一、辨證與治則

(一)虛寒性腹滿

【原文研讀】

［代表原文］

趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必便難，雨肢(qū)疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之。(1)

［白話語譯］

提要

論述虛寒性腹滿的成因、辨證和治則。

語譯

趺陽脈為脾胃之脈，如見微弦之象，就應出現腹部脹滿的症狀，無此症狀不滿者必大便困難，胸脅兩旁當臂之處疼痛，這是由於虛寒從下犯上的緣故，應當用溫藥治療。

闡釋

趺陽脈候脾胃，主中焦。脈微提示中陽不足，脾胃虛寒。弦脈屬肝，主寒主痛。“趺陽脈微弦”一句貫穿本條原文，總的強調了不論腹滿、便難或兩肢(肱：《說文》亦［古腋字］下也。即胸脅兩旁當臂之處)疼痛，都有可能與虛寒相關。即脾胃虛寒，厥陰肝氣上逆，可以造成腹滿，同樣也可以導致便難和兩肱疼痛。“此虛寒從下上也”一句與“趺陽脈微弦”呼應，再次強調病因，強調下焦寒氣乘虛上逆。病情既屬虛寒，故治療無疑當用溫藥。

【原文研讀】

［代表原文］

腹滿時減，復如故，此爲寒，當輿溫藥。(3)

［白話語譯］

提要

論述虛寒性腹滿的證治。

語譯

病人腹部脹滿，時有減輕，移時又依然如前，主要由寒邪引起，當用溫藥。

闡釋

虛寒性腹滿的特點為時而減輕，時而脹滿如故，這是由於腹中寒氣得陽則暫時消散，得陰則又複凝聚。《素問·異法方宜論》所謂：“髒寒生滿病”，指的正是這種情況，此與持續不減的實熱性腹滿形成鮮明的對照。虛寒性腹滿即是由脾胃運化功能減退、中焦虛寒所致，治療也就當用溫藥散寒補虛。

【臨床應用】

虛寒性腹滿與實熱性腹滿的鑒別要點見表14-1。

表14-1 虛寒性腹滿與實熱性腹滿的鑒別要點

(二)寒實可下證

【原文研讀】

［代表原文］

其脈數而緊乃弦，狀如弓弦，按之不移。脈弦數者，當下其寒；脈緊大而遲者，必心下堅；脈大而緊者，陽中有陰，可下之。(20)

［白話語釋］

提要

論述寒實可下的脈證和治法。

語譯

病人脈象數緊並見，就是弦脈，其脈狀如弓弦那樣硬直，重按沉取也不變動。若脈數兼弦，當用溫下法祛其寒。若脈緊兼遲，則病人有心下堅實的感覺。若脈大兼緊，這就是外見陽脈而內有寒實的病變，可用溫下法治療。

闡釋

本條以脈論病，以脈論治。寒實證的主要脈象為緊脈或弦脈，緊脈或弦脈相類，均主寒主痛，故臨**相兼並見。“脈數而緊乃弦”，這裏的數含有來勢急迫之意。脈來繃急而緊束，則為弦緊之脈。弦緊之脈，按之挺直不移，狀如弓弦。數弦之脈，主陰寒之邪盛而內結於腸胃，寒當溫，而邪盛於裏則可下，故治療以溫下驅逐陰寒。“脈緊大而遲”，指大而有力的遲脈，因寒實之邪凝聚腸胃，痼結更甚，則心下痞硬，故脈來遲緊。“大而緊”，指大而有力之脈，可見於陽為陰遏的寒實證，治療以溫下之法祛其寒實。

(三)實熱性腹滿

【原文研讀】

［代表原文］

病者腹滿，按之不痛爲虛，痛者爲實，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。(2)

