【學習要求】
1．掌握黃疸的證治。
2．熟悉黃疸病的病因病機與辯證、預後。
3．了解黃疸病的分類和範圍。
本篇專論黃疸病，但內容相當廣泛，凡各種不同原因所引起的發黃證候皆包括在內，所以篇中對濕熱發黃、寒濕發黃、火劫發黃，燥結發黃、女勞發黃以及虛黃等均有論述，但以濕熱所致的穀疸、酒疸為重點。《說文》曰：“疸，黃病也。”可見黃疸是以症狀表現來命名的。關於黃疸，《內經》中已有記載。如《素問·平人氣象論》：“溺黃赤安臥者，黃疸……目黃者，日黃疸。”《靈樞·論疾診尺》篇：“身痛而色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也。”但較為係統的臨床證治由《金匱要略》始。
一、病因病機與分類
(一)濕熱發黃
【原文研讀】
［代表原文］
寸口膿浮而緩，浮則爲風，緩則爲痹。痹非中風。四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。(1)
［白話語釋］
提要
本條論述濕熱黃疽的病因病機。
語譯
寸口部位出現浮而且緩的脈象，脈浮為有風邪，脈緩為有濕邪痹阻。此處的痹，既非痹證，也非傷寒太陽中風證。四肢煩擾不舒，皮膚顏色必發黃，這是脾之瘀熱行於肌表的原因。
闡釋
“寸口脈浮而緩”，浮主風，緩主濕，脈象提示既有外感風邪，又有濕鬱於裏的征象。濕邪久鬱而化熱，濕熱熏蒸於外而發黃。“痹非中風”一句是插筆，強調雖然脈見浮緩，與傷寒太陽中風相似，但實際並非太陽中風證。痹有閉阻鬱滯之意，濕熱瘀滯於脾胃是發黃的原因之一。脾主四肢、肌肉，脾為濕熱所困，故四肢重滯不舒；脾屬土，其色黃，如脾將瘀積的濕熱轉輸於體表，就必然發生黃疸，故雲“脾色必黃，瘀熱以行”。
“脾色必黃，瘀熱以行”一句，為本條重點，一者強調黃疸的病位主要在脾胃，二者提示黃疸的發病與血分有關。唐容川指出：“一個瘀字，便見黃皆發於血分。凡氣分之熱不得稱瘀，小便黃赤短澀而不發黃者多矣。脾為太陰濕土，土統血，熱陷血分，脾濕鬱遏，乃發為黃。”近代醫家治療濕熱黃疸，常注意適當配伍涼血活血之品，以提高療效。
(二)寒濕發黃
【原文研讀】
［代表原文］
陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發煩眩，小便必難。此欲作榖疸。雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。(3)
［白話語釋］
提要
本條論述穀疸寒化的病機。
語譯
陽明病，脈象遲，不能飽食，飽食後則煩悶、頭暈、小便不利，這是穀疸欲作之征。雖用攻下藥治療，腹部依然脹滿，所以如此，是由於脈遲的緣故。
闡釋
陽明病腹滿，脈遲有力，證屬裏實熱證者，用寒下之劑必定奏效。今腹滿下之如故，其脈遲而無力，證屬太陰虛寒。脾胃虛寒，水穀難消，故不能飽食；飽食後，脾失運化，故脹滿煩悶；濕濁上逆，清陽不升則見頭眩；濕濁下注，氣化失司，故小便必難。寒濕中阻，無以外泄，可能發為身黃，故雲“欲作穀疸”。對於太陰寒濕所致的腹滿，治療當以溫運，而不應寒下；若誤用寒下，更傷脾陽，必致腹滿不愈，故雲“雖下之，腹滿如故。”
本條的辨證要點強調“脈遲”，但臨證時不可過分拘泥，而應該注意屬寒濕者常見的身黃而晦，精神困倦，腹滿時減，納呆便溏，小便不利，舌淡苔白等證，治療當用溫陽化濕退黃法，如茵陳理中湯、茵陳四逆湯之類。
(三)分類
1．黃疸分類及主症
【原文研讀】
［代表原文］
趺陽脈緊而數，數則爲熱，熱則消榖，緊則爲寒，食即爲滿。尺脈浮爲傷腎，趺陽脈緊爲傷脾。風寒相搏，食榖即眩，榖氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，除被其寒，熱流**，身體盡黃，名日榖疸。
