一、治則

(一)利小便

【原文研讀】

［代表原文］

太陽病，關篩疼痛而煩，脈沉而細一作緩者，此名濕痹。《玉函》雲中濕。瀑痹之候，小便不利，大便反快，但肯利其小便。(14)

［白話語釋］

提要

指出濕痹的證候以及治療內濕的原則。

語譯

病人具有太陽表證，並見骨節疼痛劇烈，脈沉而細者，稱為濕痹。濕痹的主要證候是小便不利，大便溏薄而易於排解，其治法應當通利小便。

闡釋

濕為六**之一，濕從外入，則先傷太陽而見表證。濕邪為患，易於流注關節，阻遏陽氣，致血行不利，所以關節疼痛而劇烈；煩：此引申為劇烈之意，形容關節疼痛的程度。濕為陰邪，其性濡滯重濁，濕邪為患，影響營衛氣血的運行，故脈沉而細。如果濕從內生，影響髒腑的氣化功能，則可見小便不利；濕盛於裏而下趨，故大便溏薄且排解暢快。對於裏濕證，應當因勢利導，采取通利小便之法，使濕有去路。小便通利，濕從下出，陽氣宣通，其病自愈。

【原文解析】

［主要脈症］

關節疼痛而煩，小便不利，大便反快，脈沉細。

［病機］

衛陽不固而濕**於外，脾陽失運而濕困於中。

［治法］

利小便通陽以先治內濕，兼祛風勝濕以治外濕。

【臨床應用】

第14條證候屬於內外合邪之濕痹，而且是內濕重於外濕，故治療主張利小便，從而確立了治療內濕的基本原則，對後世治療濕病有指導意義。李東垣所謂“治濕不利小便，非其治也”即源於此。當然，如果僅為外濕，則應采用微汗之法，而又非滲利所能勝任了。至於利小便的方劑，可以五苓散加減。

(二)發汗

【原文研讀】

［代表原文］

風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫雲此可發汗，汗之病不愈者，何也?蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。(18)

［白話語釋］

提要

本條指出風濕病的發汗方法。

語譯

風與濕相互搏結，周身疼痛的，應當使用汗法而愈。如果適逢陰雨連綿之際，醫生說：風濕可以發汗，但發汗之後，病卻不愈的，這是什麽緣故呢?這是出於發汗太過，導致汗出太急太多，以致風邪雖外解，濕邪卻依然存在，所以病不愈。因此，風濕病使用汗法應當是使全身微微濕潤，似有汗出的樣子，才能使風與濕邪俱除。

闡釋

風濕之邪相互搏結，侵襲肌表，痹於全身筋骨關節皮肉之間，阻遏陽氣，則周身疼痛，此為風濕在表，當用汗法，使風濕之邪從汗而解。若逢陰雨連綿的天氣，用汗法後病未愈者，是由於發汗不當的緣故。因風為陽邪，其性輕揚，易於表散，濕為陰邪，其性黏滯，難以速去，如發汗不當，致汗出太急太多，就隻能祛除風邪，而濕邪仍在。加之連日陰雨，空氣中濕度較大，則妨礙體內濕邪的排除；汗出肌腠空疏，外濕又易乘虛而入，所以病不能愈。因此，風濕在表，使用汗法，須使周身感覺微微濕潤，似有汗出的樣子，這樣才能使陽氣內蒸但不隨大汗而驟泄，漸周流於肌肉關節之間，濕邪自無容留之處，即可與風邪俱去。

【臨床應用】

濕為陰邪，易傷陽氣，汗出太過，有導致亡陽的危險。《傷寒論》麻黃湯、桂枝湯、葛根湯等方，在服法中均強調覆取微汗的方法，可見凡用發汗法時，都不可使其大汗，這是原則。

二、證治

(一)寒濕在表(麻黃加術湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

濕家身煩疼，可輿麻黃加術湯發其汗爲宜，慎不可以火攻之。(20)

