一、胸痹證治

(一)主症主方(瓜蔞薤白白酒湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝樓薤白白酒湯主之。(3)

［白話語釋］

提要

論述胸痹病的典型證治。

語譯

胸痹病，呼吸迫促，咳嗽吐痰，胸背部疼痛，氣喘不相接續，寸口脈沉而遲滯不前，關上脈細小緊急而躁動不寧的，用瓜蔞薤白白酒湯主治。

闡釋

“喘息咳唾，胸背痛，短氣”是胸痹病的主症，其中“胸背痛，短氣”是辨證關鍵。這些症狀均由“陽微陰弦”，陽虛邪閉所致。胸陽不振，陰邪阻滯，胸背之氣痹而不通，故胸痛引背；邪阻氣滯，故呼吸短氣；陰邪上乘，肺失宣降，故喘息咳唾。寸口沉脈遲，是上焦陽虛，胸陽不振之象；關上出現小緊數，是中焦有停飲，陽虛陰盛之征。本條脈象是“陽微陰弦”的具體體現。宣痹通陽、豁痰利氣的瓜蔞薤白白酒湯，是胸痹的主治方劑。

【原文解析】

［主要脈症］

胸背痛或胸痛徹背，喘息咳唾，短氣，舌淡，苔白膩，脈沉弦或緊或數或遲。

［病機］

胸陽痹阻，痰留氣逆。

［治法］

通陽宣痹，豁痰下氣。

［主方］

栝樓薤白白酒湯方

栝樓實 一枚(搗) 薤白 半斤 白酒 七升

上三味，同煮，取二升，分溫再服。

［主方分析］

方中瓜蔞苦寒滑利，豁痰下氣，寬暢胸膈，為君藥；薤白辛溫，通陽散結以止痹痛，為臣藥(《靈樞·五味》篇有“心病宜食薤”之說)；白酒通陽，可助藥勢，輕浮而散，善於上行，為佐使。諸藥配伍，使痹阻得通，胸陽得宣，則諸症可解。

關於其中的白酒，臨證可不必拘於米酒、高梁酒、紹興酒，因皆有溫通上焦陽氣的作用，可因人、因證酌情用之。如能飲酒者，用白酒兌藥服或同煎，不飲酒者，用濃度低之白酒或米醋與水各半同煎亦可。

［注意事項］

本方偏溫燥，如陰虛肺癆胸痛或肺熱痰喘之胸痛，不宜。

【臨床應用】

［應用要點］

(1)瓜蔞以本方為主治療冠心病心絞痛、動脈粥樣硬化、病毒性心肌炎、心律紊亂、支氣管哮喘、肋間神經痛、胃神經痛、胸部軟組織損傷、陳舊性胸內傷、非化膿性肋軟骨炎屬痰氣阻塞，胸陽不宣者，加入活血化瘀藥或化痰藥，可提高療效。

(2)臨證加減

①胃氣脹滿，噫氣或幹嘔者，合橘枳薑湯。

②動則氣短，心悸，胸悶氣塞者，合茯苓杏仁甘草湯。

③心動悸脈數者，合生脈散，加炒棗仁、龍骨、牡蠣、當歸等，以增強鎮靜安神作用。

［醫案舉例］

病者但言胸背痛，脈之沉而澀，尺至關上緊，雖無喘息咳吐，其胸痹則確然無疑。問其業，則為縫工；問其病因，則為寒夜傴僂製裘，裘成稍覺胸悶，久乃作痛。予即書瓜蔞薤白白酒湯授之。方用瓜蔞15克，薤白9克，高粱酒1小杯，2劑痛止。

［曹穎甫．曹氏傷寒金匱發微合刊．上海：上海科學技術出版社，1959．79］

(二)痰飲壅盛(瓜蔞薤白半夏湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。(4)