額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發，**急，小便自利，名曰女勞疸，腹如水狀不治。
心中懊憹而熱，不能食，時欲吐，名曰酒疸。(2)
［白話語釋］
提要
本條主要論述黃疸病的分類、主症及相關病機。
語譯
趺陽脈緊而數，數為胃有熱，胃熱盛則能食善饑；緊為脾有寒，脾寒運化不及，食後即感脹滿。尺脈浮是腎虛有熱，趺陽脈緊是寒傷脾。風寒相合，令食後眩暈，食物不得消化，胃中為濕熱所苦。濕熱之邪下流**，使小便不通利。寒濕困阻太陰脾，胃中濕熱下擾**，令全身發黃，此病稱作穀疸。
額上發黑，微微汗出，手足心發熱，每到黃昏時發作，**拘急不舒，小便通利，此病稱作女勞疸。如果腹部脹滿好像有水一樣，就無法治療。
心胸鬱悶不舒而且感到煩熱，不能進食，時時欲吐，此病稱作酒疸。
闡釋
趺陽脈候脾胃，數主熱，胃熱盛則消穀善饑；緊主寒，脾寒則運化不健，食即為滿。脾濕胃熱，互相鬱蒸，則發為黃疸。“尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾”是插筆，說明女勞疸之脈象與穀疸不同。女勞疸與腎虛相關，腎虛有熱，故尺脈見浮；穀疸由脾濕所致，脾寒不運，濕濁內停，故趺陽脈緊。“風寒相搏”，此處是指濕熱相搏。脾胃濕熱內蘊，消化機能減退，故“穀氣不消”，若勉強進食，反會助濕增熱，濕熱上衝則頭眩，流於下焦，影響**氣化，則小便不利。“陰被其寒”的“陰”指太陰脾髒，謂脾寒，不能運濕，與胃熱搏結，“流注**”，則小便不利，以致濕熱無從排泄，鬱蒸而成黃疸。因為發病的原因與飲食有關，故稱之為穀疸。
女勞疸與腎虛有關，腎虛而其色外現，故其人額上黑；腎虛生熱，故見微汗出、手足中熱、薄暮而發等症；因病非單純的濕熱內蘊之證，故小便自利。如病至後期，出現腹如水狀，是脾腎兩敗之候，故曰不治。
酒疸由嗜酒過度，濕熱內蘊所致，故名為酒疸。濕熱中阻，胃失和降，則時欲吐，不能食，濕熱上擾則心中鬱悶、煩熱不安，濕熱下注則足下熱，**氣化不行，則小便不利。
2．酒疸主症
【原文研讀】
［代表原文］
夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。(4)
［白話語釋］
提要
本條再論酒疸的主症。
語譯
患酒黃疸的病人，必見小便不利，心中熱，足下熱，是其症狀。
闡釋
酒疸之成，緣於濕熱，故“必小便不利”。濕熱上蒸則心中熱，濕熱下行則足下熱。足下熱當與女勞疸的見症相鑒別，女勞疸之足下熱，伴額上黑，尺脈沉弱，且其小便通利；而酒黃疸的足下熱，伴心中懊儂不舒，脈象有力，其小便不利。
二、辨證
(一)濕熱與寒濕發黃鑒別
【原文研讀】
［代表原文］
脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發黃。(9)
腹滿，舌痿黃，燥不得睡，屬黃家舌痿疑作身瘺。(10)
［白話語釋］
提要
以上兩條論述濕熱發黃與寒濕發黃的鑒別。
語譯
脈沉，口渴想飲水，小便不通利的，都會發黃。
腹脹滿，膚色萎黃，煩躁不得安睡，屬素有發黃病證的人。
闡釋
脈沉主裏，脈沉而渴欲飲水，說明裏熱壅盛，渴飲而小便不利，必水濕內停無從外泄；濕熱相合，發為黃疸。
腹滿與身萎黃並見，屬脾有寒濕，此與陽明燥結或濕熱發黃之腹滿不同。濕鬱中焦，胃氣不和，故夜寐不安。寒濕萎黃，正虛邪盛多遷延難愈，故曰“此屬黃家”。濕熱發黃與寒濕發黃的鑒別要點見表19－1。
表19－1 濕熱發黃與寒濕發黃的鑒別要點
(二)黑疸(濕熱挾瘀)
【原文研讀】
［代表原文］