［白話語釋］

提要

論述腹滿的虛實辨證與實熱腹滿證治。

語譯

病人腹部脹滿，以手按之無壓痛的是虛證，有壓痛的是實證，可用下法治療。如果病人舌苔黃厚，沒有服過下藥，可用下藥導其邪熱下行，黃厚苔自然退去。

闡釋

一般說來，腹滿之屬於實者，多由宿食停滯於胃，或燥屎積於腸道所致，故按之腹痛加劇，且脹滿持續不減。而腹滿之屬虛者，多為脾髒運化不健，並非有形之積阻塞，故按之疼痛不加重，且時有減輕。

實證腹滿，除脹滿拒按的見症外，還必須結合舌診。苔黃是積滯化熱的征象，至此則可下之症已具，下之熱隨積去，黃苔自退。但必須指出，苔黃未經攻下，才能使用下法，如果已經攻下，而苔黃依舊，就必須考慮下法是否恰當，或有無並發病證等問題。所以說“舌黃未下者，下之黃自去”這兩句是辨證論治的關鍵。

【臨床應用】

(1)必須明確，苔黃固然是可下條件之一，但是如果已經攻下，而苔黃仍在，就應從以下多方麵來考慮：一是濕溫病，舌苔雖黃，但尚未化燥成實，或實證轉虛，苔黃仍在，這些都不能簡單地用苦寒攻下；另一種是病重藥輕，未達到瀉下作用，或下後餘邪未盡，所以苔黃未去，如苔黃厚燥者，則當再下，如承氣之類，以盡祛其邪。此外，如屬陽明熱結津枯，燥屎不行者，當“增水行舟”，邪正兼顧，用增液承氣湯潤下，若單用寒下，則大便難通，苔黃亦難去；如苔黃厚膩屬於食積者可消導同用，如保和丸之類。

(2)若係蟲積瘀血等有形之物積結腹中，舌苔雖不黃，未用過下法，則祛除蟲積、活血化瘀亦可歸屬下法之中，如大黃廑蟲丸、桃核承氣湯、下瘀血湯、抵當湯、大陷胸湯、“當下其癥”的桂枝茯苓丸等均是。

二、證治

(一)裏實兼太陽表證(厚樸七物湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚樸七物湯主之。(9)

［白話語釋］

提要

論述裏實兼太陽表證的腹滿證治。

語譯

病人腹部脹滿，發熱已十餘日，脈象浮且數，飲食如常，應用厚樸七物湯主治。

闡釋

腹滿與發熱，孰先孰後?按六經傳變的一般規律，太陽在先，陽明在後，故感受外邪，發熱十日以後，又見腹滿。脈浮而數，提示表證尚在，但外邪已人裏化熱，且裏證重於表證。飲食如故，病變重心在腸而胃氣未傷。此在臨證當注意觀察，不必拘泥。本條所述，乃陽明腑實而兼太陽表證，治療用厚樸七物湯雙解表裏。

【原文解析】

［主要脈症］

發熱，微惡寒，脘腹脹滿或痛，拒按，飲食正常，時有嘔逆，無矢氣，大便秘結，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數等。

［病機］

陽明腑實兼太陽表證。

［治法］

表裏雙解。

［主方］

厚樸七物湯方

厚樸 半斤 甘草 三兩 大黃 三兩 大棗 十枚 枳實 五枚 桂枝 二兩 生薑 五兩

上七味，以水一鬥，煮取四升，溫服八合，日三服。嘔者，加半夏五合，下利，去大黃，寒多者，加生薑至半斤。

［主方分析］

本方由桂枝湯去芍藥合厚樸三物湯組成。方中桂枝、生薑、大棗調營衛而解外邪，因其腹滿不痛，故去酸斂之芍藥。厚樸行氣除滿，用量較重，與枳實相配，其效更捷，大黃通便以除積滯。諸藥相合，既能通腑行氣除滿，又能解肌調和營衛。

［注意事項］

(1)一般而言，表裏同病屬實證，應先解表，後攻裏；屬虛證，應先溫裏，後發表。但臨證當注意變通，如本條所提出的表裏雙解法，對於裏實偏重者，亦為常用。但如症見惡寒而脈象浮緊，表寒重而腹滿裏證輕時，當循先表後裏之法。

