一、證治
(一)陽虛寒盛(烏頭煎證)
【原文研讀】
［代表原文］
腹痛，脈弦而緊，弦則 氣不行，即惡寒。緊則不欲食，邪正相搏，即爲寒疝。
寒疝繞臍痛，若發則白汗出，手足厥冷，其脈沉緊者，大鳥頭煎主之。(17)
［白話語釋］
提要
論述寒疝的病機與證治。
語譯
病人腹痛，脈象弦而緊，弦是陽虛，衛氣不能運行於外，所以惡寒；緊是寒凝，胃陽被困，所以不欲食，寒邪與正氣相搏擊，就發為寒疝病。其主要症狀為繞臍周圍疼痛，如果劇烈發作則伴有出冷汗，手足冰涼發冷，脈象變為沉緊，用大烏頭煎治療。
闡釋
上段論寒疝的病機。腹痛而見脈象弦緊，弦與緊皆為陰脈，主寒盛。弦脈之寒，自內而生，裏寒證而見惡寒，是由陽虛不能外達，表衛失於溫煦所致。緊脈之寒，自外而來，寒邪入內，影響脾胃運化功能，所以說“緊則不欲食”。衛陽與胃陽並衰，外寒與內寒俱盛，寒邪與陽氣相搏，因而發為寒疝。
下段敘述寒疝發作時的見症。寒疝的腹痛，因寒邪凝結臍部(乃三陰經脈之所過)，一般繞臍而作，由於劇烈疼痛而冷汗自出，四肢厥逆，此時脈象也由弦緊轉為沉緊，且常伴有唇青麵白，舌淡苔白滑等，皆為一派陰寒內盛、裏陽大傷之象。故用大烏頭煎破積散寒、溫通止痛。
【原文解析】
［主要脈症］
症見腹部脹滿，繞臍疼痛，發作有時，痛有休止，惡寒，不能飲食，劇時出冷汗，手足厥冷，甚或唇青麵白，舌淡苔白滑，脈弦緊或沉緊等。
［病機］
陰寒痼結，陽氣不通。
［治法］
破積散寒，溫通止痛。
［主方］
島頭煎方
烏頭 大者五枚(熬，去皮，不 咀)
上以水三升，煮取一升，去滓，內蜜二升，煎令水氣盡，取二升，強人服七合，弱人服五合。不瘥，明日更服，不可一日再服。
［主方分析］
烏頭大辛大熱，臨床常用以治沉寒痼冷，緩急止痛，用蜜煎煮，令水盡而成膏狀，烏頭氣味盡入蜜中，變辛為甘，變急為緩，既能減輕藥毒，又可延長藥效。方後雲：“強人服七合，弱人服五合，不差，明日更服，不可一日再服”，可知藥性峻烈，宜據病人不同體質，給予不同劑量，用時宜慎。
［注意事項］
烏頭用量應據痛證的輕重緩急而定。查仲景用烏頭的方劑有大烏頭煎、烏頭桂枝湯、烏頭湯、赤丸、烏頭赤石脂丸5首，烏頭的用量則以主治寒疝與寒濕曆節的前3方為最大，均用5枚，以求力猛而速止劇痛；以主治寒飲腹痛的第4方為中等，用2兩，主要賴細辛相協而止痛；以主治心痛證的第5方為最小，用1分，與大辛大熱的附子、蜀椒、幹薑相伍，共同發揮止痛作用，可見仲景所用烏頭的劑量是據疼痛的輕重緩急而加以靈活變化的。
【臨床應用】
［應用要點］
大烏頭煎可用於治療消化係統疾病所致的腹痛(如胃腸神經官能症、胃腸**、消化道腫瘤)，與痛痹有關的風濕性關節炎、類風濕性關節炎、大骨節病、創傷性關節炎等免疫係統疾病，以及腦血管意外、腦震**後遺症而見上述證機者。
［醫案舉例］
沈某，50餘歲，1973年6月初診。有多年宿恙，為陣發性腹痛，因舊病複發，自外地來京住院。1959年曾在我院作闌尾炎手術，術後並無異常。此次診為“胃腸神經官能症”。自述每發皆與寒涼疲勞有關。其症：腹痛頻作，痛無定位，唯多在繞臍周圍一圈，喜溫可按，痛甚以致大汗出。查舌質淡，苔薄膩而滑，脈沉弦，診係寒氣內結，陽氣不運，寒則凝注，熱則流通。寒者熱之，是為正治。曾投理中湯，藥力尚輕，藥不勝病，非大烏頭煎不可，故先用小劑量以消息之。烏頭用4．5克，以藥房煎不便，蓋蜜煎者緩其毒也，權以黑豆、甘草代之。3劑後，腹痛未作，汗亦未出，知藥證相符，烏頭加至9克。四劑後複診，腹痛已止，隻腹部微有不適而已。第見膩苔已化，舌轉嫩紅，弦脈緩和，知沉寒痼冷，得烏頭大熱之品，渙然冰釋矣。病者月餘痊愈出院。