酒疸下之，久久爲黑疸，目青麵黑，心中如噉(dàn)蒜虀(jī)狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之。(7)
［白話語釋］
提要
本條論述黑疸的原因與證候。
語譯
酒疸經下法治療後，時間長了轉變為黑疸。症見兩目青，麵色黑，心中如吃了薑、蒜、韭菜等辛辣食物一樣灼熱不舒。大便黑色，皮膚搔抓不知痛癢，脈象浮而弱，皮膚雖黑但微帶黃色，故知黑疸是酒疸誤下的變證。
闡釋
原文首先強調黑疸源於酒疸。酒疸本有可下之證，但必須下之得當。若屢屢誤用下法，不但徒傷正氣，脈見浮弱，還可導致濕熱內陷，深入血分，濕熱鬱阻，營血停滯。這種情況持續日久，即可變為黑疸。黑疸之證，血瘀於內，不榮於外，故目青麵黑，皮膚爪之不仁；瘀熱內積，流滯於腸腑，則“大便正黑”；血滯脈絡，瘀熱上蒸於心則“心中如瞰蒜虀狀”。患者麵目雖黑而猶帶黃色，可知由酒疸誤下轉變而來，也可看作是黃疸病日久不愈的一種轉歸。
三、證治
(一)穀疸(茵陳蒿湯證)
【原文研讀】
［代表原文］
榖疸之爲病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃爲榖疸，茵陳蒿湯主之。(13)
［白話語釋］
提要
本條論述穀疸濕熱俱盛的證治。
語譯
穀疸病，惡寒發熱不能食，食後即感頭眩暈，心胸煩悶不適，時間久了身體發黃為穀疸，用茵陳蒿湯主治。
闡釋
穀疸多由外感邪毒，內傷飲食，脾胃運化失常，濕熱內蘊無從外泄而成。原文所謂的“寒熱”，由濕熱鬱蒸，榮衛之源壅塞不利所致，而非一般的表證。濕熱內蘊，脾胃運化之機失常，故食欲減退。若勉強進食，反足以助濕熱而增逆滿。濕熱上衝，則頭眩，心胸不安。“久久發黃為穀疸”一句，強調了濕熱內蘊，**於肌膚，發為黃疸，往往有一個過程。據方後雲“小便當利……色正赤，一宿腹減。”可知尚有腹滿，小便黃赤而不利等症。由於濕熱蘊結是穀疸發病的原因，故治療用清泄濕熱的茵陳蒿湯。
【原文解析】
［主要脈症］
目黃、身黃，黃色鮮明如橘子色，食欲減退，若勉強進食，則頭眩，心胸不安，或伴腹滿，小便黃而不利，大便秘結，舌紅苔黃膩，脈滑數。
［病機］
濕熱俱盛，蘊蒸發黃。
［治法］
清熱利濕，利膽退黃。
［主方］
茵陳蒿湯方
茵陳蒿 六兩 梔子 十四枚 大黃 二兩
上三味，以水一鬥，先煮茵陳，減六升，內二味，煮取三升，去滓，分溫三服。小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃徒小便去也。
［主方分析］
方中茵陳蒿清熱利濕，輔以梔子清心胃而利小便，大黃泄熱逐瘀通利大便，三藥相合，可令濕熱出而身黃退。
［注意事項］
(1)運用本方，遵仲景訓：先煮茵陳蒿，則利膽退黃效更佳，服後小便色黃量多，使濕熱之邪從小便而出。
(2)脾胃虛寒挾濕發為黃疸者禁用。
(3)孕婦慎用。
(4)藥後黃退則止，以免耗傷正氣。
(5)若大便不秘結，大黃選酒軍且與梔子同煎以活血行瘀為主；若大便秘結，則生用且後下以瀉熱通腑。
［比較鑒別］
本方與《傷寒論》梔子柏皮湯、麻黃連翹赤小豆湯均可治療黃疸，其色鮮明如橘子色，但同中有異，具體鑒別如表19－2。
表19－2 茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻黃連翹赤小豆湯的證治比較
【臨床應用】
［應用要點］
(1)臨證加減
①兼見寒熱往來，頭痛口苦者，加柴胡、黃芩以和解少陽。
②脅痛，脘腹脹滿者，加鬱金、川楝子、枳實以疏肝行氣止痛。
③食少納呆者，加竹茹、神曲以和胃消食止嘔。
④大便秘結者，重用大黃且後下，加枳實、虎杖以瀉熱通便。
