢是正氣排泄風邪外出的象征，所以叫泄風，癮疹經久不愈，還可化膿結痂，有如癩疾之象。若水氣偏盛者，則發為水氣病，水氣病人因全身浮腫，所以俯仰困難，可以采用發汗方法治愈它。怕風是表陽虛弱的象征，多屬風水病；不怕風的，小便通利，這是寒濕鬱於上焦，其人口中涎沫較多，此為黃汗病初起的證候表現。

闡釋

浮脈屬陽主表，風為陽邪，風邪傷於表，衛氣抗爭，其脈多浮，故曰浮則為風；洪是水濕之氣與風邪相合，水氣盛於外，氣分偏實的反映。脈浮而洪，是風邪與水濕之邪相互搏結於肌表之征，故曰風氣相搏，此時易產生浮腫，故日風氣相擊、身體洪腫。風邪與水濕之邪的偏盛，其表現的病證有所不同：一為風強，即風邪偏盛，風毒濕熱入於血分，輕則發為癮疹而身體皮膚發癢，這是風邪外泄之征，故曰癢為泄風。如持久不愈，癮疹逐漸融合結痂如癩疾之象。二為氣強，即水濕之氣較強，水濕之氣泛溢肌表而成風水，身體腫甚，則俯仰困難。此條說明風水的形成是水為風激，水氣充斥肌表。故治宜發汗祛風，使風水從汗而解。風水證有表虛、表實之分，如惡風則虛，即表陽虛。若不惡風而小便通利，其口多涎則當考慮黃汗證初期，上焦有寒濕，營衛阻滯，津液停聚，故見口多涎沫；病未影響**氣化，故小便通利。此時患者雖身浮腫，應與風水作鑒別。

(二)脾虛不運，水熱互結

【原文研讀】

［代表原文］

趺陽脈當伏，今反緊，本自有寒，疝瘕，腹中痛，醫反下之，下之即胸滿短氣。(6)

［參考原文］

趺陽脈當伏，今反數，本自有熱，消穀，小便數，今反不利，此欲作水。(7)

［白話語釋］

提要

此兩條從趺陽脈的變化，論述水氣病的病機。

語譯

趺陽部位的脈象一般是沉伏的，而今反見緊象，這是素體有寒邪內結的緣故，所以病人常患腹痛，腹中積塊或聚或散，遊走無定處的證候，應當用溫藥治療。如果醫生反用苦寒之藥攻下，病人就會發生胸中滿悶和呼吸短促的變證。

闡釋

趺陽脈為足陽明胃脈，其常脈當伏，今反見緊，緊脈主寒，寒氣內聚則見寒疝腹痛，或時聚時散的瘕證。此疝瘕屬於陰寒內盛之病，治當用溫法，若誤用苦寒攻下，則更傷中陽，導致陰寒上逆，而見胸滿短氣等症。

【原文研讀】

［代表原文］

寸口脈浮而遲，浮脈則熱，遲脈則潛，熱潛相搏，名曰沉。趺陽脈浮而數，浮脈即熱，數脈即止，熱止相搏，名曰伏。沉伏相搏，名曰水。沉則絡脈虛，伏則小便難，虛難相搏，水走皮膚，即爲水矣。(8)

［白話語釋］

提要

本條論述水熱互結的水腫病機理。

語譯

寸口部的脈象浮而兼遲，脈浮為外熱，脈遲為熱邪潛藏，熱邪與營血相聚合，則內伏而不外達，故名之日沉。趺陽部位的脈象浮而兼數，脈浮為胃熱氣盛，脈數可使小便艱澀不利，熱邪與水相互聚結，不能由小便排泄，則沉伏於下，故名之日伏。熱邪沉潛，加之水邪留伏，水熱互結，則可導致水氣病，故名日水。熱邪沉潛則使絡脈營血虧虛，水邪留伏則使氣化不利而小便困難，虛熱與水邪相合，水熱之邪不從小便排泄，反而泛溢皮膚，於是形成水氣病。

闡釋

本條通過寸口脈浮而遲的脈象，來論述上焦客熱內潛的機理。浮脈為陽主熱，遲脈為陰而主潛藏，熱潛相搏為熱邪內伏而不能外達，故名日沉。通過趺陽脈浮而數的脈象，說明中焦有熱之機。趺陽脈主脾胃，脈浮而數指熱邪留滯於內而不外達，故曰熱止相搏名日伏；沉伏相搏，名日水，上中二焦之熱相合，熱盛損傷肺脾，水液的通調、運化失職，水熱互結，停蓄於內，泛溢肌膚，形成水腫病；通過虛難相搏進一步闡述水熱互結水腫病機的演化。因上焦熱邪內伏，氣不外行故絡脈空虛，熱邪伏止於中，陽氣不化而小便難，此時水不循常道運行，浸溢於皮膚肌肉之間，而成水腫。

(三)肺失通調，腎虛水泛

【原文研讀】

［代表原文］

寸口脈弦而緊，弦則 氣不行，即惡寒，水不沾流，走於陽間。

少陰脈緊而沉，緊則爲痛，沉則爲水，小便即難。(9)

［白話語釋］

提要

本條論水氣病的形成與肺、腎密切相關。

語譯

病人寸口部的脈象弦而兼緊，脈弦是衛氣運行不暢，因而病人感覺怕冷。同時因水液不能正常浸漬和排泄，所以流注於腸道之間，形成水氣病。

若少**位的脈象緊而沉，脈緊主疼痛，脈沉有水氣。寒自內生，氣化失職，所以導致小便困難，也能形成水氣病。

闡釋

寸口指寸部，候肺主表。弦緊脈屬陰主寒。寸口脈弦而緊是寒邪外束於肺衛，衛氣不行，故而惡寒。肺主宣發，通調水道。寒邪外束，肺氣失宣，通調失職，水液不能正常敷布濡養髒腑形骸，亦不能下輸**氣化為尿液，反而流注於腸道，蓄積而成水氣病。少陰脈屬腎，緊脈主寒主痛，沉脈主裏主水。少陰脈緊而沉，是腎陽不足，陰寒水飲內盛之象。寒勝則痛，或腹痛，或骨節痛；腎陽不足，**氣化不行，則小便短少困難，則水蓄於內而為水腫。

(四)血病及水，水病及血

1．血分

【原文研讀】

［代表原文］

師曰：寸口脈沉而遲，沉則爲水，遲則爲寒，寒水相搏。趺陽脈伏，水穀不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫。少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通；經爲血，血不利則爲水，名曰血分。(19)

［白話語釋］

提要

本條從寸口、趺陽、少陽、少陰等脈的變化，論述水氣病形成的機理。

語譯

老師說：病人寸部脈象沉而遲，沉脈主水，遲脈主寒，寒水相互搏結，可以形成水氣病。若趺陽脈見沉伏，表示脾胃陽氣不足，脾氣衰不能消化水穀，於是水糞雜下，像鴨子的稀薄大便，胃氣衰則營衛運行不暢，故見身體浮腫。若少陽脈沉而弱，少陰脈細而小，則表示腎氣不足。這樣的脈象如見於男子，因腎氣不化而小便不利，可導致水氣病；如見於婦人，則常見經水不通。因為月經來源於血，經水不通則表示血行不利，血不利則化而為水，亦可形成水氣病，但這叫做血分水氣病。

