一、脈證
【原文研讀】
［代表原文］
問曰：寸口脈浮微而澀，法當亡血，若汗出。設不汗者雲何?答曰：若身有瘡，被刀斧所傷，亡血故也。(5)
［白話語釋］
提要
本條論述金瘡出血的脈症。
語譯
問道：寸口脈象浮弱而澀，應當是亡血或汗出，如果不汗出，是什麽原因呢?答道：“如果身上有金創，是被刀斧所傷而失血的緣故。”
闡釋
這裏的“寸口”應是指兩手寸關尺三部脈而言，因創傷性的失血過多，可使全身津血受到影響。寸口脈微為陽氣虛弱，脈澀為津血虧耗，脈浮為陰血虛少，陽氣不能內守而虛浮。其脈浮微而兼澀，按一般規律，應當是亡血傷津，或者汗出過多所致。所以說，寸口脈浮微而澀，法當亡血，或若汗出。因為汗血同源，故《內經》說“奪血者無汗，奪汗者無血”。造成失血的原因很多，凡因吐衄下血、崩漏、汗出太過等都可導致津血亡失。設若病人沒有這些常見的亡血汗出病史，但病人身上受了創傷，被刀斧等利器所傷，並有失血情況，這就是因為創傷亡血過多的緣故，所以脈雖浮而不因汗出所致。
二、證治
(一)血脈瘀阻(王不留行散證)
【原文研讀】
［代表原文］
病金瘡，王不留行散主之。(6)
［白話語釋］
提要
本條論述金瘡血脈瘀阻的治療。
語譯
因金刃利器所傷者，用王不留行散主治。
闡釋
金瘡者，即首篇所說的“金刃”所傷的外科疾患。由創傷導致皮肉筋骨損傷，使皮肉破損，血脈瘀阻，影響到營衛氣血暢通。故對外傷疾患治療，應以活血止血，消腫定痛，續筋接骨為主。王不留行散即具有這些功效，為治療金創外傷的專方。產後與外傷都有瘀血，故說產後亦可用本方，是為異病同治法。
【原文解析】
［主要脈症］
有刀斧等金屬器械創傷史，症見局部有傷口不愈合，疼痛，入夜發熱，患處多伴有滲出，舌脈或正常，或見舌質偏黯，脈細。
［病機］
經脈肌膚創傷，局部氣血瘀阻。
［治法］
消瘀止血鎮痛。
［主方］
王不留行散方
王不留行 十分(八月八日採) 蒴藋細葉 十分(七月七日採) 桑東南根 (白皮)十分(三月三日採) 甘草 十八分 川椒 三分(除目及閉口，去汗) 黃芩 二分 乾薑 二分 芍藥 二分 厚樸 二分
上九味，桑根皮以上三味烷灰存性，勿令灰遏；各別杵篩，合治之爲散，服方寸匕。小瘡即粉之，大瘡但服之，產後亦可服。如風寒，桑東根勿取之。前三物皆?陰幹百日。
［主方分析］
方中王不留行祛瘀活血，“主金瘡，止血逐痛”(《神農本草經》)，故為本方主藥；蒴藋(shuòdiàto)行血通經，消瘀化凝；桑白皮續絕脈、愈傷口；三味燒灰存性，取人血止血之意；黃芩、芍藥清血熱；川椒、幹薑、厚樸溫運血脈，利氣行滯；甘草補中生肌，調和諸藥。此寒溫相配，氣血兼顧，外用內服皆可。
［注意事項］
(1)在使用時，局部損傷較小的，用粉劑外用以止血定痛即可；若損傷較大，出血較多，又當以內服為主，收效更好。
(2)桑白皮性寒涼，若外感風寒，隻宜宣透疏散，不宜寒涼收斂，故如兼外感風寒，當去桑白皮。
［比較鑒別］
王不留行散與鱉甲煎丸都治療瘀血證，二者鑒別如表22-2。
表22-2 王不留行散證與鱉甲煎丸證之鑒別
【臨床應用】
［應用要點］
(1)臨證加減
①病久正虛，傷口不斂，可加黃芪益氣生肌，托裏透毒。
②局部滲出較多，加冬瓜仁、薏苡仁淡滲利濕，黃連清熱燥濕。
③局部紅、腫、熱、痛，去幹薑，選加金銀花、連翹、紫花地丁、蒲公英、牡丹皮等清熱涼血解毒。
(2)運用範圍 本方可用治金刃創傷之皮肉筋脈破損、流血不止或腫痛、肋間神經痛、肋軟骨炎及產後胎盤滯留、惡露不盡、子宮內膜炎、附件炎、月經不調而內有瘀血者。
［醫案舉例］