［白話語釋］

提要

論述痰飲壅盛的胸痹證治。

語譯

胸痹病不能平臥，心胸部位疼痛牽引到背脊的，用瓜蔞薤白半夏湯主治。

闡釋

本條首冠“胸痹”，則上條胸背痛、短氣、喘息咳唾等症具備。由於痰飲壅塞胸中，阻滯氣機，故咳喘不能平臥，平臥時，痰氣上壅更甚，衛氣不能人陰，神氣失守，胸背陽氣，(脈絡)不通，故心痛徹背。今喘息咳唾不能平臥，由胸背痛而至心痛徹背，其痹阻之甚可知，而痹阻之因，在於痰飲壅盛。此證較前證為重，故於前方加半夏，以增加降逆逐飲之功效。

本條胸痹較瓜蔞薤白白酒湯為重，故用藥有相應的變化，在前方基礎上加半夏逐飲降逆，同時白酒用至一鬥，從日二服至日三服，均為適應病情的需要。

【原文解析】

［主要脈症］

胸痹，胸中痞悶疼痛，心痛徹背，咳嗽痰多，呼吸短促，不能平臥，苔白膩，舌質淡，脈沉滑。

［病機］

胸陽痹塞，痰飲壅盛，氣機阻滯，肺失宣降。

［治法］

通陽宣痹，祛痰開結，逐飲降逆。

［主方］

栝樓薤白半夏湯方

栝樓寅 一枚(搗) 薤白 三兩 半夏 半升 白酒 一鬥

上四味，同煮，取四升，溫服一升，日三服。

［主方分析］

見“闡釋”，略。

［比較鑒別］

《金匱要略》不得臥證的鑒別見表13-1。

表13-1 《金匱要略》不得臥證的鑒別

【臨床應用】

［應用要點］

(1)冠心病心絞痛、風濕性心髒病、室性心動過速、氣管炎、慢性阻塞性肺病、胸部軟組織損傷、肋間神經痛、非化膿性肋軟骨炎、**脹痛、慢性膽囊炎、慢性胃炎、食管憩室、心包炎、小兒病毒性心肌炎等見本方證機者。

(2)本方合苓桂術甘湯，再加幹薑、陳皮、白蔻等溫中通陽，豁痰理氣之品，則取效更捷。又痰飲阻滯氣機往往可引起氣滯血瘀，故於本方中加入香附、鬱金、三七、川芎、丹參、赤芍、紅花等，對冠心病屬痰濁證者療效更好。

［醫案舉例］

胡某，男，48歲。胸背痛半年。近因勞累太過，胸痛徹背，每天發作4～5次，已經3天，胸悶，氣短，咳吐黏痰。舌苔白膩，脈沉滑。此乃痰濁壅阻心肺，胸陽不得展布。法當豁痰通陽。處方：全瓜蔞30克，幹薤白15克，法半夏12克。水煎服。二診：服藥3劑後，胸背痛已減，黏痰仍多，原方繼服3劑。三診：今日胸痛未作，胸部較前舒暢，咳痰亦少，唯食欲欠佳。擬將原方用量減半，並加理氣藥：瓜蔞15克，薤白8克，半夏6克，陳皮6克。3劑。服藥後，諸症消。

［夏錦堂教授治驗．呂誌傑·張仲景方劑學．北京：中國醫藥科技出版社，2005．455］

(三)氣機鬱滯(枳實薤白桂枝湯證、人參湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。(5)

［白話語釋］

提要

論述胸痹虛實不同的證治。

語譯

胸痹病，胃脘部位感到痞塞不舒，有飲氣留結於胸中，胸部滿悶，脅下有一股氣上衝心胸，用枳實薤白桂枝湯主治；人參湯也可主治。

闡釋

胸痹為陽虛陰盛的虛實挾雜證，故臨床應分辨偏實或偏虛的差異進行治療。本條所論除喘息咳唾、胸背痛、短氣外，尚有痞悶、胸滿、脅下之氣上逆衝心證候，說明病勢不但由胸膺部向下擴展到胃脘兩脅之間，且脅下之氣逆而上衝，形成胸胃同病症候。如證偏實者，乃陰寒邪氣偏盛，停痰蓄飲為患，當急救其標實，法宜宣痹通陽，泄滿降逆，方用枳實薤白桂枝湯。證偏虛者，乃中焦陽氣衰減、寒凝氣滯，法宜補中助陽，振奮陽氣，以消陰霾，方用人參湯。