(2)單純的脾胃虛寒證或裏實熱結者，本方不宜。

【臨床應用】

［應用要點］

(1)常用於胃腸型感冒、急性腸炎、痢疾初起、腸梗阻等屬本方證機者。

(2)臨證加減

①原方加減：若嘔者，加半夏以和胃降逆；下利則不須瀉下，故去大黃；寒多者，加重生薑量以散寒。

②腹脹甚，矢氣少者，酌加香附、大腹皮或木香、砂仁行氣之品。

［醫案舉例］

潘某，男，43歲。先因勞動汗出受涼，又因晚餐過飽傷食，致發熱惡寒，頭痛身痛，脘悶惡心。單位衛生科給以藿香正氣丸3包，不應，又給保和丸3包，亦無效。仍發熱頭痛，汗出惡風，腹滿而痛，大便3日未解。舌苔黃膩，脈浮而滑，此表邪未盡，裏實已成，治以表裏雙解為法，用厚樸七物湯：厚樸10克，枳實6克，大黃10克，桂枝10克，甘草3克，大棗3枚，白芍10克，生薑三片，囑服2劑。得暢下後即止服，糜粥自養，上症悉除。

［譚日強．金匱要略淺述．北京：人民衛生出版社，1981．159］

(二)裏實脹重於積(厚樸三物湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

痛而閉者，厚樸三物湯主之。(11)

［白話語釋］

提要

論述脹重於積的腹滿證治。

語譯

病人腹部脹滿疼痛，大便閉結不通，可用厚樸三物湯主治。

闡釋

本條以“痛而閉”強調了病人腹部脹滿疼痛，大便秘結的證情。以方測證，可知本方證的病機為實熱內結、氣滯不行，且氣滯重於積滯，故用小承氣湯而變通其意，方中以厚樸為主，行氣除滿，並更名為厚樸三物湯，以示區別。

【原文解析】

［主要脈症］

症見腹部脹滿疼痛，以脹痛為特點，拒按，惡心嘔吐，大便秘結，無矢氣，舌紅苔黃，脈弦有力等，或兼心煩尿赤。

［病機］

實熱氣滯，脹重於積。

［治法］

行氣消脹，瀉熱通便。

［主方］

厚樸三物湯方

厚樸 八兩 大黃 四兩 枳實 五枚

上三味，以水一鬥二升，先煮二味，取五升，內大黃，煮取三升，溫服一升。以利爲度。

［主方分析］

重用厚樸為主藥，行氣除滿；枳實行氣止痛；大黃後下，瀉熱通便。

［注意事項］

脾胃虛弱，寒結氣閉，孕婦及體虛者忌用。

［比較鑒別］

厚樸三物湯與小承氣湯的比較見表14-2。

表14-2 厚樸三物湯與小承氣湯比較

【臨床應用】

［應用要點］

(1)常用於治療腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎、胃扭轉、膽道蛔蟲症、十二指腸壅積症、食物酸酵性腸炎、急性腸炎、下利後重腹脹等見上述證機者。