鍾某，女，53歲。1997年3月17日診。半年前因頸椎增生而行手術，有一小傷口至今未愈合，也多次局部用藥及內服藥，但效果都不理想。刻診：傷口處有滲出物，時有流黃水，傷口顏色呈黯紅，局部時有疼痛，舌苔無變化，脈細。辨證：金瘡瘀毒，腐灼血脈。治以化瘀斂瘡，排膿托毒。處方以王不留行散加味：王不留行30克，蒴藿細葉30克，桑東南根白皮30克，甘草6克，川椒9克，黃芩6克，幹薑6克，厚樸6克，芍藥6克，當歸12克，牡丹皮12克，黃芪18克，皂刺10克。5劑，每日1劑，水煎二次合並分三服。藥用10劑後傷口黯紅變為嫩紅，滲出物消除，局部有輕度發癢。之後又服藥16劑傷口愈合。
［王付等．仲景方臨床應用指導．北京：人民衛生出版社，2001．707］
(二)金瘡成膿(排膿散證)
【原文研讀】
［代表原文］
排膿散方：
枳實十六枚 芍藥六分 桔梗二分
［白話語釋］
提要
本條未列主治證，但方名排膿散，當為治療金瘡膿將成未成之證。
語譯
排膿散方由枳實十六枚、芍藥六分、桔梗二分組成。
闡釋
本方證為熱毒瘀滯，聚於一處，氣血不通，熱鬱血瘀，蒸腐血肉，膿將成未成，熱毒較盛之證。故治用本方排膿化毒。蓋氣行則血行，血行則膿不留；養血則生肌，新肉生則腐肉去。腐去膿消，瘡癰自愈。
【原文解析】
［主要脈症］
以藥測證，本方當見受金刃外傷後，患處成膿，紅、腫、熱、痛，按之波動感，舌紅苔黃，脈滑數或弦數。
［病機］
氣血鬱滯，肉腐成膿。
［治法］
解毒排膿，行氣活血。
［主方］
排膿散方
枳寅 十六枚 芍藥 六分 桔梗 三分
上三味，杵爲散，取鷄子黃一枚，以藥散輿鷄黃相等，揉和令相得，欽和服之，日一服。
［主方分析］
方中枳實行氣導滯為君，《神農本草經》謂其有“長肌肉”之功；臣以芍藥養血活血；佐以桔梗利氣排膿；更加雞子黃益脾養血。全方以行氣活血為主，兼可養血生肌。蓋氣行則血活，血行則膿消；養血則生肌，新肉生則腐肉去，腐去膿消，瘡癰自愈。觀其用藥，乃枳實芍藥散加桔梗所成。枳實芍藥散主治產後腹痛，方後又雲“並主癰膿”，可知本方確能用於各種癰膿之證。
［注意事項］
(1)方中芍藥之運用，膿成未潰，脈滑數，屬瘀熱較盛，可用赤芍以涼血化瘀；如初潰或潰後，脈虛數，屬血虛血熱較盛，可用白芍以養血滋陰。
(2)本方既治在外之金瘡，又治內有癰膿者，但需注意若為胃中有癰膿，導致胃失和降而嘔吐膿血者，不可見嘔止嘔，當因勢利導，先治癰膿，促膿排出。
【臨床應用】
［應用要點］
(1)運用本方要妙
①見金刃外傷後，患處成膿，紅、腫、熱、痛，按之波動感，舌紅苔黃，脈滑數或弦數；
②或見胃熱癰證，以胃痛，或脹而欲嘔，嘔吐物大多是膿血膿臭物，大便不調，舌紅，苔黃，脈滑或弦兼數為主要臨床表現。
(2)臨證加減
①治療金瘡，若局部紅腫明顯，選加金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、野**等清熱解毒。
②治療瘡癰，膿毒壅盛，加薏苡仁、冬瓜仁、炮甲珠排膿消癰，軟堅散結。
(3)運用範圍 本方用於化膿性腫物有疼痛、氣血凝滯、患部緊張、炎性浸潤嚴重、堅硬之諸疾患。即癤、癰、疔、淋巴結炎、瘭疽(biaojd)、麵瘡、皮下膿瘍、蜂窩織炎、肌炎、扁桃膿瘍、蓄膿症、牙齦炎、齒槽膿漏、眼瞼麥粒腫、外耳道炎、肛門周圍炎、痔瘺、乳腺炎等浸潤甚、排膿困難、全身症狀不甚顯著者；亦可廣泛用於直腸潰瘍、直腸子宮窩膿瘍、肺壞疽、腦腫瘤、瘰鬁、皮膚病、梅毒、產後諸症等。
還可用治急性胃炎、糜爛性胃炎、胃潰瘍、胃膿瘍、肝膿瘍等見上述證機者。
［醫案舉例］
47歲婦女，5年前兩眼視力發生障礙，某大學醫院診斷為腦腫瘤，並已手術。開顱視之，腦底視神經處雞卵大腫瘤，僅切除一部分，原樣縫合，一個月內完全失明，出院。肥胖，麵赤，精神佳，腹部亦充實。每日以排膿散2克(以雞子黃調服)、山豆根末2克，分二次服。一個月後，視力逐漸恢複，家中生活可以自理。雖未完全恢複，但服此藥後全身症狀轉佳，心情愉快，故繼服4年。此婦女雲：以雞子黃調服排膿散，味美。