闡釋

寸口脈為陽主肺，寸口脈遲為肺氣虛弱，血脈運行不暢；脈沉為肺失通調，水氣凝聚，寒水內盛；沉而遲為陽虛陰盛，治節失常，水濕溢於肌表，故形成水腫。脾胃陽氣衰弱，不能鼓動脈氣，則趺陽脈沉伏不起；脾胃俱虛，不能腐熟運化水穀，不能分清泌濁，水糞雜下，則大便鴨溏；若水濕外溢肌膚，即可產生水腫。少陽脈候三焦之氣，三焦氣弱血少，故少陽脈卑；少陰脈候腎氣，腎陽虛，故少陰脈細；三焦氣弱決瀆功能失常加以腎虛**氣化不利，故男子則小便不利。衝為血海，從《靈樞·動腧》“衝脈者，十二經之海也，與少陰之大絡，起於腎下”可知，腎虛可使衝脈虛衰，陽氣不足，寒凝血瘀，故在婦女則經閉。月經來源於血，血行不利，則水亦不利而為水腫，可見月經不調亦可形成水腫，故日“血分”。

血分主症為全身水腫，麵色黯黑，唇青甲紫，胸脅或腹部刺痛，尿血便血，甚神誌昏聵，女子月經量少有瘀塊或見閉經，舌淡紫黯，邊有瘀點瘀斑，苔薄白，脈澀；辨證屬血脈瘀阻，陽虛水停；臨床根據“血不利，則為水”之旨，立活血化瘀，佐以利水法，方藥可選當歸芍藥散或桂枝茯苓丸加大黃、澤蘭、益母草、紅花、土鱉蟲等。亦可用於治療眼科水腫病、滲出性胸膜炎、血栓性靜脈炎等因血行不暢或血瘀而致水濕停聚之疾。

2．水分、血分

【原文研讀】

［代表原文］

間曰：病有血分水分，何也?師曰：經水前斷，後病水，名曰血分，此病難治；先病水，後經水斷，名曰水分，此病易治。何以故?去水，其經自下。(20)

［白話語釋］

提要

本條論述婦人病水，有血分、水分之分。

語譯

婦女患有水腫病，有血分、水分之不同，這是為什麽?老師說：如果病人月經先停，後病水腫的，叫血分，這種水腫病難治；如果病人先病水腫，其後月經閉止不來的，叫做水分，這種水腫病易治，為什麽呢?因為去其水，則月經自然即來。闡釋

所謂血分，是指月經先閉，而後病水腫。經水先斷的原因有二：一為血脈壅塞不通；二為衝任虧損，氣虛血少。因血先病而後形成水氣病，故曰血分。屬瘀血者難化，屬血虛者難補，血分深而難通，血不通則水不行，故曰此病難治。所謂水分，是指先病水腫，水濕壅閉，經脈不暢，而後經水斷絕。因水分病淺而易行，治宜行水散濕，水去則經水自通，其病可愈，故曰此病易治。

水氣病在水分，其主症為全身水腫明顯，按之凹陷，麵色 (ｈｕàｎɡ)白，惡心嘔吐，小便短少或頻數量多，女子可伴月經量少或閉經，男子可伴陰囊腫大墜脹；舌淡苔白潤，脈遲緩滑；病機當屬脾腎陽虛，水濕泛溢；故治以溫陽利水為主，佐以活血；方藥可選真武湯合五苓散加桃仁、紅花等。

(五)氣分病成因

【原文研讀】

［代表原文］

師曰：寸口脈遲而澀，遲則爲寒，澀爲血不足。趺陽脈微而遲，微則爲氣，遲則爲寒。寒氣不足，則手足逆冷；手足逆冷，則營 不利；營 不利，則腹滿脅鳴相逐；氣轉**，營 俱勞；陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；防前通則惡寒，陰前通則痹不仁；陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散；實則失氣，虛則遺尿，名曰氣分。(30)

［白話語釋］

提要

本條論述氣分病的病機、脈證和治則。

語譯

老師說：寸口脈象遲而兼澀，遲為有寒，澀是血不足。又趺陽脈象微而兼遲，微是氣虛，遲是內寒。由於氣血虛寒，於是手足逆冷，說明營衛運行不利；而營衛運行不利，則致腹部脹滿，腸中氣水相攻逐，故腸鳴有聲，甚至寒氣攻衝於小腹**部位。如果營衛之氣俱衰，衛陽不通即身體寒冷，營陰不通就骨節疼痛。如營衛失調而不諧行，衛陽不通則惡寒，營陰不通則肌膚麻痹不仁。隻有營衛二氣相互結合協調，人體之氣才能正常運行，大氣一轉，其水濕邪氣就會消散。如病變屬實證，患者常有腹脹矢氣的表現；如屬虛證，則常有小便失禁，這叫氣分病。

闡釋

寸口脈候心肺，趺陽脈候脾胃。從寸口與趺陽之脈象說明氣分的病機為陽氣虛弱，氣血不足，寒氣凝滯。症狀可見手足逆冷、腹滿、腸鳴、身冷、骨痛、肌膚麻木不仁等。陽氣不通，肌表失其溫煦則身冷、惡寒；陰氣不行，精血不滋潤於骨則骨痛，不濡養於肌肉則麻痹不仁。原文“陽氣不通”與“陰氣不通”，“陽前通”與“陰前通”四句屬互文見義筆法，宜前後互參。病屬陰陽失調，治宜調其陰陽，溫運陽氣，即文中所說大氣一轉，其氣乃散，意在恢複人體陽氣的氣化功能，使氣行津布，水氣消散。實則失氣，虛則遺溺，係指氣分病有氣虛、氣實之分，若陽氣衰微，腎氣不固攝，見遺溺，屬氣虛；若寒氣鬱結，泄於後陰，則見矢氣，屬氣實，但二者均為氣分病變。

本條所述氣分病陰陽相得，調和營衛，轉運大氣的治法，不僅適用於水腫病，其他如血痹、虛勞、胸痹等病，亦常采取這種治法。

氣分的主症為水腫，腹脹噯氣，胃脘痞塞脹滿，舌淡苔白或白厚，脈遲澀。病機屬陽虛水停，結於氣分，氣滯不暢；故當治以溫陽化氣，利水散結；可選桂枝去芍藥加麻辛附子湯或枳術丸加減。

二、四水及黃汗脈證

【原文研讀】

［代表原文］

師曰：病有風水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。風水其脈自浮，外證骨節疼痛，惡風；皮水其脈亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗。正水其脈沉遲，外證自喘；石水其脈自沉，外證腹滿不喘。黃汗其脈沉遲，身發熱，胸滿，四肢頭麵腫，久不愈，必致癰膿。(1)

［白話語釋］

提要

本條論述水氣病五種類型的脈證，指出風水與皮水的治則，黃汗證的轉歸。語譯

老師說：水氣病有風水、皮水、正水、石水、黃汗等五種。風水之脈，自當出現浮象，其外表症狀是骨節疼痛和怕風；皮水的脈象也是浮的，外表症狀有皮膚浮腫，按之凹陷不起，不怕風，腹部腫脹如鼓，口中不渴。這兩種病都應當用發汗的方法治療。正水的脈象沉遲，外表症狀當有氣喘；石水的脈象亦當出現沉，外表症狀見腹部脹滿，但不氣喘。黃汗病脈象沉遲，身體發熱，胸中滿悶，四肢、頭部及顏麵部都浮腫，如經久不愈，勢必發生癰瘡膿腫。

闡釋

風水是由於外邪侵襲，肺氣不宣，通調失職，水氣逆行而腫。其病在表，風邪在表故脈自浮，惡風；風與水濕之邪阻滯肌表，使關節肌表之氣痹阻不通，故骨節疼痛。其症尚有頭麵浮腫兼發熱。此處屬省略文法。