(2)臨證加減

①伴有脅肋疼痛明顯者，加川楝子、延胡索，以增其疏肝止痛之力。

②腹竄痛，攻衝不定，加木香、烏藥、沉香、鬱金，以助理氣止痛之功。

③腸腑氣滯加萊菔子；氣滯血瘀加桃仁、丹參、赤芍；熱結陽明加芒硝；寒凝腸腑加附片、細辛；蛔蟲梗阻腸道加檳榔、川楝子、花椒；食滯腸胃加山楂、麥芽、萊菔子。

［醫案舉例］

某男，57歲，1993年3月20日就診，有胃痛史20餘年，間歇性發作，伴燒心反酸，有時大便呈黑色。4天前突然發熱惡寒、頭身疼痛，2天後寒熱漸平，但腹痛脹滿，呈陣發性加劇，嘔吐頻作，每因進食或飲水而誘發，嘔吐物初為食物和黏液，後為黃綠色**，經X線腹部透視，發現腸腔內有大量氣體和液平麵。診斷：“完全性單純性腸梗阻。”建議立即手術治療，病人懼怕手術，邀吾師趙廣安診治。症見：患者煩躁不安，腹脹、疼痛，自覺有氣體在腹內衝動，達右上腹時疼痛劇烈，大便2天未行，亦無矢氣，小便量少色赤。切診腹痛拒按。聽診腸蠕動音高亢。舌質略赤，苔黃燥，脈沉滑。辨證：初為寒邪襲表，入裏化熱，與胃腸鬱熱搏結，致使腸道燥屎內結而腑氣不通。《金匱要略》雲：“痛而閉者，厚樸三物湯主之。”急用厚樸三物湯通腑下氣、瀉熱導滯。處方：厚樸100克，枳實30克，大黃15克(後入)。水煎分2次服。1劑後腹中矢氣頻頻，隨後瀉下燥屎及黏液。3劑後諸症消失，再予健脾和胃藥3劑調理而愈。

［張宗聖．中藥治療瀉下後津傷便秘47例．山東中醫雜誌，1997(8)：375］

(三)裏實積脹俱重(大承氣湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

腹滿不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。(13)

［白話語釋］

提要

論述脹積俱重的腹滿證治。

語譯

病人腹部脹滿甚劇，呈持續性不見減輕，即使減輕一點，也微不足道，病人也感覺不出，這是裏實證，應用攻下之法治療，大承氣湯主治。

闡釋

本條可和本篇第3條互參。虛寒腹滿，內無積滯，其脹滿時有減輕，而本條腹滿為實熱與燥屎內結，有形之邪積滯於內，故脹滿疼痛持續不減。“減不足言”一句，意為“雖減而不足雲減”，即強調了滿痛持續狀態。大承氣湯為陽明腑實證的代表方。本條原文抓住主症，敘症簡略，當參閱《傷寒論》中相關的原文。

【原文解析】

［主要脈症］

參見痙病篇。

［比較鑒別］

以上所出四方，均為實熱性腹滿脹痛的證治，以泄熱攻下取效。仔細分析，大承氣湯證最為典型，其證屬脹積俱重，滿痛多繞臍而作；厚樸三物湯證則屬脹重於積，其滿痛多偏於中脘。厚樸七物湯證和大柴胡湯證，陽明裏實同而相兼之證異，故治療上有兼用發散太陽及和解少陽之不同(表14-3)。學習時當注意對以上四方證的具體表現加以補充。

表14-3 實證腹滿四方的比較

【臨床應用】

［應用要點］

以痞滿燥實四症及脈實為辨證要點，本方為峻下陽明實熱積滯而設，原方厚樸用量倍於大黃，但後世醫家運用本方，亦有大黃重於厚樸的。如痞滿燥實俱重，可按原方比例，如痞滿輕，可減輕厚樸運用。同時還應注意本方加減：若俱痞滿實證，而燥實未俱，去潤燥軟堅的芒硝後，方名小承氣湯；僅具燥熱內結而無痞滿之證，本方去枳、樸加甘草，取其和中調胃，下不傷正，方名調胃承氣湯；若痞滿實俱重，而氣脹明顯，本方加桃仁、赤芍、萊菔子，改枳實為枳殼，以加強下氣除滿消痞、活血化瘀之力，方名複方大承氣湯。本方為瀉下峻猛，中病即止；過則傷耗正氣；孕婦禁用。煎法注意硝、黃後下，久煎會減緩瀉下作用。

［醫案舉例］

吳某，22歲。1991年12月1日，因腹痛劇烈，大便3日未行而就診。患者已懷孕7個月，腹痛劇烈，輾轉不安，大便秘結，壯熱煩躁，口幹思飲，查患者腹痛而拒按，體溫39．8℃，舌苔黃厚而幹燥，脈象弦滑而數。白細胞15．8×109個／升，嗜中性粒細胞0．88。證屬陽明腑實，投以大承氣湯：生大黃10克，枳實10克，厚樸10克，芒硝10克，生曬參10克，服2劑藥後大便通暢，痛減熱退。