［白話語釋］

提要

論述寒濕在表屬於表實的證治。

語譯

濕病症見身體疼痛劇烈的，宜用麻黃加術湯發汗，慎不可用火法迫汗。

闡釋

寒鬱肌腠，濕滯筋骨，表陽被遏，營衛運行不利，所以身體疼痛劇烈。可用麻黃加術湯發汗以散寒祛濕。但不能用火法迫汗，因為火法取汗較暴急，易致大汗淋漓，而濕性黏滯，不易驟除，這樣濕邪反不得去，病必不除。此外，火熱內攻(指用熏蒸、熱熨、艾灸、溫針等火法外治，迫使發汗)，如果與濕相合，可能引起發黃、發痙、衄血等變證，故寒濕在表之表實證，禁用火攻。

【原文解析】

［主要脈症］

身體疼痛劇烈，兼有周身酸懶，四肢沉重，以及躁擾不寧，臥坐不適，發熱、惡寒、無汗，或一身浮腫，小便不利。舌苔白膩，脈象浮緊或浮濡。

［病機］

寒濕痹阻，陽鬱不伸。

［治法］

散寒除濕，微汗解表。

［主方］

麻黃加術湯方

麻黃三兩 (去篩) 桂枝 二兩(去皮) 甘草 一兩(炙) 杏仁七十個 (去皮尖)

白術 四兩

上五味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗。

［主方分析］

本方妙在麻黃與白術的配伍，麻黃湯本為發汗之峻劑，而得白術相配，則發汗而不致太過，白術善驅裏濕，與麻黃為伍，則能並祛表裏之濕。

［注意事項］

(1)本方宜先煮麻黃，並“去上沫”，因麻黃之沫能“令人煩”，致上氣咳逆，故先煎之，以去其副作用。

(2)原方麻黃“去節”者，無論麻黃根或莖間之節，能止汗，故宜去之。

(3)風濕熱痹者忌用。

【臨床應用】

麻黃加術湯多用治風寒濕雜至且寒濕偏盛的痹證。濕重者再加茯苓、薏苡仁；風邪偏勝加防風、羌活；寒邪偏勝加細辛、附子或烏頭。此方還可治療寒濕在表，肺氣不宣，營衛不合，水道不利的肺炎、蕁麻疹等。還有以麻黃加術湯為基本方治療慢性腎功能衰竭氮質血症者，氣虛加黃芪，血虛加當歸。本方宜重用白術，表濕重且苔厚膩者，亦可用蒼術增強燥濕之力。

［醫案舉例］

單姓，女，37歲。時至初冬，因雨淋透衣襟，歸後即發熱惡寒，周身疼痛而重，少汗頭痛如裹，脈浮而緊，苔白而滑。證屬風寒濕外侵，邪在太陽，治宜發汗解表，除濕散寒。方擬麻黃加術湯加味：麻黃6克，桂枝6克，杏仁10克，甘草4克，蒼術12克，生薑3片，大棗3枚。服4劑，汗出表解，身痛解除，症狀消失。治用原方去麻黃，調和脾胃，注意飲食起居。

［張穀才．從金匱方來談痹證的治療．遼寧中醫雜誌，1980(9)：18］

(二)風濕在表(麻黃杏仁薏苡甘草湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也。可輿麻黃杏仁薏苡甘草湯。(21)