皮水是水氣停留於皮膚之中，由裏水外溢所致，病位尚在表，故脈亦浮；水氣尚未入裏化熱，腹部不至於脹滿，“腹如故而不滿亦不渴”。水濕溢於皮膚，故皮膚浮腫，按之沒指；其症涉及脾、肺二髒，非外邪侵襲所致，故不惡風。風水與皮水，病位均在表，治當因勢利導，發其汗，使水濕外出。

正水因脾腎陽虛，水氣失於溫化，聚而成腫。裏陽不足，寒水內盛，其脈沉遲。水停於裏，上射於肺，肺失肅降而喘；脾腎陽虛，水蓄於內，當有腹滿。

石水與腎、肝關係密切。陰寒水氣凝結於下焦，故其脈自沉；寒水沉積，結於少腹，肝氣鬱結，故見少腹脹滿如石；病在下焦，未及於上，故不喘。

黃汗為水濕鬱於肌腠，營氣被阻，故脈沉遲。水濕鬱而化熱，濕熱蘊蒸，初在氣分，故見四肢頭麵腫，發熱，胸中煩悶，汗出色黃等症，日久則傷及營血，氣血腐敗，可以發生癰腫。

石水的治法《金匱要略》未載，有人提出可用海蛤丸(赤茯苓、桑皮、葶藶、海蛤、防己、鬱李仁、橘紅、蜂蜜、米湯)或真武湯加川楝子、佛手、烏藥以溫陽利水、疏肝理氣。

三、治法

(一)利小便、發汗

【原文研讀】

［代表原文］

師曰：諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。(18)

［白話語釋］

提要

本條論述水氣病的一般治療原則。

語譯

老師說：一切水氣病，凡腰部以下腫甚者，應當以利小便治療為主；若腰以上腫甚的，應當以發汗法治療才能痊愈。

闡釋

諸有水者，泛指一切水氣病。水氣病出現腰以下腫甚，說明水邪聚結在裏在下，“在下者，引而竭之”，故當利其小便，使水濕從下而去；若出現腰以上腫甚，說明水邪在上在表，“其在皮者，汗而發之”，故當發汗為主，使水氣從汗而泄。此條說明治療水腫病應采取因勢利導的方法。

本條即《素問·湯液醪醴論》所提出的“開鬼門、潔淨府”的治法。本條為治療水氣病提出了一般原則，現廣泛應用於臨床。但發汗和利小便往往不能截然分開，因為人體的髒腑經絡、表裏上下常可相通，相互影響。臨證治療時尚須注意方藥配伍，若汗之不顯效，宜配適量分利之品；若分利法效不著時，可配伍適量發散或宣通肺氣之品，常可速效。

發汗、利小便之法久用容易傷陰損陽，故不宜單獨久用，若治虛證或虛實夾雜之證當隨證顧及陰陽。發汗、利小便法適用於水氣病的陽證、實證。若水氣病屬陰證、寒證則宜用溫補之法。

(二)攻下逐水

【原文研讀】

［代表原文］

夫水病人，目下有臥蠶，麵目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。(11)

［白話語釋］

提要

本條論述水氣病可下之脈症。

語譯

患水氣病的人，下眼瞼浮腫，好像有蠶在那裏躺著，麵部和眼胞腫得光亮潤澤，脈象沉伏，其人口渴而飲水多。如果患水氣病而肚腹腫大，小便不利，脈象沉得很難切到，這是裏有水氣蓄積，可用攻下法治療。

闡釋

下眼瞼為胃脈所至，脾所主，水氣病者水濕困於脾胃，泛溢於眼瞼故目下如臥蠶。水濕之氣太盛，壅積於肌腠，氣鬱化熱，故麵目皮色腫而潤澤發亮。脈伏說明水勢極盛。水濕之氣太甚，陽氣被遏，氣不化津上潤於口，故其人消渴。**氣化不利則小便不利，水濕蓄積於內，壅而不行則腹大有水。其脈沉絕謂脈潛伏很深，難以切取，說明水勢過重，證屬水氣壅實，可以考慮用下法。

水氣病“可下之”的具體方藥：如素體不虛，起病急驟，小便不利，見症如上者，可選己椒藶黃丸、十棗湯攻逐其水；脈伏者，用甘遂半夏湯開破利導，甚者用劉河間神佑丸(十棗湯加黑醜牛、大黃、輕粉、棗肉為丸)；舟車丸(神佑丸加青皮、橘紅、木香、檳榔)；或用何報之《醫碥》浚川散(甘遂、醜牛、大黃、芒硝、木香、鬱李仁)。上方均用於陽水實證。

四、證治

(一)風水

1．風水表虛(防己黃芪湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

風水，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃耆湯主之。腹痛加芍藥。(22)

［參考原文］

風濕，脈浮，身重，汗出惡風者，防己黃耆湯主之。(痙濕喝病脈證治·22)

［白話語釋］

提要

本條論述風水表氣虛證治。

語譯

風水病，見脈浮，身體腫重，自汗出而惡風的，用防己黃芪湯主治。若病人腹痛的，用本方加芍藥治療。

闡釋

既言風水，當有麵目腫，或手足浮腫等症。脈浮身重，汗出惡風，為風水在表而衛氣不固。治當益氣固表，利水除濕。用防己黃芪湯。若因水阻血痹而腹痛，可加芍藥以通血痹，緩急止痛。

【原文解析】

［主要脈症］

麵目腫，或手足浮腫，身體沉重，汗出惡風，舌淡苔薄白，脈浮重按無力等。

［病機］

見《痙濕喝病脈證治》篇。

【臨床應用】

本方常用於治療急、慢性腎炎偏於氣虛者。還可用治類風濕性關節炎、血栓性靜脈炎、肥胖病證屬風水表虛者。

［醫案舉例］

錢某，女，37歲。於1月前患急性化膿性扁桃體炎。經治愈後，漸覺麵目、四肢浮腫，腰酸納呆。經化驗檢查，診斷為急性腎小球腎炎，並住院治療。刻下病已一月，麵黃虛浮，身重體倦，汗出惡風，苔白膩，質淡，脈浮緩。辨證為風水相結，表虛不固，腎虧於下。治宜祛風行水，益氣固表，並稍佐溫腎之品，取防己黃芪湯加味：防己10克、黃芪12克、白術10克、甘草4克、生薑6克、大棗10枚、菟絲子12克、仙靈脾10克。服藥8劑後，尿檢蛋白少許，麵浮身重、汗出惡風俱減。原方繼服8劑後，諸症悉除，尿檢正常，康複出院。

［王伯群．防己黃芪湯的臨床運用．江蘇中醫雜誌，1984(6)：40］

2．風水挾熱(越婢湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，績自汗出，無大熱，越婢湯主之。(23)

［白話語釋］

提要

本條論述風水挾有鬱熱的證治。

語譯

風水病，出現惡風，全身浮腫，脈浮，口不渴，斷續自汗出，沒有高熱征象的用越婢湯主治。

闡釋

風水之病，是因風邪襲表，肺衛失宣，通調失職，影響到腎的氣化，導致水氣泛溢肌表而成。因其衛表被風邪所傷，故症見“惡風”；“一身悉腫”謂周身浮腫，為水氣泛濫四溢之象；“脈浮”是病在表；“不渴”說明裏熱不盛，津液未傷；“續自汗出”，多數注家根據尤氏“脈浮不渴句，或作脈浮而渴”，認為本證表無大熱，裏熱較盛，因而作“陸續汗出”或“繼續不斷的自汗出”解釋，唯趙以德雲：“續自汗出者，為風有時，開其腠理也。”因本證雖有鬱熱，但水氣壅遏於表，表氣不暢，故雖自汗出，而必汗出不暢；且越婢湯以發散為主要功效，若其人裏熱熾盛，汗液不斷外出，豈有再重用麻黃、生薑發散之理?故“續自汗出”當作“斷續自汗出”理解為妥。“無大熱”，不單指裏無大熱，表熱亦不盛，說明本證以風水為主，鬱熱是水氣遏阻氣機的結果，但其熱勢並不嚴重。正因為本證屬於風水鬱結而有化熱之象，故以越婢湯發越水氣，清透鬱熱。