［歐陽枝磊等．經方治療危急重症實驗錄．江西中醫藥，2001(1)：8］

(四)寒飲逆滿(附子粳米湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。(10)

［白話語釋］

提要

論述中焦虛寒、水飲內停的腹滿痛證治。

語譯

病人腹內有寒氣，就會產生腸鳴，音響聲大，如刀切樣地腹中劇痛，並且逆氣上攻，還可引起胸脅脹滿，嘔吐，用附子粳米湯主治。

闡釋

本條的主症為腹滿腸鳴，嘔吐逆滿。由於脾胃陽虛，不能運化水濕，水飲奔迫於腸胃之間，故見腸鳴亢進，腹痛如切。寒邪上逆，陽氣痹阻，則胸脅逆滿。胃失和降，則嘔吐頻作。對本證的治療當溫中散寒，化飲降逆，方用附子粳米湯。

【原文解析】

［主要脈症］

症見腹滿冷痛，痛勢較甚，喜溫喜按，雷鳴切痛，疼痛部位以上中脘為主，多波及胸脅，有明顯水波衝擊聲，胸脅逆滿，嘔吐清稀痰涎或不消化食物，四肢厥冷，或大便溏瀉，小便清長，脈細而遲，舌苔白滑等。

［病機］

脾胃陽虛，陰寒水飲內肆上逆。

［治法］

溫中散寒，降逆止痛。

［主方］

附子粳米澇方

附子 一枚(炮) 半夏 半升 甘草 一兩 大棗 十枚 粳米 半升

上五味，以水八升，煮米熟，湯成，去滓，溫服一升，日三服。

［主方分析］

附子溫陽散寒止痛，半夏化飲降逆以止嘔，粳米、大棗、甘草益脾胃以緩急。

［注意事項］

實熱腹痛忌用。

［比較鑒別］

附子粳米湯證與理中湯證的比較見表14-4。

表14-4 附子粳米湯證與理中湯證的比較

【臨床應用】

［應用要點］

(1)附子粳米湯常用於治療消化係統疾病，如胃**、胃扭轉、蛔蟲性腸梗阻、腸疝痛、幽門狹窄、消化性潰瘍、膽石症、胰腺炎、腹膜炎以及寒疝等見本方證機者；本方還可用於屬脾腎陽虛的產後腹痛、妊娠嘔吐、經行腹瀉、帶下，以及霍亂、泄瀉、久痢等。

(2)臨證加減

①腹痛延及心胸，可與大建中湯合用。

②本方可用生附子，亦可用生半夏，煎煮1～2小時，能提高療效，且未發現中毒反應。臨床未發現製川烏與法半夏配伍後能產生毒性反應或副作用。附子和半夏配伍治虛寒性胃脘痛，效果更好。

③若寒盛痛甚，可加幹薑、肉桂。

④嘔甚者，加吳茱萸、竹茹。

［醫案舉例］

王某，女，45歲，1981年10月27日診。兩天前淩晨五時，突然臍腹鳴響疼痛，痛勢劇烈，全身畏寒特甚，須緊束其褲帶，加以重被，疼痛畏寒稍減，持續一小時許，天明則疼痛畏寒全無，白天一如常人。病者初不介意，但於翌日淩晨一時疼痛又作，症狀和疼痛時間同前，白天亦無不適。診其脈沉細無力，視舌質淡，苔薄白，飲食二便正常，據此脈證診斷為《金匱要略》之“寒疝”腹痛，證屬腸胃虛寒，陽氣式微，陰寒內盛。即書以附子粳米湯全方加細辛。