本條為同病異治之例。同為胸痹，因其有偏實、偏虛之不同，故立通、補兩法，前者多由停痰蓄飲為患，故當用枳實薤白桂枝湯以**滌之，是為“實者瀉之”之法，屬“急者治其標”；後者多由無形之氣痞為患，故用人參湯以溫補之，是為“塞因塞用”之法，屬“緩者治其本”。

【原文解析】

［主要脈症］

(1)枳實薤白桂枝湯 胸痹胸背引痛，心中痞，氣從脅下逆衝心胸，氣短，苔白膩，脈弦滑。或兼腹脹，大便不暢，或喜熱飲。

(2)人參湯 主症為胸痹，胸背引痛，心中痞，四肢逆冷，倦怠少氣，苔白薄，質淡紅，脈虛弱；霍亂，腹脹滿，飲食不下，腹時自痛，喜溫喜按，嘔吐，下利清稀，口中不渴，多涎唾，舌質淡，苔白潤，脈沉無力。

［病機］

氣滯飲停，陰寒內結，上衝橫逆(枳實薤白桂枝湯)。

陽虛寒滯(人參湯)。

［治法］

通陽開結，泄滿降逆(枳實薤白桂枝湯)。

溫理中陽(人參湯)。

［主方］

(1)枳實薤白桂枝湯方

枳實 四枚 厚樸 四兩 薤白 半斤 桂枝 一兩 栝樓 一枚(搗)

上五味，以水五升，先煮枳實、厚樸，取二升，去滓，內諸藥，煮數沸，分溫三服。

(2)人參湯方

人參 甘草 乾薑 白術 各三兩

上四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服。

［主方分析］

(1)枳實薤白桂枝湯

①方中具通陽開結之效者：瓜蔞、薤白、桂枝。桂枝既通陽，又降逆。

②具泄滿降逆之功者：枳實、厚樸、桂枝。枳實泄胸中之氣滯，厚樸泄脅下之氣滯。

③酒性上升，不宜於氣逆上衝之證，故不用。

(2)人參湯

①方中白術、幹薑溫理中陽以散寒化陰，人參、甘草守補中陽，益氣補虛。

②中陽複位，升降自如，痞滿自消，陰霾得散，胸痹即愈。

［注意事項］

(1)枳實薤白桂枝湯中之枳實四枚(中)，折今約24克；瓜蔞一枚(中大)約50克。宜先煎枳實、厚樸，取其重濁以寬胸理氣，避其辛燥耗氣。

(2)人參湯偏於溫燥，故外感發熱，陰虛內熱者忌之。

［比較鑒別］

人參湯與厚樸生薑半夏甘草人參湯之鑒別見表13-2。

表13-2 人參湯與厚樸生薑半夏甘草人參湯之鑒別

【臨床應用】

［應用要點］

(1)枳實薤白桂枝湯

①冠心病、心絞痛、肺心病、風濕性心髒病、心律不齊、心音低弱、自主神經功能失調症、肺氣腫、支氣管喘息、不明原因之胸痛、肋間神經痛、支飲、滲出性胸膜炎、胃腸功能紊亂、潰瘍病出血、膽道蛔蟲症等見本方證機者。