【原文解析】

［主要脈症］

全身浮腫，斷續汗出，口不渴，煩躁，舌紅苔薄白或薄黃，脈浮有力。

［病機］

風水相搏，鬱而化熱。

［治法］

發越水氣，清透鬱熱。

［主方］

越婢湯方

麻黃 六兩 石膏 半斤 生薑 三兩 大棗 十五枚 甘草 二兩

上五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。惡凰者加附子一枚炮。風水，加術四兩古今録驗。

［主方分析］

麻黃配生薑發汗散水，重用石膏辛涼，清透肺胃鬱熱；大棗、甘草調中和藥。方後雲，惡風者，為汗出多傷及衛陽，衛陽不固，加附子以固護衛陽。若水濕太盛，加用白術以健脾除濕，同時麻黃伍白術，並能行表裏之濕而不致發散太過。

［注意事項］

(1)本方證之“脈浮不渴”者，意在提示內熱不重，但若水氣較盛，水停氣滯，津不上承，或裏熱熏蒸，亦可見口渴，故臨床運用本方不必拘泥於渴與不渴，病機符合皆可用之。

(2)本方運用要注意石膏用量大於麻黃，但麻黃、生薑相伍之劑量則應略大於石膏，因為風水當以汗發為主治療，但已然化熱，麻黃辛溫不可太過用，故以石膏量大於麻黃來製約麻黃辛溫燥烈之性，但若石膏量重，則易冰伏水邪，使水氣無以外出，故又佐以生薑，辛溫之性弱於麻黃，不致太過耗散助熱，但二者合用之量略大於麻黃使全方偏於辛散，藥後方可得汗，使水氣從汗而解，此為本方運用之關鍵。

［比較鑒別］

本條與防己黃芪湯證均治風水相搏，症都可見腫、惡風、自汗出、脈浮，但同中有異，兩方證治之比較見表18-1。

表18-1 越婢湯與防己黃芪湯證治之比較

【臨床應用】

［應用要點］

(1)臨證加減

①兼有表濕，可合麻杏苡甘湯加浮萍輕宣水濕。

②兼表寒，可合麻黃連翹赤小豆湯或加蘇葉、防風、桂枝等散寒除濕。

③身體重著，加蒼術、白術並行表裏之濕。

④腫勢明顯，加澤瀉、茯苓、豬苓淡滲利水。

(2)運用範圍本方加減常用於急性腎炎見顏麵肢體浮腫，惡寒發熱，舌質紅脈浮者。

［醫案舉例］

傅某，男，72歲。1962年4月4日初診。數月前，繼感冒高熱數日後，全身出現浮腫。經某醫院診為急性腎小球腎炎。服西藥治療半月餘不效。症見四肢高度浮腫，眼瞼腫勢尤甚，形如臥蠶，發熱汗出，惡風口渴，咳嗽氣短，心煩溲赤，舌質紅，苔薄黃，脈浮數，體溫39．5℃。證屬風水泛濫，壅遏肌膚。治宜宣肺解表，通調水道，方用越婢湯加味：麻黃10克，生石膏20克，炙甘草6克，生薑4片，大棗4枚，杏仁10g，水煎服。7日二診：浮腫見消，咳嗽大減，仍汗出惡風，體溫38．5℃，舌苔轉白，脈浮緩，效不更方，原方加蒼術8克，3劑。藥後熱退腫消，諸症悉除，尿檢正常。

［王明玉等．經方治療風水．北京中醫，1985(5)：20］

(二)皮水

1．皮水挾熱(越婢加術湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

裹水者，一身麵目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術湯主之。(5)

［參考原文］

裹水，越婢加術湯主之，甘草麻黃湯亦主之。(25)

［白話語釋］

提要

本條論述皮水挾熱的證治。原文日“裏水”，即指“皮水”。

語譯

患皮水病的人，周身及麵部、眼瞼都腫得很厲害，脈象亦沉。由於小便不暢利，所以使人患皮水病，應該用越婢加術湯來主治。假如患者小便通利，這就容易導致津液耗竭，而產生口渴的症狀，越婢加術湯也就不適宜了。

闡釋

皮水是脾虛不運，肺氣不宣，通調失職，水氣停留於皮膚之中所致。水氣太盛，所以一身麵目洪腫，脈亦見沉。水阻氣滯，通調失職，則小便不利。小便不利，水無去路，又能增加水腫，所以說“故令病水”。在治療方法，當發汗清熱，健脾除濕，可用越婢加術湯。“假如小便自利，此亡津液，故令渴也”屬插入語，意在指出越婢加術湯的禁忌證候，即指水腫病多小便不利，假如小便自利，與口渴同見，則為氣虛津傷，此時，雖見水腫，即不能使用越婢加術湯，當另作考慮。

本條之渴而小便自利，為津液已傷，正是第4條所謂“渴而下利，小便數者，皆不可發汗”之禁例。

【原文解析】

［主要脈症］

顏麵浮腫明顯，伴惡寒發熱，或不惡寒發熱，咳喘胸悶，咽燥口渴，納呆腹脹便溏，尿少色黃，苔薄白或白黃而潤，脈浮數或弦滑。

［病機］

肺脾失職，水濕內盛，鬱而化熱。

［治法］

發汗清熱，健脾除濕。

［主方］

越婢加術湯方

麻黃 六兩 石膏 半斤 生薑 三兩 大棗 十五枚 甘草 二兩 白術 四兩

［主方分析］

方中重用麻黃、石膏發越水氣，佐以薑、棗、草調和營衛，白術健脾除濕，與麻黃合用，並能走表裏之濕，又防麻黃辛散太過。

［注意事項］

(1)運用本方時，當注意方中白術、麻黃、石膏的劑量比例為2∶3∶4。

(2)麻黃宜先煎，並去沫，既可更好發揮利小便作用，又可避免導致煩躁、心悸等副作用。

［比較鑒別］

本方與越婢湯僅差一味白術，但本方治皮水，越婢湯治風水；本方水氣盛，越婢湯表邪重，具體鑒別如表18-2。

表18-2 越婢加術湯證與越婢湯證的鑒別

【臨床應用】

［應用要點］

(1)臨證加減

①表虛惡風者，加生黃芪益氣利水。

②陽鬱明顯而惡風者，加附子以溫通陽氣，宣發鬱滯。

③浮腫明顯者，加豬苓、澤瀉、車前子、大腹皮滲泄水邪。

④口渴，心煩者，加竹葉、梔子、滑石、天花粉清心利尿，生津除煩。

(2)運用範圍本方對慢性腎炎急性發作性水腫，屬脾虛水腫盛兼有熱象者有較好療效。還常用於急性腎小球腎炎初起期、百日咳、慢性支氣管炎、肺氣腫、妊娠腎性浮腫、泌尿係感染、泌尿路結石、風濕熱痹、日光性皮炎等屬水濕內盛，鬱而化熱者。