藥用：製附片30克(先煎2小時)，法半夏15克，大棗20克，炙甘草10克，細辛5克，粳米50克。當天服藥3次，淩晨腹鳴疼痛畏寒大減。次日仍進方1劑，日3服，患者諸症全瘥，兩年後隨訪未見複發。

［吳遠定．附子粳米湯治驗．四川中醫，1987(10)：5］

(五)脾胃虛寒(大建中湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上衝皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。(14)

［白話語釋］

提要

論述脾胃虛寒的腹滿痛證治。

語譯

病人心胸部寒邪極盛，發生劇烈疼痛，嘔吐不能進飲食。腹中寒氣攻衝，將腹壁衝起，出現有頭足樣的塊狀物，在腹壁內往來鼓動，上下移動疼痛，不能用手觸近，可用大建中湯主治。

闡釋

本條的病因為“腹中寒”，主要病機是脾胃陽衰，中焦寒甚，陰寒之氣橫行腹中，向上影響心胸胃。所以病變部位相當廣泛，從下而上，由腹部到心胸，由髒腑到經絡，可見寒邪之甚。

從症狀而言，疼痛較劇烈，上下痛不可觸近，上下痛是言腹部脹滿時有起伏，是腹內寒氣衝逆所致；不可觸近，是言病人腹診拒按，說明陽氣大衰，陰寒極盛，寒氣充斥於腹腔之內，髒腑經絡亦為之阻塞，按之影響到髒腑經絡而疼痛，則拒按。張炳填認為，“痛不可觸近”這是患者因痛劇而對醫者檢查有一種恐懼感的表示，是一種心理性拒按症，屬假陽性體征，與疼痛固定不移的實證拒按有本質區別。

心胸中大寒痛，嘔不能飲食，主要是寒邪挾胃氣上逆所致，寒邪收引，故胸部脹滿疼痛，寒邪犯胃，則致嘔吐。

此為陽虛陰寒內盛，橫行腹中，上逆胸胃，以大建中湯溫中建運，祛寒止痛。

【原文解析】

［主要脈症］

脘腹劇痛，寒氣上攻，嘔逆，腹部時有包塊突起，痛時拒按，不能食，舌質淡苔白滑，脈沉弦或沉緊。或有髒寒蛔動不安，上腹部劇痛者。

［病機］

脾胃陽虛，陰寒內盛。

［治法］

大建中氣，祛寒止痛。

［主方］

大建中湯方

蜀椒二合 (炒去汗) 乾薑 四兩 人參 二兩

上三味，以水四升，煮取二升，去滓，內膠飴一升，微火煎取一升半，分溫再服；如一炊頃，可飲粥二升，後更服，當一日食糜，溫覆之。

［主方分析］

方中膠飴緩中補虛為主；人參補中氣，健運為輔；蜀椒辛熱散寒降逆，且能驅蛔，幹薑辛溫散寒，椒、薑合用能散寒止痛。方取建中之義。

方中蜀椒二合大約相當於10克。炒去汗，指蜀椒炮製時，須炒至發響，令油出，然後取出放冷，以減少其毒性。

［注意事項］

(1)脾胃雖皆屬中土，但實證應注意到胃，虛證應注意到脾。

(2)服藥後一炊頃(約當燒一餐飯的時間)，可飲熱稀粥，以助藥力。

(3)凡熱性腹痛，或陰虛火旺，濕熱內蘊者，均應忌用。

［比較鑒別］

(1)大建中湯證與附子粳米湯證的比較見表14-5。

表14-5 大建中湯證與附子粳米湯證之比較

(2)大建中湯證與小建中湯證的比較見表14-6。

表14-6 大建中湯證與小建中湯證之比較

方

【臨床應用】

［應用要點］

(1)大建中湯常用於治療虛寒性吐利、疝瘕以及慢性胃炎、慢性便秘、胃腸**、胃扭轉、消化性潰瘍、內髒下垂等病證。也可用於蛔蟲引起的腸梗阻或術後單純性粘連性腸梗阻等疾病。