②臨證加減

a．痰濁較甚，胸悶脘脹者，加石菖蒲化濁開竅。

b．咳嗽痰多，加杏仁、陳皮、茯苓，以化痰止咳。

c．舌苔黃膩，痰黃，脈滑數，乃痰濁化熱之象，去桂枝、薤白，酌加竹茹、陳膽星、黃芩、黃連、天竺黃，以清熱化痰。

(2)人參湯

①現代臨證，本方常用於脾胃虛諸證，如泄瀉、慢驚風、疳積、寒痢，寒霍亂、胃痛、反胃、胸痹短氣、冷呃、唾清涎、脾虛便秘、四肢浮腫、虛火口瘡、消渴；陽不攝陰之吐血、尿血、便血等；又治胸痹見症四肢冷，倦怠少氣，語音低微，脈沉細者，亦可用於消化性潰瘍、潰瘍性結腸炎、腸易激綜合征、溶血性貧血、複發性口瘡、崩漏等病證而見本方證機者。

②臨證加減

a．氣虛甚，人參改用人參粉衝服，重用黃芪；胸痛甚，加肉桂、丹參、三七粉、延胡索；兼有陰虛之象，酌加玉竹、麥冬；挾痰濁盛，加瓜蔞、薤白、半夏、菖蒲；若脘腹痞脹，氣結難消，加砂仁、煨木香、製香附；胸脘氣滯，痞硬阻結，加枳實；胸脅脹甚，加青皮、橘皮；兼表寒，加桂枝，則為桂枝人參湯。

b．霍亂，心腹絞痛，吐泄不止，足冷脈沉欲絕者，先服鹽湯探吐，後用本方加厚樸、蒼術、砂仁、香附、木香、陳皮、枳實、肉桂有良效。腹痛，額頭痛，黧黑，手足收引，脈絕，氣息微弱者，為中寒暴死症，加附子有奇效。

c．痛冷症，寒極，手足厥冷，脈沉細，或胃冷，冷涎嘔吐，脈沉遲，加附子、肉桂、茯苓、丁香、砂仁有良效。

［醫案舉例］

例1 某男，52歲，幹部。左胸痞悶不適3年，於1981年12月2日求診。1978年春節期間，突感左胸憋悶不適，心中難受，經陸軍總醫院診斷為病毒性心肌炎，住院治療3個月，好轉出院。出院後心中難受好轉，左胸仍憋悶不適，間斷服藥，至1978年9月勉強上班。1980年5月20日在成都市××醫院作心電圖：室性心動過速，左束支傳導阻滯。1981年多次出差，病情增劇求治。現症：左胸壓悶或憋悶不適，心中時而痞塞不適或脹滿。血壓正常。舌淡胖苔白微膩，脈弦澀。此為氣滯血瘀心陽不足之胸痹證，擬以理氣活血通陽開痹之枳實薤白桂枝湯加味主治；瓜殼10克，薤白10克，枳實10克，桂枝10克，厚樸6克，桃仁12克，紅花6克，蘇木10克，柏子仁20克，魚腥草30克。

1982年1月11日診：病人服上方6劑後，自覺症狀消失，因出差停藥，近幾天左胸壓悶不適，但比前減輕，舌淡苔少而潤，脈澀。仍宗前法：瓜殼60克，薤白60克，桂枝60克，枳實30克，厚樸30克，桃仁30克，紅花30克，魚腥草60克，柏子仁40克，雞血藤30克。上藥共研細末，蜜和為丸，每丸重10克，每日服3次，一次1丸。

6月8日診：病人服上丸劑一月，情況良好，近日又感心中痞悶而脹，舌淡胖苔少而潤，脈沉細有力。上方加丹參30克，蜜丸連服2劑，至今未複發。

［王廷富．金匱要略指難．成都：四川科學技術出版社，1986．176］

例2 張某，男，40歲。1975年患腦血栓輕度半身不遂，1979年在當地縣醫院針灸過程中，忽然出現劇烈胸痛氣短，後送西安某醫院診斷為心肌梗死，住院4個月病情好轉出院。出院後每日清晨天將明時，仍出現心絞痛，端坐呼吸，必須含化1片硝酸甘油片。1979年12月邀餘診治，其脈沉澀無力，有時結止，形寒肢冷，每早從胃脘痛起，引至左胸脅，平日氣短神怯。乃中陽不運，氣虛血瘀而致。擬《金匱》人參湯加味：紅參10克，土白術10克，川紅花10克，甘草5克，幹薑10克，桃仁10克，丹參10克，降香10克，延胡索10克，川楝子10克，枳實10克。兩劑藥後，黎明時心絞痛即未出現。又以此方加減服藥2個多月鞏固。