⑤小便短赤，選加車前草、金錢草、澤瀉、滑石以增強清熱利尿作用。
(2)運用範圍 茵陳蒿湯主要用於治療肝膽疾患，證屬濕熱兩盛，邪結脾胃，波及肝膽與三焦，又兼陽明裏實之證者。此外，本方還可用於濕熱交蒸所致的皮膚病、新生兒溶血症、預防新生兒高膽紅素血症、母嬰ABO血型不合性先兆流產、複發性口瘡、消化性潰瘍、肥胖、闌尾炎、蠶豆病、自主神經功能紊亂等。
［醫案舉例］
陸某，男，23歲。因頭昏乏力，惡心嘔吐，食欲不振，目黃，尿黃入院。診斷：亞急性黃色肝萎縮。經西藥治療效果不顯。中醫診察：目膚黃色如金，神情恍惚，煩躁不安，鼻衄時作。中脘痞滿拒按，便秘，溲短，色深黃如醬。苔雖不膩，但根部粗糙。舌質深紅，脈弦滑有力。證屬濕熱毒邪，盤踞脾胃，彌漫三焦。擬以清熱解毒、苦泄通利法。仿茵陳蒿湯合黃連解毒湯加減：西茵陳60克，生山梔12克，生大黃30克，黃連3克，黃芩9克，枳殼9克，黃柏9克，滑石18克，青黛3克，生甘草5克。2劑。服後腑行一次，質硬成形，色黃而褐，挾有蛔蟲，煩躁已減，能安靜入睡。黃疸仍深，精神萎頓，脘腹痞滿，溲赤而短，溺時不爽。灰黃膩苔滿部，脈濡滑而數。仍宜苦辛通降，泄熱化濁，兼以清熱解毒，防其昏迷。處方：西茵陳60克，生軍18克，元明粉9克，生山梔9克，藿梗9克，炒枳實9克，全瓜蔞24克，龍葵30克，木通6克，甘草6克。2劑。藥後神煩已安，腹脹大減，然困乏異常。苔厚膩，中心焦黃，舌尖殷紅，脈數未清。原方加減再進3劑。病情續見穩定。後以王孟英苦甘合化法，重點用黃連配石斛、茵陳、花粉等。終以疏肝和脾，調益氣陰善後。
［陳繼明．急黃和暑溫治驗．上海中醫藥雜誌，1982(7)：11］
(二)酒疸
1．治法
【原文研讀】
［代表原文］
酒黃疸者，或無熱，靖言了了，腹滿欲吐，鼻燥；其脈浮者先吐之，沉弦者先下之。(5)
［參考原文］
酒疸，心中熱，欲哐者，吐之愈。(6)
［白話語釋］
提要
本條論述酒疸的主症與治法。
語譯
患酒黃疸的病人，有的無熱，神情安靜，語言不亂，腹脹滿欲吐，鼻幹燥；如果脈象浮就先用吐法治療，如脈象沉弦，就先用下法治療。
闡釋
酒疸起於飲酒過度，濕熱蘊阻。濕熱內蘊胃腸，則腹部脹滿，濕熱上犯，則鼻燥，欲吐。邪在於中，若無熱，則神情安靜，語言清晰。欲吐為病勢趨向於上，當用吐法。腹滿者則病勢趨向於下，當用下法。今病者既腹滿而又欲吐，則應脈證合參以定其治法。脈浮者病近於上，脈沉者病近於裏故也。故雲“脈浮者先吐之，沉弦者先下之。”此為“因勢利導”，順應機體抗邪之勢而采取的治療措施，文中“先吐之”、“先下之”的“先”字，說明吐下僅為權宜之計，吐下之後，仍須隨證調治。
另外，須注意酒疸吐法現已少用，而下法相對用之較多。酒疸無論濕從熱化，胃腸燥結，或酒食內積，腑氣壅滯，均可用下法。但不可過劑，以免損傷正氣。
2．證治(梔子大黃湯證)
【原文研讀】
［代表原文］
酒黃疸，心中懊憹或熱痛，梔子大黃湯主之。(15)
［白話語釋］
提要
本條論述酒疸熱盛的證治。
語譯
患酒黃疸，心中鬱悶不舒或灼熱而痛，用梔子大黃湯主治。
闡釋
酒疸為濕熱積於中焦，上蒸於心，故心中鬱悶煩亂；濕熱中阻，氣機不利，故心中熱痛。前第2條言“心中懊 而熱”，本條則言“心中懊 或熱痛”，說明其熱勢較重，治用梔子大黃湯清心除煩，泄熱退黃。
【原文解析】
［主要脈症］
黃疸色黃鮮明，心中鬱悶不舒或灼熱而痛，小便不利，色黃或赤，大便秘結，舌紅苔黃，脈數。
［病機］
濕熱內積，上蒸於心，熱重於濕。
［治法］
清心除煩，泄熱退黃。
［主方］
梔子大黃湯方
梔子 十四枚 大黃 一兩 枳實 五枚 豉 一升
上四味，以水六升，煮取二升，分溫三服。
［主方分析］