(2)臨證加減

①蛔蟲、疝氣之腹痛、嘔吐，屬肝胃虛寒者，加白芍、官桂、使君子；寒夾氣滯加良附丸、檀香等理氣散寒。

②腹痛脹滿加厚樸、砂仁；寒甚或頭痛目眩加吳茱萸、細辛；惡寒加附子；嘔吐加薑半夏、生薑；脾虛加白術、山藥、茯苓；血虛加當歸；口幹加白芍、天花粉；手足麻痹加桂枝、桑枝、桑寄生等。

［醫案舉例］

王某，女，14歲，1983年4月25日初診。患者素體欠佳，又喜零食。三天前突感腹痛，其母以為蛔蟲，自購寶塔糖5粒，服後病情加劇，遂來急診。症見形體消瘦，腹痛如絞，劇烈時腹內腸鳴，偶見突起包塊蠕動，嘔吐頻作，吐出蛔蟲，飲食未進，大便數日未下，矢氣全無，麵青肢厥，煩躁不安，脈沉遲而細，苔白厚膩。經X線檢查，可見5～6個階梯樣液平麵，確診為“急性機械性腸梗阻”，建議手術治療，其父母因對手術有顧慮，故請中醫治療。患者體質嬌嫩，服寶塔糖不足劑量致蛔蟲內擾，搏結成團，阻於腸道，法當行氣泄滿，溫中散寒，大建中氣。俟中州脾陽一旺，氣機通暢，則蟲體自去。擬大建中湯加減。處方：西黨參15克，川椒7克，幹薑3克，檳榔15克，水煎溫服。服後2小時，自覺腸中轆轆作響，瀉下蛔蟲60餘條，即肢溫厥回，腹痛頓減。以後2小時內，又陸續排出蛔蟲20餘條，乃用香砂六君子湯調理5天而愈。

［吳協兵．大建中湯加減治療急性腸梗阻．中醫雜誌，1987(5)：51］

(六)寒實內結(大黃附子湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。(15)

［白話語釋］

提要

論述寒實內結的腹滿痛證治。

語譯

病人脅下偏於一側疼痛，發熱，脈象緊而弦，是寒邪凝聚腹中，應用溫下法治療，宜大黃附子湯主治。

闡釋

所謂“脅下”，指兩脅並連及腹部。偏痛，謂或左或右，脅腹的一側脹滿作痛。緊弦脈主寒主痛，主寒實內結之證，此多由嗜食生冷，內損陽氣，或陽運不濟，停滯成寒成實。本條所說的“發熱”，既非太陽表證，也非陽明裏證。因表證發熱，其脈當浮，陽明實熱，其脈滑數。本證發熱而脈象緊弦，乃由於寒實內結，陽氣鬱滯，營衛失和所致。但這種發熱，並非寒熱內結者所必見。脅腹疼痛，大便不通，脈象緊弦，是寒實內結之證。治宜大黃附子湯溫下。

【原文解析】

［主要脈症］

脅下偏痛，腹滿，大便秘，或伴惡寒，肢冷，舌苔膩或白潤，脈沉弦而緊。

［病機］

寒實內結。

［治法］

溫下寒結。

［主方］

大黃附子湯方

大黃 三兩 附子 三枚(炮) 細辛 二兩

上三味，以水五升，煮取二升，分溫三服；若強人煮取二升半，分溫三服。服後如人行四、五裏，進一服。

［主方分析］

方中附子辛熱溫通，祛髒腑寒；細辛散寒止痛。同用大黃，則其寒性受製，而存其走泄通便作用(本條應有“大便不通”)。全方溫陽祛寒以散結，通便行滯以除積。

［注意事項］

(1)服藥以後，“如人行四、五裏”即半小時左右再服藥一次，以增強藥物功用，使盡快發揮治療效果；陰虛便秘者忌用。

(2)《備急千金要方》的溫脾湯(大黃、附子、幹薑、人參、甘草)和《本事方》的溫脾湯(厚樸、幹薑、附子、大黃、桂心、甘草)即從本方裁減而成，在藥物配伍方麵，對於虛寒較甚而積滯內停者更為周到，臨證時可作為參考。