［醫案舉例］

李某，男，54歲。10天前突然惡寒發熱，繼而全身腫脹，當地醫院診斷為急性腎小球腎炎，經中西藥治療腫勢不減。刻診：微惡寒，全身麵目皆腫，下肢腫勢較重，小便尚利而較前少，大便正常，飲食如故。脈沉有力，舌紅潤苔少。此乃外感風邪，肺失宣降，脾失健運，三焦氣化不利，水液泛濫肌腠之間而為水腫，治以散風清熱，健脾宣肺，疏利三焦，擬用越婢加術湯。服1劑尿量增加，2劑而腫消大半，又以前方加茯苓10、克，陳皮10克以健脾理氣。服2劑腫勢消盡。改用金匱腎氣丸以善其後，10天後病愈。三月後隨訪未再複發。

［楊培生．越婢加術湯的臨床應用．河南中醫，1984(4)：25］

2．皮水表實(甘草麻黃湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

裹水，越婢加術湯主之；甘草麻黃湯亦主之。(25)

［白話語釋］

提要

本條論述皮水發汗的兩種治療。

語譯

皮水病，可以用越婢加術湯主治，亦可以用甘草麻黃湯主治。

闡釋

裏水即皮水，據第5條，當屬皮水表實，腫勢嚴重，挾有鬱熱，故以越婢加術湯發汗清熱，健脾除濕。風寒束表，肺失宣通，停水外溢，但無鬱熱，可用甘草麻黃湯，辛甘相伍，發汗宣肺散水，治皮水腰以上浮腫較顯著，無汗、無熱象者。

【原文解析】

［主要脈症］

甘草麻黃湯證以一身悉腫，按之凹陷，惡寒無汗，舌淡，或胖邊有齒痕，苔薄白或白潤，脈浮有力為主要脈症。

［病機］

風寒束表，停水外溢。

［治法］

解表發汗，宣肺散寒。

［主方］

甘草麻黃湯方

甘草 二兩 麻黃 四兩

上二味，以水五升，先煮麻黃，去上沫，內甘草，煮取三升，溫服一升，重復汗出，不汗，再服。慎風寒。

［主方分析］

以麻黃發汗宣肺利水，甘草和中補脾，達到宣發肺氣，水去腫消之目的。

［注意事項］

(1)麻黃宜先煎，並去沫，既可更好發揮利小便作用，又可避免導致煩躁、心悸等副作用。

(2)方中雖未用一味淡滲利水藥，但藥後病人小便會增多，乃水氣從小便而去之征，是因為麻黃宣發肺氣，肺為“水之上源”，主通調水道，水道得通，自可使水下滲**而出。

(3)年老體虛者、孕婦、脾胃虛寒者慎用，用之宜減麻黃用量。

［比較鑒別］

越婢加術湯和甘草麻黃湯同治裏水，二者具體鑒別如表18-3。

表18-3 甘草麻黃湯證與越婢加術湯證之鑒別

【臨床應用】

［應用要點］

(1)臨證加減

①表寒裏熱，可合麻黃連翹赤小豆湯宣散利濕。

②水腫明顯，加澤瀉、豬苓、茯苓、生薑皮、大腹皮行氣利水。

③惡寒重，加桂枝、生薑、荊芥以增發散寒邪之力。

(2)運用範圍甘草麻黃湯用於水腫病，一身麵目浮腫，小便不利，無汗，口不渴，脈沉者。對腎小球腎炎初期，慢性腎盂腎炎屬外有風寒、肺氣鬱滯之水氣病證等有效。

［醫案舉例］

患者王某，男3歲，1983年10月27日由兒童醫院轉來本院。患兒一周前發熱，咽痛，經治熱退，因汗出過多，其母用涼毛巾揩之，次日下午，患兒臉、瞼部出現浮腫，到某院確診為急性腎炎。用西藥效微，轉本院中醫診治。症見瞼為臥蠶，全身浮腫，頭麵、下肢尤甚，其睾丸腫大如小杯，尿二日來幾閉，不欲飲食，呼呼作喘，證屬《金匱要略》所雲“氣強則為水”、“風氣相擊”，治以：麻黃15克，甘草15克。水煎，頻頻而少喂。患兒家長每十幾分鍾喂一匙，半劑盡，尿道口淋滴尿液，半小時後，第一次排尿(300毫升)，又隔45分鍾，第二次排尿(700毫升)，此時喘促減，餘囑盡劑，夜間服5～6次，次日清晨，其腫大消，身漬漬汗出，改培土利濕劑善後。案為風邪傷表，服退熱劑汗大出，突遭涼遏，以“啟上閘而開下流”法，氣行則水去矣。

［顧兆農．提壺揭蓋法治療風水關格．中醫藥研究雜誌，1984(創刊號)：22］

3．皮水陽鬱(防己茯苓湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

皮水爲病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。(24)

［白話語釋］

提要

本條論述脾虛陽鬱、水氣不行的皮水證治。

語譯

皮水病，四肢腫脹明顯，並時有輕微跳動感覺的，是水氣滯留在皮膚下所引起，用防己茯苓湯主治。

闡釋

皮水與脾關係密切。脾主四肢，脾陽虛而不運化水濕，水氣瀦留四肢皮下，腫脹明顯，說明脾虛陽鬱較甚。衛陽鬱於四肢，陽氣欲通不通，故腫處時有輕微跳動之感。證屬水氣過盛，陽鬱不宣，治以防己茯苓湯通陽化氣，分消水濕。

【原文解析】

［主要脈症］

一身悉腫，尤以四肢腫脹明顯，按之凹陷，時有輕微跳動感，舌淡胖邊有齒痕，脈沉滑或沉弦。

［病機］

脾虛陽鬱，水濕內盛。

［治法］

通陽化氣，分消水濕。

［主方］

防己茯苓湯方

防己 三兩 黃耆 三兩 桂枝 三兩 茯苓 六兩 甘草 二兩

上五味，以水六升，煮取二升，分溫三服。

［主方分析］

方中防己、黃芪走表祛濕，使皮下之水從表而散，桂枝、茯苓通陽化水，使水氣從小便而去。桂枝與黃芪相協，又能通陽行痹，鼓舞衛陽；甘草調和諸藥，協黃芪以健脾，脾旺以製水。

［注意事項］

(1)運用時注意方中黃芪、防己、桂枝為等劑量使用。

(2)由於木防己報道有馬兜鈴酸腎毒性，故方中防己以漢防己為佳。

［比較鑒別］

防己茯苓湯，即防己黃芪湯去白術、薑棗加桂枝、茯苓而成。比較兩方中藥物的分量(表18-4)，防己黃芪湯中防己一兩，黃芪一兩一分；而防己茯苓湯的防己、黃芪各三兩，顯然本方證水勢較甚，故驅除皮水的作用特強。

表18-4 防己茯苓湯與防己黃芪湯的證治比較

【臨床應用】

［應用要點］

(1)臨證加減

①浮腫重者，加大腹皮、生薑皮、桑白皮、車前子、豬苓淡滲利水。

②下肢重明顯，身重乏力，加大腹皮、木瓜、萆薜行氣舒筋。

③脾氣虛水濕運化不利，加黨參、赤小豆、玉米須、薏苡仁健脾除濕。

(2)運用範圍凡慢性腎功能不全、肝硬化腹水、關節炎、營養不良性浮腫、肺心病伴心功能不全等屬陽氣不宣，水氣泛濫者，可以本方加減取效。

［醫案舉例］

陳某某，男，60歲。患冠心病8年，曾4次住院。患者動則氣喘，夜不能平臥，心悸，顏麵四肢浮腫，舌淡白，苔薄白，脈細軟數。西醫診斷為冠心病合並心衰。辨證：肺脾氣虛，水氣上泛。立法：益氣健脾利水。處方：防己茯苓湯合茯苓杏仁甘草湯：防已20克，黃芪30克，茯苓30克，白術10克，杏仁10克，甘草3克，黨參20克。服藥10劑尿增，喘減，夜能平臥。繼按上方加用紅參繼服，藥後悸寧寐安，喘平息勻，冬令平安度過，證情平穩，2年未再住院治療。