方中梔子、豆豉宣泄鬱熱而除煩，並可清心利尿；枳實行氣開結，大黃清泄濕熱，使濕熱酒毒從大便而去；二藥合用，消阻滯於中，合淡豆豉開宣於上；諸藥合用，使濕熱從二便分消。
［注意事項］
(1)運用時需注意重用枳實而輕用大黃(原方枳實五枚大者約50克，大黃一兩為15．625克)。
(2)寒濕發黃者禁用。
【臨床應用】
［應用要點］
(1)臨證加減
①苔膩或潤者，加豬苓、茯苓、滑石淡滲利濕。
②腹脹滿，加鬱金、大腹皮、香附、川楝子疏肝理氣。
③若惡心嘔吐，加橘皮、竹茹降逆止嘔。
④發熱，苔黃厚者，加黃柏、黃芩增強清熱燥濕之力。
(2)運用範圍 梔子大黃湯主要用於治療熱重濕輕之肝膽疾患或心經鬱熱者，如濕熱黃疸重證、傳染性肝炎、無黃疸型肝炎等，證屬熱結胃腑，上千心胸，病位多在心中、心下的濕熱內蘊之黃疸。本方亦可用於熱擾胸膈兼有腑氣不通的神經官能症，外用可治療痛證、軟組織損傷、關節扭傷等。
［醫案舉例］
左某，男，39歲，木匠。1967年12月11日初診：嗜酒成癖，每晚幾乎半醉而睡。昨夜酒後煩躁不安，難以入睡，晨起發現身黃如橘子色，欲嘔，心中懊惱，莫名難受，急延餘診治，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑，此乃酒疸也，治用梔子大黃湯加味：梔子、茵陳、赤小豆、炒枳實各10克，豆豉6克，生大黃(後下)4克，5劑，水煎服，日二次，囑戒酒，忌油；藥盡黃疸及餘症著減，原方去豆豉，加六一散(包煎)18克，7劑，如前煎服，藥盡病愈。
［張笑平．金匱要略臨床新解．合肥：安徽科學技術出版社，2001．357］
(三)女勞疸(硝石礬石散證)
【原文研讀】
［代表原文］
黃家日晡所發熱，而反惡寒，此爲女勞得之；**急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸，其腹服如水狀，大便必黑，畸溏，此女勞之病，非水也。腹滿者難治。硝石礬石散主之。(14)
［白話語釋］
提要
本條論述女勞疸(轉為黑疸)的證治。
語譯
素有發黃症的人，多在申酉時發熱。若此時反出現怕冷，這是女勞疸所為。**拘急，少腹脹滿，周身發黃，額上色黑，足下覺熱，因而成為黑疸。腹部脹滿如有水狀，大便必是黑色，時常溏泄，此因女勞而病，不是因水而病。腹部脹滿的難治，用硝石礬石散主治。
闡釋
黃疸以濕熱鬱於陽明所致者多見，故曰晡所發熱而不惡寒。若反見惡寒，則非陽明熱證，而是女勞疸的見症。女勞疸病機比較複雜，除腎虛外也有內蘊之濕熱，濕熱阻遏，陽氣不能外達可見惡寒，故雲：“此為女勞得之”。**急，少腹滿，大便必黑等，為瘀熱內著所致；身盡黃為濕熱熏蒸，額上黑為腎虛其色外泛，足下熱由腎虛內熱所致。女勞疸日久不愈可發展為黑疸，故言“因作黑疸”。既為黑疸，當有瘀血，病機更趨複雜。女勞疸由腎及脾，脾不健運，則時見大便稀溏。脾虛生濕，濕濁與瘀血內阻，雖腹脹滿如水狀，但與水腫病無關，故雲“非水也”。如病至後期脾腎兩敗，其病難治。“硝石礬石散主之”一句是倒裝筆法，其意實為“此女勞之病，非水也，硝石礬石散主之”。
酒疸、穀疸和女勞疸經久不愈，皆有可能變為黑疸。本篇強調酒疸誤下，久久為黑疸，此處女勞疸亦“因作黑疸”。二者所伴隨的症狀不同，治療重點亦當有所偏重，臨**除了活血化瘀之外，還當注意選擇清利濕熱或補益脾腎之品。
【原文解析】
［主要脈症］
黃疸，額上黑，伴日晡發熱，五心煩熱，足下熱，不思飲食，肢體倦怠，微汗出，少腹滿，小便自利，舌黯紅或邊有瘀點瘀斑，苔薄白，尺脈沉而無力。
［病機］
腎陰虧虛，兼有瘀濁內阻。
［治法］
清熱化濕，消瘀利水。
［主方］
硝石礬石散方
硝石 礬石 (燒)等分
上二味，爲屬散，以大麥粥汁和服方寸匕，日三服。病隨大小便去，小便正黃，大便正黑，是候也。