［白話語釋］

提要

指出風濕在表的成因和證治。

語譯

病人周身疼痛，發熱，每到下午三時至五時左右便加劇，這是風濕病。此病是由於汗出之際受風，或者長期過度貪涼所引起的，可以用麻黃杏仁薏苡甘草湯治療。

闡釋

本證既名曰“風濕”，表明其病乃由風濕為患。風濕侵襲，滯留肌表，邪正相爭，故周身疼痛，發熱。且其發熱於“日晡所劇”，日晡所，指下午三時至五時左右，即申時。對此機理，注家見解不一，如趙以德認為邪在肌肉，與脾胃有關，日晡為陽明所主，邪正相爭，故病劇；徐忠可認為邪在皮毛，與肺金有關，日晡為肺金所主，此時“助邪為虐”，故病劇；曹家達認為病屬風濕，而日晡屬太陰濕土，此時濕氣加重，故病劇。三者雖著眼點不同，但都認為與邪正消長有關，由此可明其理，即風為陽邪，易於化熱化燥，濕雖為陰，但與風邪相互搏結則欲將化熱，而陽明為燥土，故日晡陽明主旺之時助其燥熱，以致發熱“日晡所劇”。本病的成因，原文指出是“傷於汗出當風，或久傷取冷”，即因汗出腠理空疏之時感受風邪，致汗液留著之濕與風相合；或由於炎熱之時過度貪冷，如久居陰涼之處，或時常飲冷等，導致濕從外入。故當解表除濕，方用麻黃杏仁薏苡甘草湯。

【原文解析】

［主要脈症］

一身盡疼，發熱，日晡所劇，苔白膩，脈浮緩或濡數。

因為陰邪與陽邪相合在陰陽交會之日晡時，容易化熱化燥。而風邪屬無形的陽邪，濕邪屬有形的陰邪。今風濕二邪相搏，風邪自盛於陽，濕邪自旺於陰，兩邪交爭，化熱化燥，故發熱每每在日晡時(即陰陽交會而陽氣偏盛之時)加劇。

［病機］

風濕化熱化燥之表實。

［治法］

祛風除濕，輕清宣化。

［主方］

麻黃杏仁薏苡甘草澇方

麻黃 (去節)半兩(湯泡) 甘草一兩 (炙) 薏苡仁 半兩 杏仁十個 (去皮尖，炒)

上剉麻豆大，每服四錢匕，水盞半，煮八分，去滓，溫服，有微汗，避風。

［主方分析］

方中麻黃解表發汗，以宣散肌表的風濕；杏仁宣利肺氣，以助麻黃之力；薏苡仁甘淡，微寒，既可滲利除濕，又製約麻黃之溫性，以免其助熱化燥之勢；甘草和中。諸藥共用，輕清宣化，使風濕之邪從微汗而解。

［注意事項］

本方的煎服法丹波元簡謂：“此方劑小，而煎法與諸方異。蓋後人所改定，《外台·腳氣門》所載卻是原方。”據《外台秘要》十五卷腳氣門載：“療濕家始得病時，可與薏苡麻黃湯方，用薏苡半斤，麻黃去節四兩，甘草炙、杏仁各二兩。上四味，咀(fǔzǔ)。以水五升。煮取二升，分再服，汗出即愈。”此可供臨床參考。

編者注：薏苡仁半升，約75克；麻黃四兩，約63克(以一兩15．625克計)。

［比較鑒別］

麻黃加術湯證與麻黃杏仁薏苡甘草湯證之比較見表6-3。

表6-3 麻黃加術湯證與麻黃杏仁薏苡甘草湯證比較

【臨床應用】

［應用要點］

臨**常用本方治療風濕痹證或肺失宣降，水溢肌膚的風水。此外，還多用治皮膚病，如治扁平疣，氣虛加生黃芪，血虛加當歸，脾虛加白術、陳皮，疣表麵硬結者加僵蠶，病久色黯者加桃仁、紅花、赤芍等。也可用此方加荊芥、防風、當歸、土茯苓治療銀屑病。該方用治皮膚病時應重用薏苡仁。

［醫案舉例］

黃某，勇，14歲。南寧市民船戶。1952年10月間，頸項腫大，上及腮頰，狀類蝦蟆瘟，一身盡疼，微寒發熱，日晡尤甚。脈浮軟稍帶數象，舌苔白薄粗腐，大便黃軟，小便微黃。此乃風濕，非蝦蟆瘟，前醫以銀翹散加減治療無效。患者係船戶，病前日中行船，幫同拉纜，汗出當風，日晡停船即於河中洗浴，《金匱要略》所謂“傷於汗出當風或久傷取冷所致也。”一身盡疼，發熱，日晡所甚則與風濕證候相符合，頸項腫大其副症也。故以麻杏苡甘湯加蒼術。處方：麻黃4．5克，北杏4．5克(炒杵)，薏苡仁12克，甘草3克，蒼術9克。服藥5劑，諸症盡解。