［冉雪峰．冉雪峰醫案．北京：人民衛生出版社，1992．30］

(四)輕證(茯苓杏仁甘草湯證、橘枳薑湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳薑湯亦主之。(6)

［白話語釋］

提要

論述飲阻氣滯胸痹輕證的不同治療。

語譯

胸痹病，覺胸悶氣塞，呼吸氣短，用茯苓杏仁甘草湯；也可用橘枳薑湯。

闡釋

胸痹本有胸痛、短氣症，而本條僅提出“氣塞、短氣”，可知本條所述胸痹的胸痛症狀極輕，或者不痛，而以胸中氣塞或短氣症狀為主。氣塞或短氣雖同由飲阻氣滯所致，但在病情上卻有區別。證屬飲邪偏盛者，乃痰飲內阻，上乘於肺，治宜宣肺利氣化飲，方用茯苓杏仁甘草湯。證屬氣滯偏盛者，乃水飲停蓄，胃氣不降，治宜溫胃理氣散結，方用橘枳薑湯。

【原文解析】

［主要脈症］

胸痹，胸悶，胸中氣塞，短氣，咳逆唾涎沫，小便不利，苔白膩或白滑，舌質淡，脈沉滑。或兼喘息，胸背痛(茯苓杏仁甘草湯)。

胸痹，胸滿，胸中氣塞，呼吸短促，胸中有氣上衝咽喉，呼吸作響，喉中澀，唾燥沫；氣逆心下痞滿，甚則嘔吐，舌苔白膩，脈沉滑(橘枳薑湯)。

［病機］

水飲蘊肺，肺氣失宣(茯苓杏仁甘草湯)。

肺胃氣滯，水飲內停(橘枳薑湯)。

［治法］

利水化飲，宣通肺氣(茯苓杏仁甘草湯)。

疏利肺胃，降逆散飲(橘枳薑湯)。

［主方］

(1)茯苓杏仁甘草湯方

茯苓 三兩 杏仁 五十個 甘草 一兩

上三味，以水一鬥，煮取五升，溫服一升，日三服。不瘥，更服。

(2)橘枳薑湯方

橘皮 一斤 枳實 三兩 生薑 半斤

以三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。《肘後》、《千金》雲：“治胸痹，胸中愊愊如滿，噎塞，習習如癢，喉中澀，唾燥沫。”

［主方分析］

(1)茯苓杏仁甘草湯 方中茯苓利水除飲，杏仁(五十個，約20克)宣肺降逆，甘草緩中健脾，使水飲去而肺氣利，則胸中短氣諸症可除。

(2)橘枳薑湯 方中橘皮理氣和胃止嘔，枳實泄滿散結，生薑溫胃散飲，使氣行飲除，則胸中氣塞諸症自消。

［注意事項］

(1)服用茯苓杏仁甘草湯之後，小便增多，乃水飲下行有出路之意，勿怪。

(2)橘枳薑湯中之橘皮一斤(按柯雪帆折算法，合今250克)，量大力專，旨在宣暢胸胃氣機而化痰飲，反證該方氣滯甚重。

［比較鑒別］

(1)瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯之治胸痹，主因痰飲痹阻胸陽；茯苓杏仁甘草湯之治胸痹輕證，乃水飲阻肺所致。

(2)桂枝生薑枳實湯與橘枳薑湯都可治療痰阻胸痹證，主治病理均是氣鬱痰，以氣鬱為主要病理特征，但桂枝生薑枳實湯主治病證是以氣逆胸中而上衝，以心痛為主；而橘枳薑湯主治病證是以氣鬱胸中而滯塞，症以胸滿悶為主。可見，桂枝生薑枳實湯功用重在平衝降逆，橘枳薑湯功用重在理氣開結，是其別也。