［主方分析］
硝石礬石散有消瘀化濕的功能，方中硝石即火硝，味苦性鹹寒，能人血分消瘀除熱；礬石能人氣分化濕利水；因石藥礙胃，故以大麥粥汁調服以保養胃氣。
［注意事項］
(1)如女勞疸發展為水脹腹滿，則屬脾腎兩敗，預後不良，難治。
(2)若女勞疸不兼瘀，則以補腎為主，而稍佐活血。
(3)服用本方後，病人小便黃，大便色黑，是濕熱從小便去，瘀血從大便去，為病欲愈之征。
［比較鑒別］
硝石礬石散與大黃硝石湯鑒別如表19－3。
表19-3硝石礬石散證與大黃硝石湯證之鑒別
【臨床應用】
［應用要點］
(1)臨證加減
①兼腰膝酸軟冷痛，小便清長，或夜尿增多，屬腎陽不足者，加附子、肉桂、杜仲、**羊藿或合右歸丸溫陽補腎。
②若潮熱盜汗，屬腎陰虛者，合六味地黃丸加女貞子、旱蓮草滋補腎陰。
③若麵色晦黯，瘀血偏重，加廑蟲、丹參、桃仁、酒軍活血化瘀。
(2)運用範圍 硝石礬石散常用於治療急性黃疸型肝炎、慢性肝炎、肝硬化腹水、膽結石、肝豆狀核變性等，證屬脾腎虧虛，瘀血與濕熱互結日久所形成的女勞疸。本方還可用於病機與濕熱內蘊有關的囊蟲病、鉤蟲病、蛔蟲病、血吸蟲病等病證。
［醫案舉例］
楊某，男，5歲。發熱，惡心，嘔吐，腹脹腹痛，不思食，小便色黃，肝功檢查：血清穀丙轉氨酶(SGPT)710個單位，黃疸指數30個單位，麝濁20個單位，麝絮(+++)，診為急性傳染性肝炎，經中西醫治療延續至5個月，療效不佳。來我小組就診。麵容消瘦，鞏膜及皮膚黃染，周身發癢，腹脹納差，小便色黃，肝於肋下3厘米。確診後，停服一切藥物，改服硝石礬石丸(硝石3份，礬石10份，以山藥代大麥，煉蜜為丸，每重1．5克，每日服1丸，日3次，飯後服)。七天後，臨床症狀消失，飲食增加，肝脾未觸及，亦無壓痛。連服15天後，再次肝功複查，SGPT100單位以下。黃疸指數7單位，麝濁8單位，麝絮(+)。隨訪兩年餘，身體健康，發育良好。
［襄汾縣醫院．加減硝石礬石散(丸)治療急性傳染性肝炎．山西醫藥雜誌，1978(4)：47］
(四)熱盛裏實黃疸(大黃硝石湯證)
【原文研讀】
［代表原文］
黃疸腹滿，小便不利而赤，自汗出，此爲表和裹實，當下之，宜大黃硝石澇。(19)
［白話語釋］
提要
本條論述黃疸病熱盛裏實的證治。
語譯
黃疸病腹部脹滿，小便不暢而顏色發紅，自汗出，這是表無外邪，裏有實熱，應當用下法治療，宜用大黃硝石湯。
闡釋
黃疸濕熱壅盛，聚結於裏，裏熱成實導致腹部脹滿；濕熱阻滯，**氣化不利，灼傷血絡，則小便不利而赤；自汗出為裏熱壅盛，迫津外泄，而不是肌表不固的表證，故以“此為表和裏實”一句點明病機，提示其自汗出但不惡風，脈象有力，與表衛不固的自汗惡風、脈浮無力大有不同。既然表和無病，裏熱成實，故治療當以大黃硝石湯通腑泄熱。以藥測症，當伴身熱口渴，心中煩熱，腹滿拒按，大便燥結，舌紅苔黃厚，脈滑數有力等。
【原文解析】
［主要脈症］
黃疸色黃鮮明如橘子色，自汗出，身熱口渴，心中煩熱，腹滿拒按，大便燥結，小便短少色黃或赤，舌紅苔黃厚，脈滑數有力。
［病機］
濕熱內蘊，裏熱成實。
［治法］
通腑泄熱，利膽退黃。
［主方］
大黃硝石湯方
大黃 黃蘖 硝石 各四兩 梔子 十五枚
上四味，以水六升，煮取二升，去滓，內硝，更煮取一升，頓服。
［主方分析］
大黃、硝石攻下瘀熱，黃柏、梔子清泄濕熱，共奏清熱通便，利濕退黃之效。
［注意事項］
(1)本方藥雖四味，但苦寒瀉下力峻，當中病即止，故方後雲：“頓服。”
(2)寒濕發黃禁用。
［比較鑒別］
本方與茵陳蒿湯、梔子大黃湯同治濕熱黃疸，且三方均用大黃、梔子，臨證之際當注意三者的鑒別(表19－4)。
表19－4 大黃硝石湯證與茵陳蒿湯證、梔子大黃湯證之鑒別