［比較鑒別］

大黃附子湯證與麻黃附子細辛湯證鑒別見表14-7。

表14-7 大黃附子湯證與麻黃附子細辛湯證的鑒別

【臨床應用】

［應用要點］

(1)本方常用於各種腹痛病證，如消化係統的腸梗阻、膽囊炎、膽石症、膽道蛔蟲症、消化道潰瘍、慢性潰瘍性結腸炎、痢疾、寒疝等；還可用於病機屬寒實內結的慢性腎衰、尿路結石、睾丸腫痛、牙痛、梅尼埃綜合征、坐骨神經痛等。

(2)臨證加減

①色癉者，身黃，額上微黃，小便利，大便黑，此因**過傷，血蓄小腹而發黃，故小腹連腰痛，本方去細辛加肉桂(《張氏醫通》)。

②少腹及臍旁，或臍下拘攣急迫而絞痛者，本方加芍藥、甘草有大效(《腹證奇覽》)。

③治疝氣，本方酌加川楝子、小茴香、木香、橘核、荔枝核、山楂、延胡索等，以增加散寒止痛之力。

④腹脹滿，加厚樸、木香以加強行氣導滯之力。

⑤體虛或積滯較重，改用製大黃，以減緩瀉下之力。

⑥大黃附子湯加味亦可用於治療風、寒、熱、虛所致之牙痛。屬實熱者大黃宜生用後下，風熱虛火者宜酒製久煎，火盛便溏者宜久煎。一般風寒牙痛以細辛為君；風火胃火牙痛以大黃為君。加減法：風寒者加白芷、防風、獨活、蒼耳子；虛火者加生地、玄參；風熱者加穀精草、防風、僵蠶；齦紅掀赤者加銀花、連翹、山豆根、牛蒡子；腫脹血瘀者加牡丹皮、赤芍、川芎、牛膝。

［醫案舉例］

沈某，男，58歲。去年胃切除術後，運化尚弱，今午飯後飲食較多，脘腹即覺不適，逐漸發生痛脹，傍晚出現嘔吐，大便三日未解。經檢查診斷為急性腸梗阻。麵色蒼白，手足厥冷，舌淡胖，苔膩，脈沉緊弦。證屬寒實內結，腑實不通，大黃附子湯加減以通下寒積：生大黃12克，炮附子、幹薑、薑半夏各10克，服後大便得通，痛嘔遂止。本方在《金匱》中為三藥同煎，臨床用於急腹症，一般以大黃後下為佳。

［俞凡先．運用仲景瀉下方治療急腹症體會．浙江中醫雜誌，1983(4)：171］

三、預後

【原文研讀】

［代表原文］

病者痿黃，躁而不渴，胸中寒實，而利不止者，死。(4)

［白話語釋］

提要

論述寒實內結、裏陽衰竭的危候。

語譯

病人膚色枯黃，黯淡無澤，煩躁，口中不渴，這是寒實之邪結於胸中，如再出現下利不止，就是危重之證。

闡釋

痿黃為脾氣衰敗而其色外泛。口不渴為裏無熱，無熱而煩躁，為陽微陰盛，胸中寒實內結。再見下利不止，屬中陽敗絕，邪盛正衰，正不敵邪，故屬死證。

【臨床應用】

躁有陰證和陽證之別，若屬陽躁，則麵色正赤，口渴便秘脈實，苔黃躁；若屬陰躁，則麵色萎黃，口不渴，脈弱，舌苔津潤，或兼下利。陰躁的治法，可用大劑附子理中湯加赤石脂，以回陽固脫，或可挽救；若屬老年體弱、久病，見躁擾不寧，神誌不清，屬於陽氣將絕，陰精將竭之陰躁，確屬難以挽救的惡候。