［徐克明等．應用防己茯苓湯的經驗體會．江西中醫藥，1981(4)：42］

(三)正水與風水(麻黃附子湯證、杏子湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

水之爲病，其脈沉小，屬少陰；浮者爲風，無水虛脹者，爲氣。水，發其汗即已。脈沉者，宜麻黃附子湯；浮者，宜杏子湯。(26)

［白話語釋］

提要

本條論述正水與風水的不同治法，及水腫與氣腫的鑒別。

語譯

水氣病，凡脈見沉小的，屬少陰陽虛正水證；若見脈浮，則為受風邪誘發的風水證。正水、風水均可使用汗法治愈，但脈沉的正水宜用麻黃附子湯，脈浮的風水宜用杏子湯。此外，如因陽虛氣滯作脹者，並非水腫，所以不能使用汗發治療。闡釋

“水之為病”包括正水和風水。正水與少陰腎有關，脈沉小；風水與肺有關，脈為浮。正水兼表有水氣者，亦可用汗法，但須兼顧腎陽，治以溫陽化氣，發汗散邪，予麻黃附子湯。風水以杏子湯宣肺利氣。杏子湯未見，若風水兼肺有鬱熱者，可予麻杏甘石湯。“無水虛脹者，為氣”，說明水腫病與氣腫的鑒別要點。所謂氣腫，即肺氣鬱滯、脾陽不運，按之隨手而起的虛脹，並無身腫及水濕內聚之症。

【原文解析】

［主要脈症］

正水以一身悉腫，惡風寒，不發熱，身無汗，口不渴，小便不利或伴腰膝酸軟，舌淡嫩，苔白滑，脈沉小為主要脈症。

［病機］

腎陽虛衰，水氣泛溢。

［治法］

溫陽化氣，發汗散邪。

［主方］

(1)麻黃附子湯方

麻黃 三兩 甘草 二兩 附子 一枚(炮)

上三味，以水七升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取二升半，溫服八分，日三服。

(2)杏子湯方

方未見，恐是麻黃杏仁甘草石膏湯。

［主方分析］

方中麻黃開腠發汗，散在表之水；附子溫經助陽，以補腎陽之虛；甘草配麻黃發散，助附子扶陽，三味相協，以奏溫陽化氣，發汗散邪之功，如此陽氣得振，**氣化可複，則小便通利，使水濕之邪既可從汗而解，又可從小便而去。

［注意事項］

(1)若為四肢自覺脹滿，但按之不凹陷的氣脹證，則治以行氣為主，方可選四逆散或逍遙散加檳榔、大腹皮、厚樸等行氣，氣行則脹自消。

(2)運用本方，一定要注意麻黃重用，重於甘草，二者劑量比例為3：2。

(3)正水病仲景用麻黃附子湯，也可根據病情用濟生腎氣丸、右歸丸等。

［比較鑒別］

本方與《傷寒論》麻黃附子甘草湯藥味相同，但用量不同，主治亦異(表18-5)。麻黃附子甘草湯中麻黃、甘草量相等(各二兩)，主治“少陰病，得之二、三日無裏證，故微發汗也”，無吐利厥逆之裏證，為少陰感寒，以溫經為主，發汗次之；本方麻黃重於甘草，以發汗為主，溫經次之，扶助腎陽，肺氣得開，使之化氣行水，製水邪泛濫。因此說明，藥物劑量變化會導致功效、主治的變化，無怪有雲：“中醫不傳之秘在於量”。

表18-5 麻黃附子湯與麻黃附子甘草湯證治的比較

【臨床應用】

［應用要點］

(1)臨證加減

①小便不利者，合五苓散化氣利水。

②浮腫甚者，加白茅根、浮萍、漢防己消腫利水。

③尿血，加小薊、旱蓮草止血。

(2)運用範圍臨床常用於急／慢性腎炎水腫、冠心病心律失常等屬陽虛而四肢腫者。凡腰以上及眼瞼浮腫，兼有惡寒、四肢不溫、小便不利或清長、喘、腹滿臍平、脈沉細屬正水者，多因腎陽虛不能化氣行水，水寒幹肺所致，宜投麻黃附子湯溫通升散。

［醫案舉例］

覃某，女性，年約50餘。三個月前，初起眼瞼浮腫，繼即全身腫脹，接之凹陷，體重由八十餘斤增至一百四十餘斤，行動困難，食欲不振，大便軟，小便少。素無心悸氣促及兩腳浮腫史，經化驗診斷為腎髒性水腫，脈象沉小。初擬五苓散、濟生腎氣丸之類，連服多劑，毫無作用。籌思再三，患者先從顏麵腫起，正符合《金匱要略》所謂“腰以上腫當發其汗”之旨，同時憶及吳鞠通腫脹一案，因仿其法，用麻黃附子甘草湯，連服三劑，汗出至腿以下，頓覺全身舒適，但腫消失不著。繼用五苓散及濟生腎氣丸多劑，功效大著，關門大開，小便清長，日夜十餘次。二周後，全身腫脹消失，體重減至八十餘斤，痊愈出院。

［湖南省中醫藥研究所．湖南省老中醫醫案選·第一輯．長沙：湖南科學技術出版社，1980．58］

(四)黃汗

1．衛鬱營熱，表虛濕遏(黃芪芍藥桂枝苦酒湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

問曰：黃汗之爲病，身體腫一作重，發熱汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃如蘖汁，脈自沉，何從得之?師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜耆芍桂酒湯主之。(28)

［白話語釋］

提要

本條論述黃汗的病機和證治。

語譯

黃汗發病，身體浮腫，發熱出汗而口渴，病狀好像風水。其汗液沾濕內衣，顏色正黃，像黃柏汁，脈象沉。那麽，這種病是怎樣得來的呢?老師說：因為出汗時，進入水中洗澡，水從汗孔滲入肌腠，故得黃汗病。宜用芪芍桂酒湯主治。

闡釋

黃汗為汗出人水中浴，水濕之邪侵犯肌腠，阻礙營衛的運行，衛陽被遏，濕熱交蒸於肌膚，表現為全身水腫，發熱口渴，汗出沾衣色黃如柏汁。因發熱汗出浮腫等似乎風水，但風水脈浮而黃汗脈沉，風水惡風而黃汗不惡風，風水汗出色不黃等。黃汗治以芪芍桂酒湯調和營衛，固表祛濕，兼泄營熱。

對黃汗的成因不必拘泥於“以汗出入水中浴，水從汗孔入得之”一語，此隻舉隅之論，因隻要水濕外襲，阻鬱營衛化熱，濕熱交蒸，迫津外溢即成黃汗。

【原文解析】

［主要脈症］

身體腫重，發熱，汗出色黃沾衣，口渴，舌淡紅苔白膩或黃膩，脈沉無力。

［病機］

衛鬱營熱，表虛濕遏。

［治法］

調和營衛，固表祛濕，兼泄營熱。

［主方］

黃耆芍藥桂枝苦酒湯方

黃耆 五兩 芍藥 三兩 桂枝 三兩

上三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，溫服一升，當心煩，服至六七日乃解。若心煩不止者，以苦酒阻故也一方用美酒醯代苦酒。