【臨床應用】
［應用要點］
(1)臨證加減
①如症見脅痛脹滿者，加鬱金、川楝子、青皮等疏肝行氣。
②惡心嘔吐重者，加陳皮、竹茹以降逆止嘔。
③小便短少者，宜加滑石、冬葵子利尿通淋；見小便赤，加小薊、白茅根涼血止血。
④若見小便不利，或有腹水，常加茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利水。
(2)運用範圍 大黃硝石湯所治病證，為裏熱成實之黃疸重證，還可用於治療病毒性肝炎、膽囊炎、膽石症、胰腺炎、急性胃炎等。
［醫案舉例］
郭某，男，48歲。患者開始發熱，惡寒，頭眩惡心，繼而但熱不寒，惟頭汗出，心下煩悶，口幹渴欲飲，下腹脹滿，兩脅下脹拒按，大便四日未解，一身麵目盡黃，光亮有澤，小便短少，如梔子汁，脈滑數有力。肝功能：黃疸指數52單位，硫酸鋅濁度22單位，穀丙轉氨酶480單位，脈症合參，係熱瘀於內，濕熱熏蒸，熱勝於濕之“陽黃”。遂投大黃硝石湯合茵陳蒿湯，清泄膽胃濕熱更佐茯苓、扁豆淡滲利濕健脾：茵陳18克，梔子18克，大黃9克，黃柏9克，芒硝9克，茯苓18克，扁豆18克。服五劑後，大便通利，小便轉淡黃，腹部微脹，其他症情亦有好轉。肝功化驗檢查：黃疸指數7個單位，硫酸鋅濁度15單位，穀丙轉氨酶185單位。上方微事增損，去芒硝、大黃。加柴胡6克，龍膽草5克，以平肝泄熱，勿使乘土，續服17劑。三診，諸症已愈，以梔子柏皮湯合參苓白術散，清餘邪而調脾胃，續服五劑善後，半月後訪，已上班工作。
［李哲夫．黃疸濕熱辨．湖北中醫雜誌，1981(6)：27］
(五)濕重於熱黃疸(茵陳五苓散證)
【原文研讀】
［代表原文］
黃疸病，茵陳五苓散主之。一本雲茵怵湯及五苓散並主之。(18)
［白話語釋］
提要
本條提出濕重於熱的黃疸證治。
語譯
有些黃疸病，可用茵陳五苓散主治。
闡釋
所謂黃疸病，以方測知，當屬濕熱黃疸中濕偏盛者。濕多熱少之黃疸病可用茵陳五苓散清熱退黃，通陽利水。
【原文解析】
［主要脈症］
身黃，目黃，小便黃少，色澤鮮明如橘子色，形寒發熱，肢體困倦，腹滿，食欲不振，口不渴，小便短少或不利，便溏，舌淡苔白膩，脈浮緩或沉遲。
［病機］
濕熱內蘊，濕重於熱。
［治法］
清熱退黃，通陽利水。
［主方］
茵陳五苓散方
茵陳蒿 末十分 五苓散 五分 方見痰飲中
上二物和，先食欽方寸匕，日三服。
［主方分析］
方中茵陳蒿苦寒清熱，利濕退黃；五苓散通陽利水，滲利小便。
［注意事項］
(1)本方常作散劑，慢慢調服，因此治療周期較長。亦可作湯劑，用作湯劑劑量可適當加大。
(2)熱重於濕或裏熱熾盛者慎用。
［比較鑒別］
本方與茵陳蒿湯均用茵陳蒿為主清熱利濕退黃，均可治療濕熱陽黃症，症見黃疸其色鮮明如橘子，小便不利色黃等，但同中有異，具體鑒別如表19—5。
表19－5 茵陳五苓散證與茵陳蒿湯證之鑒別
【臨床應用】
［應用要點］
(1)臨證加減
①如濕重難化者，可加藿香、佩蘭、蔻仁等芳香化濁。
②若濕熱交蒸較甚，可加梔子柏皮湯增強清熱利濕之功。
③若兼嘔逆者，宜酌加半夏、陳皮降逆止嘔。
④若兼食滯不化，而大便尚通者，加枳實、神曲等消食和胃。
(2)運用範圍 茵陳五苓散常用於治療急性黃疸型傳染性肝炎、梗阻性黃疸等疾病，證屬濕熱內蘊，且濕重於熱的陽黃證。
［醫案舉例］