［蔣其學等．哈爾濱中醫．1962，4(5)：94］

(三)風濕兼氣虛(防己黃芪湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

風濕，脈浮，身重，汗出惡風者，防己黃耆湯主之。(22)

［白話語釋］

提要

論述風濕表虛的證治。

語譯

風濕病，脈浮，身體沉重，汗出惡風，用防己黃芪湯主治。

闡釋

風襲膚表，故令脈浮；濕鬱肌腠經絡，所以身體沉重，此皆外受風濕之征。風濕在表，法當汗解，然未發汗而汗已出，並伴惡風，顯為肌腠疏鬆，衛陽素虛之象。對此風濕表虛之證，已非一般汗法所宜，而當益氣固表除濕，方用防己黃芪湯。

【原文解析】

［主要脈症］

身重，汗出惡風，小便短少，肢軟乏力，舌淡，苔白潤，脈浮。或兼風水。

［病機］

風濕兼氣虛。

［治法］

祛風除濕，益氣固表。

［主方］

防己黃耆湯方

防己 一兩 甘草半兩 (炒) 白術 七錢半 黃耆 一兩一分 (去蘆)

上剉麻豆大，每抄五錢匕，生薑四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去滓，溫服，良久再服。喘者加麻黃半雨，胃中不和者加芍藥三分，氣上衝者加桂枝三分，下有沉寒者加細辛三分。服後當如蟲行皮中，徙腰下如冰，坐被上，又以一被繞腰以下，溫令微汗，瘥。

［主方分析］

方中防己祛風除濕，黃芪補氣固表，二者相配，使祛風不傷正，固表不留邪。白術健脾勝濕，既能協防己除濕，又可助黃芪固表。生薑與大棗調和營衛，甘草培土和中。諸藥共用，使衛陽振奮，運行周身，風濕外達，故服藥後出現“如蟲行皮中”的感覺。“從腰下如冰”是濕欲下行而衛陽尚無力振奮，故當“令患者坐被上，又以一被繞腰以下”，意在溫暖助陽，使之蒸蒸發越，借微汗以驅除濕邪。方後加減：如果風邪犯肺，致肺氣失宣而喘者，加麻黃宣肺平喘；濕困脾胃，血脈不暢致脘腹疼痛者，加芍藥以行痹緩痛；若下焦陽虛，氣逆上衝者，加桂枝溫陽化氣，降逆平衝；下焦素有寒濕痹著者，加細辛以溫散陳寒。

［注意事項］

漢防己服用過量會出現血紅蛋白尿、惡心嘔吐、頭暈寒戰、呼吸窘迫，甚至發生急性腎小球壞死等副作用，故臨床運用時應注意。

［比較鑒別］

(1)防己黃芪湯證與麻杏苡甘湯證同為風濕在表證，但二者同中有異。前者為風濕在表，衛表氣虛證，症見身重，汗出，惡風，脈浮。後者為風濕偏勝且有化熱之象的表實證，症見周身疼痛，無汗，發熱日晡較甚，舌苔白薄膩，脈浮緩。

(2)防己黃芪湯與越婢湯同可治療風水證，但越婢湯所主風水證機，大多與肺主水之上源失職有關，並夾熱邪，病者口渴；而防己黃芪湯所主風水證機，大多與脾運化水濕失司有關，而偏於寒，病者口不渴。可見越婢湯功在宣散水氣，清泄邪熱；防己黃芪湯功在發表益氣，散水健脾。亦即越婢湯療水濕鬱表，當求之於肺；防己黃芪湯療水濕**表，當求之於脾，此乃二方應用之別。