【臨床應用】

［應用要點］

(1)茯苓杏仁甘草湯

①據臨床報告，冠心病、心絞痛、肺氣腫、肺心病、風濕性心髒病、支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、肋間神經痛、**炎、腎病綜合征等病證而見上述證機者，均可用茯苓杏仁甘草湯加減治療。

②臨證加減

a．若胸中悶痛者，加瓜蔞、半夏，以通陽化濁。

b．眩冒，小便不利，加澤瀉、豬苓，以滲濕升清。水飲重者，本方可與葶藶大棗瀉肺湯合用。

c．吐涎沫，脘部冷痛，酌加幹薑、吳茱萸、肉桂，以溫中降逆和胃。

d．心下脹滿，加枳實或與橘枳薑湯合用。

(2)橘枳薑湯

①冠心病、心絞痛、風濕性心髒病、肺心病、支氣管哮喘、慢性咽炎、慢性支氣管炎、慢性腸胃炎等見上述證機者，均可用橘枳薑湯加減治療。

②臨證加減

a．若嘔逆較重，酌加半夏、旋覆花以降逆止嘔。

b．停飲胸滿，加茯苓、澤瀉。

c．氣滯胸滿，加木香、砂仁。

［醫案舉例］

例1 趙某，男，56歲。西醫確診冠心病已3年，但病狀輕，偶有心悸，胸悶痞塞，仍堅持辦公室工作。兩個月來又患支氣管炎，咳嗽時作，咳吐白沫痰，胸中痞塞較前加重，納略減，大便尚稠，下肢輕微浮腫，小便量減，舌質淡苔薄白，脈滑小數。證屬心陽不振，痰飲內結之胸痹，治用茯苓杏仁甘草湯合二陳湯，宣肺化飲：茯苓30克，陳皮10克，製半夏10克，杏仁10克，甘草5克，紅棗五枚，生薑3片，五劑，水煎服，每日一劑。藥後下肢浮腫消淨，胸悶痞塞大減，小便量增。上方加全瓜蔞15克，桂枝8克，再進7劑。咳偶作，咳吐白痰少許。上方10倍量製水丸，每日2次，每次6克。服丸劑期間正常工作。

［李文瑞．金匱要略湯證論治．北京：中國科學技術出版社，1993．291］

例2 何某，男，34歲。咳嗽五年，經中西醫久治未愈……細詢咳雖久而並不劇，痰亦不多；其主要症候為入夜胸中似有氣上衝至咽喉，呼吸作聲，短氣，胃脘胸脅及背部隱隱作痛，畏寒，納減。脈遲而細，苔薄白，乃以橘枳生薑湯加味治之。橘皮四錢 麩枳實四錢 生薑五錢 薑半夏四錢 茯苓四錢。二診：服藥三劑後，諸症消退，脅背部痛亦止，唯胃脘尚有隱痛，再擬原方出入。橘皮四錢 麩枳實三錢 生薑四錢 桂枝二錢 陳薤白三錢 全瓜蔞四錢。三診：五年宿疾，基本痊愈，痛亦緩解，再擬上方去薤、蔞、桂枝，加半夏、茯苓、甘草以善其後。

［姚國鑫等．橘枳生薑湯治療胸痹的體會．中醫雜誌，1964(6)：22］

(五)急證(薏苡附子散證)

【原文研讀】

［代表原文］

胸痹緩急者，薏苡附子散主之。(7)

［白話語釋］

提要

論述胸痹急重證的治療。

語譯

胸痹病發作，情勢急迫的，用薏苡附子散主治。

闡釋

原文“緩急”按《史記·遊俠列傳序》曰：“且緩急人之所時有也。”說明“緩急”一詞的古義是困危、情勢急迫之意。本條敘證簡略，既雲胸痹，可知應有喘息咳唾，胸前疼痛，或心痛徹背等症，其胸痛劇烈，還伴有筋脈拘攣症候，乃由陰寒之邪壅盛，胸陽被遏所致。故用薏苡附子散以溫經散寒、除濕止痛。