何某，女，45歲。身目俱黃，但色不甚鮮明，腹部脹滿，食少納呆，心中煩，有時惡心，嘔吐，口膩不和，渴不多飲，四肢乏力，溺黃。舌質稍淡，苔黃厚膩，診脈弦緩尚有力。肝功能：黃疸指數23單位，硫酸鋅濁度25單位，穀丙轉氨酶550單位。脈症合參，乃濕重於熱之“陽黃”。投以茵陳五苓散加味：茵陳20克，桂枝4克，豬苓12克，白術12克，澤瀉12克，茯苓18克，梔子9克，黃柏6克，半夏9克，藿香6克，佩蘭6克，枳殼6克，厚樸6克。本方在茵陳五苓散的基礎上加黃柏、梔子之苦寒以清泄火熱，藿、佩、夏、樸辛通苦降，辟穢化濁。複診：自訴服上藥八劑，證情大有好轉，唯大便稍結，口幹苦。複查肝功：黃疸指數8單位，硫酸鋅濁度18單位，穀丙轉氨酶195單位。原方去厚樸、桂枝之辛溫，加滑石15克，取其甘寒，利尿清熱，續服八劑，半月後詢訪，病告痊愈。
［李哲夫．黃疸濕熱辨．湖北中醫雜誌，1981(6)：27］
(六)燥結發黃(豬膏發煎證)
【原文研讀】
［代表原文］
諸黃，豬膏髪煎主之。(17)
［參考原文］
胃氯下泄，除吹而正喧，此榖氣之實也，膏髪煎尊之。(婦人雜病脈證並治·22)
［白話語釋］
提要
本條指出胃腸燥結發黃的治法。
語譯
各種發黃，用豬膏發煎主治。
闡釋
本條“諸黃”，並非泛指所有發黃，而是指燥結而兼血瘀所致的發黃，或各種不同病情的發黃證，經久不愈，濕鬱化燥，漸漸導致津枯血燥，內不足以滋養髒腑，症見大便幹燥，外不足以潤澤肌膚，症見皮膚枯澀萎黃。治以豬膏發煎潤燥通便，化瘀利水。
【原文解析】
［主要脈症］
發黃，口渴喜飲，皮膚枯澀萎黃，小便短少色黃，大便幹燥，舌紅苔黃少津，脈數。
［病機］
瘀熱阻滯，內熱燥結。
［治法］
潤燥通便，化瘀利水。
［主方］
豬膏髪煎方
豬膏半斤 亂髪 如鷄子大三枚
上二味，和膏中煎之，髪消藥成，分再服。病徒小便出。
［主方分析］
方中用豬膏(即豬脂油)利血脈，解風熱，潤燥結，通大便，並配以消瘀血、開關格、利水道的亂發(即血餘炭)，使餘邪得以泄利。
［注意事項］
(1)服用本方後當小便增多，大便易解，乃邪從二便去之征。
(2)本方針對燥結發黃證，寒濕、虛寒等發黃不適宜。
【臨床應用】
［應用要點］
(1)臨證加減
①治療黃疸，常加茵陳蒿、梔子、虎杖、金錢草利濕退黃。
②兼氣虛者，加蜜炙黃芪、黃精等，以補益中氣。
③兼血虛者，加當歸、白芍等養血潤燥。
④肝膽結石，加金錢草、海金沙、雞內金清熱化石。
(2)運用範圍 有認為本方可治病毒性肝炎、慢性盆腔炎、肝硬化腹水、慢性附件炎、老年性便秘等病證屬津虧燥熱瘀血發黃者。
［醫案舉例］
徐氏雲：予友駱天遊黃疸，腹大如鼓，百藥不效，用豬膏四兩，發灰四兩，一劑而愈。
［陸淵雷．金匱要略今釋．北京：人民衛生出版社，1955．309］
四、預後
【原文研讀】
［代表原文］
黃疸之病，當以十八日爲期，治之十日以上瘥，反劇爲難治。(11)
［白話語釋］
提要
本條論述黃疸病的預後。
語譯
黃疸病，應以十八日作為痊愈的期限，治療十日以上病當向愈，若反加劇者，便是難治之症。
闡釋
黃疸病的預後，與正邪盛衰有關。正盛邪去，病即向愈，反之則病情加重。黃疸病本在脾，脾寄旺於四季末各十八日，脾旺之時，正可勝邪，病即向愈，故以十八日為期。此間如果調治得當，十日以上病當向愈，若失治、誤治，病情日漸加重，是正不勝邪，故曰“難治”，預後不佳。因此，早期治療、早期康複在黃疸病治療中的至關重要。
【原文研讀】
［代表原文］
疸而渴者，其疸難治；疸而不渴者，其疸可治。發於陰部，其人必嘔；防部，其人振寒而餮熱也。(12)
［白話語釋］
提要
本條再論黃疸病的預後。
語譯
黃疸病症見口渴的，比較難治；黃疸病症見口不渴的，則易治療。病邪發於內部的，病人必見嘔吐；病邪發於外部的，病人出現寒戰並且發熱。
闡釋
原文以口渴與否提示濕熱黃疸病情的輕重，以口渴為難治，是由於濕熱化燥，裏熱熾盛，或熱毒深重，病勢迅猛。相反則病勢較緩，預後較好。臨床判斷，當不能僅限於口渴一症，尚需結合相關脈證，方能全麵。發於**或陽部，提示病情偏裏偏表，均有不同見症，臨證可資參考。