［主方分析］

方中桂枝、芍藥調和營衛，配苦酒(即米醋)以泄營中鬱熱，黃芪固表祛濕，如是營衛調和，氣血暢通，水濕得祛，則黃汗之證可愈。

［注意事項］

(1)方中苦酒即米醋。

(2)方後雲：“若心煩不止者，以苦酒阻故也”，提示藥後出現心煩不止者，是由於苦酒入裏，雖能輕泄熱邪，但若熱重則顯藥輕，導致濕熱欲行未行，阻滯氣機所致，故可加黃芩、梔子以助苦酒泄熱。

［比較鑒別］

黃汗與風水均可見身腫，汗出，骨節疼痛等症，但二者主症、主治等差異較大，具體鑒別如表18-6。

表18-6黃汗與風水的鑒別鑒別

【臨床應用】

［應用要點］

(1)臨證加減

①濕熱蘊蒸，小便不利色黃，可加茵陳蒿、金錢草、梔子、車前子、虎杖以增清利濕熱之力。

②水濕較重，腫甚者，加車前子、澤瀉、茯苓、薏苡仁淡滲利濕。

③汗出量多，可加浮小麥、龍骨、牡蠣固表斂汗。

④熱重，加黃芩、梔子、黃柏清熱。

(2)運用範圍臨床常用於偏於表虛的多汗症，浮腫病，如慢性腎炎、內分泌紊亂等不明原因的浮腫有一定的療效。亦可用治甲狀腺功能亢進。

［醫案舉例］

周某，女，48歲，1979年6月初診。去年深秋，勞動結束後在小河中洗澡，受涼後引起全身發黃浮腫，為凹陷性，四肢無力，兩小腿發涼怕冷，上身出汗，汗色發黃，內衣汗浸後呈淡黃色，下身無汗，腰部經常串痛，煩躁，午後低熱，小便不利，脈沉緊，舌苔薄白。服芪芍桂酒湯：黃芪30克，桂枝18克，白芍18克，水2茶杯，米醋半茶杯，頭煎煮1杯，二煎時加水2杯，煮取1杯，頭煎液合在一起，分為2份，早晚各1份，共服6劑，全身浮腫消退，皮膚顏色轉正常，納增。

［劉景棋．黃汗三例．山東中醫學院學報，1980(2)：55］

2．氣虛濕盛陽鬱(桂枝加黃芪湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

黃汗之病，雨腥自冷；假令餮熱，此屬歷節。食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也。若汗出已反發熱者，久久其身必甲錯；發熱不止者，必生惡瘡。

若身重，汗出已輒輕者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此爲黃汗，桂枝加黃耆湯主之。(29)

［參考原文］

諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃耆湯主之方見水氣病中。(黃疸病脈證並治·16)

［白話語釋］

提要

本條論述黃汗與曆節、勞氣的鑒別，進一步論述黃汗的證治。

語譯

黃汗這種病，兩足小腿常常寒冷。假如兩小腿部發熱的，這是曆節病。又病人吃了飯淌汗，或夜晚睡覺時身體常出現盜汗者，這是虛勞病。黃汗病如果汗出以後反而發熱的，日子長了，其身體的皮膚必然幹燥起屑，像鱗甲般交錯。全身發熱不止的，必然要生惡瘡。

黃汗病，如身體沉重的，汗出之後，往往感覺輕快些。但長此下去，病人必自覺身上的肌肉時而掣動，肌肉掣動時就引起胸中疼痛。又病人還必然出現腰以上出汗，而腰以下無汗，腰髖部的肌肉弛緩無力，酸軟疼痛，好像有蟲在皮膚裏麵爬行一樣。病勢嚴重的不能進食，身體疼痛沉重，心中煩躁，小便不利。這些都是黃汗病的表現，用桂枝加黃芪湯主治。

闡釋

由於黃汗是濕熱壅滯肌表及上焦，陽氣被鬱，不能下達，所以黃汗病身體雖發熱而兩脛反冷，曆節則是濕熱流人關節注於下焦，故兩脛發熱。氣虛不固，衛氣外泄，營氣虧虛故食後汗出；營陰不足，陽氣不固，津液外泄，出現夜臥盜汗；皆屬虛勞的症狀，與黃汗的濕熱熏蒸隨時汗出者不同。因為濕熱之汗出，每當出汗後，發熱及其他症狀減輕。但亦有汗出以後，濕熱並不因此減輕，而仍然發熱的，若日久不愈，必耗損營血，肌膚失其營養，可致皮膚甲錯；若長期發熱不退，熱壅肌膚，必致營氣不通，正氣日衰，一旦外感邪毒，可肌膚潰爛而發生癰瘡。

黃汗為濕鬱於肌膚，濕勝故身重。若汗出濕隨汗泄，雖覺身重減輕，但陽隨汗泄，津氣兩傷，筋失所養，必出現肌肉跳動；胸陽不足，氣機不利，則胸痛。由於上焦陽虛，故腰以上汗出；下焦濕勝，則下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中。若病勢轉劇，內傷於心脾、**，則煩躁、不能飲食、小便不利；濕傷於肌肉，則見身體疼痛。治以桂枝加黃芪湯調和營衛，宣陽散濕。

【原文解析】

［主要脈症］

發熱而脛冷，身體腫重，汗出色黃，惡風，舌淡苔薄白潤，脈沉遲。

［病機］

表衛氣虛，濕盛陽鬱，營衛不和。

［治法］

調和營衛，固表除濕。

［主方］

桂枝加黃耆澇方

桂枝 三兩 芍藥 三兩 甘草 二兩 生薑 三兩 大棗 十二枚 黃耆 二兩

上六味，以水八升，煮取三升，溫服一升，須臾欽熱稀粥一升餘，以助藥力，溫服取微汗，若不汗，更服。

［主方分析］

方中桂枝湯既能解肌和營衛，祛散外濕，又能化氣調陰陽，恢複髒腑氣化；加黃芪以增強補氣達表，扶正逐濕之力，而使營衛之氣內外通暢，則濕邪緩緩而去。

［注意事項］

一般發熱，汗出即解，如汗出仍然發熱，而且熱邪不退，則傷及血分，所以肌膚幹燥甲錯；甚則營衛不通，而發生“惡瘡”，因此治療時當注意，若汗出熱不退者，則當佐以滋陰潤燥之品，以免變生他證，這也是“治未病”的體現。

［比較鑒別］

本方與芪芍桂酒湯均主治黃汗，皆有調和營衛，祛散水濕，補益衛表之氣的功效，但二者又有所不同(表18-7)。

表18-7 桂枝加黃芪湯與芪芍桂酒湯證治的比較

【臨床應用】

［應用要點］

(1)臨證加減

①治療黃汗，常配伍茵陳蒿、梔子、黃柏、白鮮皮、漢防己、赤茯苓、川木通、淡竹葉，以增強清熱除濕之力。

②心煩失眠，焦慮，口渴，苔少者，合甘麥大棗湯或百合知母湯滋養心脾。

(2)運用範圍 常用治黃汗證、黃疸病以及植物神經功能紊亂等屬於衛陽虛弱，水濕外侵，營衛不和者。對放射治療、化學療法致氣虛的白細胞減少症有效。

［醫案舉例］

希某，女，19歲，學生。夏日，因搬遷新居，勞累過甚，汗出亦多，遂去江中遊泳，歸途中又雨淋濕身。次日，始覺周身不適，身疼重，全身浮腫，頭昏，煩躁不眠，小便不利，不惡風，胃納差，口流涎水，其汗出先以腋下為多，繼而腰以上均汗出，腰以下無汗，汗色微黃沾衣，洗之不褪色。症見：全身發黃、頭麵胸腹四肢浮腫，壓之凹陷，腰髖弛痛，如有物在皮中，兩脛冷涼，胸中煩痛。舌質淡紅，苔白膩，脈沉細，血、尿、便常規和肝功能均屬正常，黃疸指數6單位。合參脈症，診為黃汗，治宜宣通陽氣，排除水濕。方用《金匱》桂枝加黃芪湯主之。處方：桂枝15克、白芍15克、黃芪20克、甘草10克、生薑3片，大棗4枚，囑其溫服，藥後食粥，以助藥力，取微汗為度，共服7劑，腫消黃退，黃汗止，全身皮色複常，飲食增進，諸症悉除，病愈。