【臨床應用】

［應用要點］

該方可廣泛用於多種疾病，如支氣管炎、哮喘、肺心病、風心病、心力衰竭、高血壓病、肝硬化腹水、急／慢性腎炎、風濕病、白細胞減少症、蕁麻疹、肥胖病、狐臭、習慣性流產、更年期綜合征、骨折愈合後腫脹等，尤以治療風濕病、急／慢性腎炎為常見。凡屬脾肺氣虛、肌腠關節濕滯者皆可應用。

［醫案舉例］

李某，男，40歲，工人，二年來患寒濕痹證，四肢關節酸痛，逢陰雨加重。近一周來，因感冒發熱，服解表藥熱退後，關節痛煩增重，且又自汗、惡風、短氣，脈象浮澀，苔白膩，診為寒濕痹阻，衛氣已虛。遂與防己黃芪湯，益氣固衛行濕，服後汗止痛減。生黃芪30克，白術15克，防己12克，桂枝10克，甘草7克，生薑2片，大棗4枚。

［諸葛連祥．《金匱要略》論外濕的臨床意義．雲南中醫學院學報，1978(3)：15］

三、誤下證

(一)濕病誤下變證

【原文研讀】

［代表原文］

濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被覆向火。若下之早則噦，或胸滿，小便不利一雲利，舌上如胎者，以丹田有熱，胸上有寒，渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也。(16)

［白話語釋］

提要

論述濕病誤下後的變證。

語譯

患濕病的人唯獨頭部出汗，脊背強滯不舒，因冷而想蓋被、近火以取暖。如果此證過早使用攻下法，則會出現呃逆或胸中滿悶，小便不利，舌上濕潤白滑，似苔非苔。這是由於下焦有熱，上焦有寒所致。此外，雖然渴欲飲水卻又喝不下去，以致口燥特別嚴重。

闡釋

寒濕在表，阻遏陽氣，衛陽不得外達，肌表失煦，故欲益被、近火以禦其寒；陽氣被鬱，不得外達遂逆而上越，故但頭汗出；寒濕滯留太陽經脈，經氣不利，則項背強滯不舒。寒濕在表，法當溫散寒濕，宣通陽氣。如果誤用攻下，不僅病邪難去，反而更傷其陽，導致變證迭出。苦寒攻下，損傷中陽，胃氣虛逆，則呃逆；寒濕滯於上焦，肺失宣肅，通調失職，所以胸中滿悶，小便不利。下焦鬱熱熏蒸上焦寒濕，升騰於上，所以舌上濕潤白滑，似苔非苔。由於乃上焦有寒，水津失布，而非津液不足，所以病人雖覺口渴欲飲水卻又飲不下去，故覺口燥明顯。

【臨床應用】

外濕宜發汗，內濕宜利小便，這是治濕大法。若非化燥成實，純屬裏證者，下法斷不可用。本證寒濕在表，而誤用下法，故出現以上變端。至於如何救誤，有醫家主張用前文桂枝附子湯，或甘草附子湯，可作參考。

(二)濕病誤下壞證

【原文研讀】

［代表原文］

濕家下之，額上汗出，微喘，小便利一雲不利者，死：若下利不止者，亦死。(17)

［白話語釋］

提要

指出濕病誤下後的危候。

語譯

患濕病之人，若誤用下法，見額上汗出，息微氣喘，小便清長而頻數的，預後不良；或者表現為大便瀉下不止的，預後亦險惡。

闡釋

濕邪在表，法當微汗；濕邪在裏，當利小便。若非化燥成實，切不可使用下法。若誤用攻下，重傷陽氣，虛陽上越，則額上汗出，息微氣喘，腎陽衰憊，故小便清長頻數(或小便不利)。上述證候為陽氣衰微，其預後不佳。如果誤下後，大便瀉利不止的，不僅陰液將竭，而且脾腎已敗，故亦屬危候。此外，臨證必然伴有脈沉微、肢厥、神疲欲寐等脈症。