［郭世榮．臨床漢方處方解說．北京：人民衛生出版社，1983］
(三)膿毒兼營衛失和(排膿湯證)
【原文研讀】
［代表原文］
排膿湯方：
甘草 二兩 桔梗 三兩 生薑 一兩 大棗 十枚
［白話語釋］
提要
本方未載主治證，以藥測證，當治癰膿兼營衛失和證。
語譯
排膿湯由甘草二兩、桔梗三兩、生薑一兩、大棗十枚組成。
闡釋
排膿湯即肺痿肺癰篇中的桔梗湯加生薑、大棗而成，桔梗為主藥，用量為三兩。方中甘草、桔梗排膿解毒，生薑、大棗健中和營。本方辛甘健中和營而不燥熱，是解毒排膿，安中和營的有效方劑。
【原文解析】
［主要脈症］
以藥測證，本證以肺癰、喉癰、喉痹，膿成初潰，咯吐膿血腥臭，或咯血，惡寒身熱，煩渴喜飲，舌質微紅，苔白薄或黃薄，脈數為主要脈症。
［病機］
熱毒壅內，兼營衛失和。
［治法］
清熱解毒，消腫排膿，兼以調和營衛。
［主方］
排膿湯方
甘草 二兩 桔梗 三兩 生薑 一兩 大棗 十枚
上四味，以水三升，煮取一升，溫服五合，日再服。
［主方分析］
方中桔梗，甄權謂可“消聚痰涎”，《大明本草》謂可“排膿”，《本草求真》又說是“開提肺氣之聖藥”，可見桔梗長於人肺消痰排膿；臣以甘草解毒除熱，配合桔梗以奏排膿消腫解毒之效；佐以生薑、大棗調和營衛。四藥合用，對於上部癰膿，微有寒熱者，較為適宜。
本方乃桔梗湯加生薑、大棗而成。桔梗湯主治肺癰“咽幹不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者”。《傷寒論》又以之治少陰病咽痛。可知甘草、桔梗合用，確有療咽痛、排癰膿之效。
［注意事項］
(1)桔梗湯中甘草之用量倍於桔梗，而本方桔梗之用量大於甘草，因此使用本方時桔梗可重用至20～30克。
(2)桔梗功用，善於治癰膿，熱證可以用之，如桔梗湯治療肺熱癰膿證，排膿散治療胃熱癰膿證是也；寒證也可用之，如排膿湯是也。於此必須明確，熱證者當伍以寒藥，寒證者當伍以熱藥，必須針對病證而用藥，再適當地配伍桔梗，方可收到預期治療目的。
(3)胃熱癰膿證者慎用。
［比較鑒別］
排膿散與排膿湯均附於王不留行散之後，均未詳論主治，但以方測證可知，二方均屬排膿解毒的基礎方，無論內癰、外癰、金瘡成膿，均可使用，但其主證各有側重(表22－3)，當注意鑒別。
表22-3 排膿散證與排膿湯證之鑒別
【臨床應用】
［應用要點］
(1)臨證加減
①常選加金銀花、連翹、赤小豆、貝母、薏苡仁、敗醬草、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁等，加強解毒排膿之功。
②肺癰，本方合用《千金》葦莖湯。
③內癰或其他化膿症，潰膿之初，酌加黃芩、魚腥草、金蕎麥根、敗醬草、蘆根等，以增強清熱解毒排膿之力。
④絡傷血溢，咯血，配牡丹皮，山梔、藕節、白茅根，另服三七粉、白及粉以涼血止血。
⑤痰熱內盛，煩渴，痰黃稠，酌加天花粉、知母、魚腥草、天竺黃，以清熱化痰。
(2)運用範圍 本方可以治療肺癰、喉癰、糜爛性胃炎、胃膿瘍、胃潰瘍、急性胃炎、食管炎等病證而見上述證機者。
［醫案舉例］
續建殊錄雲：加州士人某者，來在浪華，患淋疾七年，百治無效，其友人有學醫者，診之，與湯藥，兼以七寶丸、梅肉散，久服而不治，於是請治於先生。先生診之，小腹攣急，陰頭含膿，疼痛不能行步，乃作排膿湯與之，服之數日，舊屙全瘳。
［陸淵雷．金匱要略今釋．北京：人民衛生出版社，1955．396］