【原文解析】

［主要脈症］

胸痹，喘息咳唾，胸背徹痛，突見左側胸部、心前區劇烈絞痛如刺，並驟發口眼、四肢抽搐，短氣，麵色蒼白，四末厥冷，筋脈拘急，舌質淡，苔白滑或唇舌青紫，脈沉或沉緊。或兼寒濕痹證，腰膝疼痛，肢重屈伸不利。

［病機］

心腎陽虛，寒濕痹阻。

［治法］

強心溫腎，宣痹除濕，祛寒止痛。

［主方］

薏苡附子散方

薏苡仁 十五兩 大附子 十枚(炮)

上兩味，杵爲散，服方寸匕，日三服。

［主方分析］

重用炮附子十枚(中大者約150克)，強心溫腎，祛散寒濕。用薏苡仁滲濕宣痹，緩解筋脈拘攣。病勢急迫，故用散劑，每次雖僅服方寸匕(1．5克)，但功專力厚，以求速效，仍有緩急止痛之功。

［注意事項］

(1)仲景對附子的用法有生用和炮用之別。凡亡陽急證，需回陽救逆的，多用生附子，如四逆湯、四逆加人參湯。凡因風寒濕痹著於肌表筋骨，需溫經散寒，助陽止痛的，則用炮附子，如桂枝附子湯、甘草附子湯。證屬沉寒痼冷的，則多用烏頭，其止痛作用更強。此外，臨床中用附子當注意劑量。用於引經藥者，5克左右；溫經止痛者，10克左右；回陽救逆者，15克左右；或據病情之輕重增減用量。

(2)若改用湯劑，製附子必須先煎或與生薑等量同煎50分鍾左右，以不麻口為度。然後再下薏苡仁同煎。生薑不僅善製附子毒性，且助其溫陽散寒之力。

(3)痰熱胸痹者禁用。

［比較鑒別］

薏苡附子散與人參湯(理中丸)均可治療虛寒性胸痹，但前者以寒濕痹阻胸陽為主，疼痛劇烈，治療重在溫陽除濕，祛寒止痛；後者以氣虛為主，疼痛勢緩，治療重在補氣助陽以祛寒。

【臨床應用】

［應用要點］

(1)本方還可以治療冠心病心絞痛、肋間神經痛、坐骨神經痛、肋軟骨炎、心肌梗死、心律不齊、心肌缺血、慢性膽囊炎、急／慢性胃炎等病症而見上述證機者。

(2)臨證加減

①寒濕胸痛，胸背刺痛，唇舌紫暗加川芎、丹參。

②脅痛太息，煩躁易怒加柴胡、白芍。

③胸脘痞悶，嘔惡多痰加蒼術、半夏。

［醫案舉例］

吳某，女，49歲，幹部。患冠心病心絞痛已近2年，常感胸膺痞悶，憋氣，甚則不能平臥，服瓜蔞薤白半夏湯加丹參、雞血藤、降香等多劑，證情已趨和緩，但今日突然心胸疼痛，痛連脊背，呻吟不已，口唇青紫，手足冰冷，額汗如珠，家屬急來邀診，舌暗水滑，脈弦遲極沉。詢其原因係剛洗頭勞累受涼所致。此屬寒甚而陽衰，痹甚而血阻，或疼痛不解，陽將脫散，生命難保，故急以大劑薏苡附子散合獨參湯救治：薏苡仁90克，熟附子30克，人參30克，參三七24克。先煎參、附，後納苡仁、三七，濃煎頻呷。隻2劑，疼痛即緩解，厥回肢溫，額汗頓止。

［楊醫亞，等．中醫自學叢書·金匱．石家莊：河北科學技術出版社，1985．207］

二、心痛證治

陰寒痼結證治(烏頭赤石脂丸證)