［魏龍驤．續醫案四則．新醫藥學雜誌，1978(12)：14］
(二)內外俱寒(烏頭桂枝湯證)
【原文研讀】
［代表原文］
寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之。(19)
［白話語釋］
提要
論述內外俱寒的寒疝證治。
語譯
患寒疝病，腹部疼痛，手足冰冷，麻木不仁，甚至全身都發生疼痛，這是表裏都有寒邪的證候，如果用艾灸、針刺以及其他方藥都不見效的時候，隻宜用烏頭桂枝湯兩解表裏寒邪。
闡釋
前第17條是裏寒證，本條是裏寒為主因，外寒為誘因。腹痛是寒疝主症，由陰寒內盛所致。陰寒盛而陽氣不能達於四肢，故手足逆冷。寒冷至極則手足麻痹而不仁，身體疼痛是寒邪痹阻肌表，營衛不和之故。病屬內外皆寒，表裏兼病，故非單純的解表或溫裏以及針刺等法所能奏效，隻宜用烏頭桂枝湯兩解表裏寒邪。
【原文解析】
［主要脈症］
腹中疝痛，畏寒喜熱，身體疼痛，手足逆冷，甚至麻木不仁，舌淡苔薄白而潤，脈浮弦有緊象。
［病機］
內外皆寒，表裏兼病。
［治法］
破積散寒，表裏兩解。
［主方］
烏頭桂枝湯方
①烏頭
上一味，以蜜二斤，煎減半，去滓，以桂枝湯五合解之，得一升後，初服二合，不知，即服三合；又不知，後加至五合。其知者，如醉狀，得吐者，爲中病。
②桂枝湯
桂枝 三兩(去皮) 芍藥 三兩 甘草 二兩(炙) 生薑 三丙 大棗 十二枚
上五味，到，以水七升，微火煮取三升，去滓。
［主方分析］
“烏頭”，諸本缺枚數。《備急千金要方》雲：“秋幹烏頭實中者五枚，除去角”，可從。
烏頭桂枝湯，烏頭用蜜，取大烏頭煎之意，辛甘緩急，祛痼結之沉寒，緩中止痛，合用桂枝湯調和營衛，散肌表之寒邪，兩方合用，表裏同治。所謂“以知為度”，即病人出現如醉、得吐的瞑眩反應，藥力取效，沉寒痼冷，得以溫散，陽氣突然得以伸展，這時病人出現輕微的反應，藥物劑量已達到最大安全量，不可再加大服用劑量，否則會出現烏頭中毒。
［注意事項］
(1)煎法：烏頭辛溫毒性大，臨證宜與生薑同煎1～2小時，以不麻舌為度。
(2)服本方後可有一種特殊現象，即溫熱藥物性主升浮，藥物達到治病效用時，可有陽氣浮越麵部，而見麵部發紅如酗酒醉狀，此非病情加重，而是藥物擊中病情，正邪相爭，正欲勝邪，陽氣通達，陽氣因藥性溫熱而上浮，隨正勝邪退則自罷。但審麵部發紅必是色澤榮潤，精氣寓焉。若非此，則當審機而以法辨之。另外服用本方，可有嘔吐一證，此嘔吐若較輕，則是脘腹寒積從上而越；若嘔吐較重，則另當別論。至於病者是否有嘔吐，當視具體的病人而定，切不可一概而論。
(3)禁忌：表裏兼證在外是太陽中風證，在裏是腹中或胃脘積熱者。
［比較鑒別］
烏頭桂枝湯與桂枝人參湯均可治療表裏兼證，在表同為太陽中風衛強營弱證，在裏同是脾胃虛寒證，也可治療沒有表證而盡是裏虛有寒證，二者主治病機病證基本相同，如何針對證機而恰當擇方呢?桂枝人參湯所主表裏兼證，病以裏證為主，表證居次，故方藥功效重在治裏，審脾胃虛寒之機，且以虛占主要矛盾方麵，證以中虛表現為突出，故治重在溫補中氣；而烏頭桂枝湯所主表裏兼證，審其證機則不分表裏孰輕孰重，故用方藥主治功用則不分主次，但審脾胃虛寒之機，且以寒占主要矛盾方麵，證以中寒表現為突出，故其治裏之時重在驅逐寒邪，此乃二方之別。
【臨床應用】
［應用要點］
(1)胃腸神經官能症、慢性腸胃炎及潰瘍、慢性膽囊炎、慢性盆腔炎、痛風、類風濕性關節炎、強直性脊椎炎、神經痛、坐骨神經痛等見本方證機者。
(2)臨證加減
①若腹中攻痛不解，加吳茱萸、川椒、烏藥等，以溫中散寒，理氣上痛。