［秦書禮等．黃汗治案四則．仲景學說研究與臨床，1987(2)：26］

(五)氣分病

1．陽虛陰凝(桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。(31)

［白話語釋］

提要

本條論述氣分病的治法。

語譯

氣分病，患者心下按之堅硬，狀如杯大，中高邊低如複杯，此為水飲凝聚而成，用桂枝去芍藥加麻辛附子湯主治。

闡釋

氣分病是由於陽虛陰凝氣滯，水飲不消，積留於心下，所以痞結而堅，如盤如杯，治以桂枝去芍藥加麻辛附子湯溫陽散寒，通利氣機，宣行水飲。

本方是“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散”的具體運用。因其病本是寒飲乘陽虛而積結氣分，故不直接用破氣藥，而用辛甘發散、溫陽化氣之藥根治，實乃治療脹病的關鍵，可謂“審因論治”之範例。

【原文解析】

［主要脈症］

一身悉腫，心下痞堅，腹滿腸鳴，伴頭痛身痛，惡寒無汗，手足逆冷，舌質淡，苔白而滑，脈沉遲無力或細澀無力。

［病機］

陽虛飲停，寒凝氣滯。

［治法］

溫陽散寒，通利氣機，宣飲消痞。

［主方］

桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯方

桂枝 三兩 生薑 三兩 甘草 二兩 大棗 十二枚 麻黃 二兩 細辛 二兩 附子 一枚(炮)

上七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取二升，分溫三服，當汗出，如蟲行皮中，即愈。

［主方分析］

方中桂枝湯去掉芍藥之陰柔以振奮陽氣，麻辛附子湯溫發裏陽，如是可通徹表裏，陽氣通行，陰凝解散，水飲自消。

［注意事項］

(1)方後雲“當汗出，如蟲行皮中，即愈”，是服藥以後，陽氣得助，周行於身推動陰凝之邪解散的現象。

(2)脾胃濕熱證慎用。

(3)本方用炮附子或製附子，且要先煎，以不麻口為度。

【臨床應用】

［應用要點］

(1)臨證加減

①脾虛嘔惡者加法夏、陳皮和胃止嘔。

②手足不溫者加重製附子用量。

③兼氣滯者加枳實、香附、廣木香行氣導滯。

④食少納差者加神曲、麥芽、穀芽、雞內金健胃消食。

(2)運用範圍 本方用於治療陽虛寒凝，水飲不消，積留於心下，致使心下痞堅如盤如杯，或惡寒，肢體厥冷，胸滿，脈沉之氣分病，臨床常用於因此而致的水腫、痰飲、鼓脹、胃痛、痹證、喘證、感冒等病證。

［醫案舉例］

董某，女，49歲。周身皮膚腫脹，隨按隨起無凹陷，腹部脹滿明顯。肚臍周圍出現如栗子大小包塊十餘個，按之軟，隨按而沒，抬手又起。腹部皮膚發涼，間或噯氣上逆，麵色黧黑不澤。脈沉無力，舌苔白。病屬“氣分病”，為寒邪內搏氣機。處方：桂枝9克，生薑15克，大棗10克，炙甘草6克，麻黃6克，細辛4．5克，附子9克，川椒3克。服3劑後腹中氣動有聲，矢氣甚頻，腹脹隨之消減，臍周之包塊亦消。但腹中脹滿尚未盡愈，改用李東垣寒脹中滿分消湯3劑而愈。

［劉渡舟．經方臨證指南．天津：天津科學技術出版社，1992．124］

2．脾虛氣滯(枳術湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

心下堅，大如盤，邉如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。(32)

［白話語釋］

提要

本條論述氣分病的另一種治法。

語譯

病人心下堅滿，其大如盤，邊如旋盤者，為水飲凝聚而成，用枳術湯主治。

闡釋

本證因於脾弱氣滯，失於轉輸，水氣痞結於胃脘部，故見心下堅大，邊如旋盤。治以枳實行氣散結，白術健脾利水。

水、氣本為同類，故“治水者當兼理氣，蓋氣化水自化也；治氣者亦當兼行水，以水行氣亦行也”(《景嶽全書》)，為本條行氣利水法的進一步發展。

【原文解析】

［主要脈症］

身腫，心下痞，堅大如盤，食少倦怠，大便溏泄，舌淡苔白膩，脈沉弦有力。

［病機］

脾胃虛弱，氣滯飲停。

［治法］

行氣散結，健脾利水。

［主方］

枳術澇方

枳實 七枚 白術 二兩

上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟即肯散也。

［主方分析］

方中枳實苦泄理氣行滯，消散堅滿；白術甘溫健脾，利水行濕，二味相合，重用枳實二倍於白術，劑型用湯劑，意在以消為主，共奏行氣散結，健脾利水之功。

［注意事項］

(1)本條原文雲：“大如旋盤”，第31條雲：“大如旋杯”，二者隻相差一個字，但選方用藥各異，提示第31條為陽虛飲凝為重，因水飲為有形之邪，較無形之氣範圍局限，故雲“如杯”，而本條以氣滯為重，範圍較水飲流動，故雲“如盤”，一字之差，指出病機的不同，實為仲景師之精當。

(2)本方病機重在氣滯，故運用時要注意重用枳實而輕用白術。按：枳實大者七枚約70克，白術二兩約31克(柯雪帆折算法)。

［比較鑒別］

枳術湯與桂枝去芍藥加麻辛附子湯的證治比較見表18-8。

表18-8 枳術湯與桂枝去芍藥加麻辛附子湯證治的比較

【臨床應用】

［應用要點］

(1)臨證加減

①本方加人參、茯苓、陳皮、生薑，即是《痰飲咳嗽病脈證並治》篇中的《外台秘要》茯苓飲，可“消痰食，令能食”，有益氣健脾，行氣蠲飲之效。

②後世在本方基礎上加荷葉以升胃氣，並改為丸劑，健脾行氣。

③偏寒者，加高良薑、香附、小茴香溫胃散寒。

④嘔吐吞酸者，加吳茱萸、黃連(即左金丸)和胃止嘔。

⑤嘔吐痰涎者，合苓桂術甘湯加陳皮、半夏溫化痰飲。

(2)運用範圍 本方常用於治療胃下垂、慢性胃炎、消化不良等消化係統疾病。本方治療胃下垂，應重用枳實消痞，以白術為輔；治療一般消化不良引起的腹脹等症，則應重用白術健脾，以枳實為輔。臨床較少單獨使用本方，常配於其他方中以治療痰飲、胃痛、脅痛、眩暈、腹脹等病證。

［醫案舉例］

馮某，女，50歲。心下堅滿如盤已4年。視其局部皮色不變，而略高於四周腹壁，觸之聶聶而動，麵無病色，月經尚正常。脈沉滑。據脈症擬用《金匱》枳術湯行氣散結，健脾消水。處方：炒枳實12克，白術12克。4劑。藥後複診，已覺心下舒軟，與四周腹壁平。繼服上方4劑，病瘥。

［李鯉．學用仲景方治驗四則．河南中醫，1982(1)：43］