【原文研讀】

［代表原文］

心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。(9)

［白話語釋］

提要

論述陰寒痼結、陽氣衰微之心痛證治。

語譯

心窩部疼痛，牽引到背部，背部疼痛，牽引到心窩處，用烏頭赤石脂丸。

闡釋

關於心背相引作痛的機製，《素問·舉痛論》曾雲：“寒氣客於背俞之脈，則血脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注於心，則相引而痛。”王冰注曰：“背俞謂心俞……夫俞者，皆內通於髒。”本條“心痛徹背，背痛徹心”的機理亦然，分言之。①邪感心包，氣應外俞：陰寒邪氣厥逆上幹，客於心脈，閉塞脈絡，心失所養，形成《內經》所謂“心痹者，脈不通”之重證，若攻及胸背經脈，擾亂氣血循行之常道，陰寒邪氣既內幹心包，而寒邪又通於背之外俞，故形成“心痛徹背”之證。②寒襲背俞，一氣從內走；陰寒襲人背之心俞，隨心俞通於心，邪氣內攻，則致“背痛徹心”。總之，因俞髒相通，內外邪氣牽引，必然疼痛徹背徹心，其證之急劇，與“真心痛”似相類，若不即時救治，手足冷過肘膝關節則死。可知，陰寒痼結攻衝心背，陽氣衰微，治當峻逐陰邪，溫陽散寒，固護心陽，方用烏頭赤石脂丸。

【原文解析】

［主要脈症］

劇烈的心胸後背相互牽引疼痛。或胃脘疼痛，畏寒喜熱，痛無休止，兼見四肢厥冷，冷汗出，氣促麵白唇青，舌質淡，苔白滑，脈沉伏而緊或微細欲絕等症。

［病機］

陰寒痼結，攻衝心背，陽氣衰微。

［治法］

峻逐陰邪，溫陽散寒(固護心陽)。

［比較鑒別］

烏頭赤石脂丸證與瓜蔞薤白半夏湯證的比較見表13-3。

表13-3 烏頭赤石脂丸證與瓜蔞薤白半夏湯證比較

【臨床應用】

［應用要點］

(1)冠心病、心肌梗死、風濕性心髒病、心律不齊、心力衰竭、急性胃炎或慢性胃炎急性發作、胃幽門狹窄、胃潰瘍、慢性蕁麻疹、坐骨神經痛等見上述證機者。

(2)臨證加減

①胸痛、心痛伴有瘀血征象者，酌加川芎、赤芍、降香、乳香、延胡索、蓽撥等活血鎮痛之味。

②膚冷自汗甚者，加黃芪、龍骨、牡蠣等。

③若胸痛時緩時急，時覺胸中痞悶，並兼有濕象者，乃屬寒濕留著，宜與薏苡附子散合方，以溫化寒濕。

［醫案舉例］

呂某，女，62歲，1983年12月15日就診。間發左胸疼2年，近日天氣寒冷，自覺胸悶不適，今晨突發心絞痛不休，急用硝酸甘油片含舌下無效，求餘診治。症見心痛徹背，有時昏厥，汗出肢冷，唇舌青紫，脈細欲絕。心電圖檢查示：急性下壁心肌梗死。證屬寒凝痹阻，陽虛欲脫之候。治法：回陽救逆固脫。急用烏頭赤石脂丸加味：烏頭10克，烏附片30克，幹薑10克，川椒8克，赤石脂15克，桂枝15克，紅參15克。水煎。一晝夜急服2劑，心痛大減，汗止肢溫，昏厥隨之而除。共服5劑，心痛消失，唯有胸悶不適，舌質淡紅苔白，脈象沉細。心電圖複查提示：竇性心動過緩；冠狀動脈供血不足。危證已去，改用枳實薤白桂枝湯加丹參20克，瓜蔞10克，黃芪20克，紅花4克，調治1月而愈。隨訪1年未見複發。

［李濟民．經方治療急證二則．國醫論壇，1989(2)：14］