②風寒濕痹疼痛以上肢關節為主者，選加羌活、白芷、威靈仙、薑黃、川芎等，以祛風通絡，活血止痛；痛以下肢關節為主者，選加獨活、牛膝、防己、萆薢等，以通經活絡，祛濕止痛；痛以腰背關節為主者，選加杜仲、桑寄生、狗脊、川斷、**羊藿、巴戟天等，以溫補腎氣。
③陽虛寒凝，氣滯血瘀，脈道痹塞之無脈症(血壓測不出)，可在本方基礎上加當歸尾、桃仁、紅花、雞血藤、蘇木等以化瘀通脈。
［醫案舉例］
袁某，青年農婦，體甚健，經期準。一日，少腹大痛，筋脈拘急而未少安，雖按亦不住，服行經調氣藥不止，遷延十餘日，病益增劇，迎餘治之。其脈沉緊，頭身痛，肢厥冷，有時汗出，舌潤，口不渴，吐清水，不發熱而惡寒，臍以下痛，痛劇冷汗出，常覺有冷氣向**衝擊，痛處喜熱敷。此由陰氣積於內，寒氣搏結而不散，髒腑衰弱，風冷邪氣相擊，則腹痛裏急，而成純陰無陽之寒疝。竊思該婦經期如常，不屬於血凝氣滯，亦非傷冷食積，從其脈緊肢厥而知為表裏俱寒，而有類於《金匱要略》之寒疝。其謂：“腹痛，脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒；緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。”本病證狀雖與上引《金匱》原文略有出入，而陰寒積痛則屬一致。處以烏頭桂枝湯：製烏頭12克，桂枝18克，芍藥12克，甘草6克，大棗6枚，生薑3片。水煎，兌蜜服。上藥連進兩劑，痛減厥回，汗止人安。換方當歸四逆加吳茱萸生薑湯，以溫通經絡，清除餘寒，病竟愈。
［趙守真．治驗回憶錄．北京：人民衛生出版社，1962．76］
(三)血虛寒滯(當歸生薑羊肉湯證)
【原文研讀】
［代表原文］
寒疝腹中痛，及脅痛裹急者，當歸生薑羊肉湯主之。(18)
［白話語釋］
提要
論述血虛內寒的寒疝證治。
語譯
寒疝病人，腹中疼痛拘急，且牽引兩脅作痛，主用當歸生薑羊肉湯治療。
闡釋
寒疝多由寒盛而起，一般痛勢較劇，本條所述則屬於血虛引起脅腹疼痛。兩脅屬肝，肝主藏血，血不足則氣亦虛，氣虛則寒自內生。脅腹部分失去氣的溫煦和血的濡養，因而筋脈拘急，發生“腹中痛及脅痛裏急”。這種疼痛，多為痛輕勢緩，得按得熨則減，脈弦帶澀，或微緊無力，故用當歸生薑羊肉湯養血散寒。
本方又被稱為“食療祖劑”，提示本方可作平素氣血虧虛之人作食療之用。
【原文解析】
［主要脈症］
其症多見腹及兩脅作痛、拘急，痛勢較緩，饑則痛甚，以及產後腹中拘急，綿綿作痛，喜溫喜按，手足筋脈麻木不仁或疼痛，遇寒則增，爪甲不榮，頭暈目眩，腰痛，白帶多，舌淡，苔潤，脈虛緩或沉細等。
［病機］
血虛寒滯，筋脈失養。
［治法］
養血散寒，濡養筋脈。
［主方］
當歸生薑羊肉湯方
當歸 三兩 生薑 五兩 羊肉 一斤
上三味，以水八升，煮取三升，溫服七合，日三服。若寒多者，加生薑成一斤；痛多而咂者，加橘皮二兩、白術一兩。加生薑者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。
［主方分析］
方中當歸養血，行血中之滯；生薑溫散寒邪，兼製羊肉之腥氣；羊肉溫補填精。《素問·陰陽應象大論》謂：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。”本方之治即為臨床用例之一端。
［注意事項］
陰虛火旺或肝熱者忌用。
［比較鑒別］
寒疝三方證治比較見表14-8。
表14-8 寒疝三方證治比較
【臨床應用】
［應用要點］
(1)當歸生薑羊肉湯常用作食療強身，尤其是產後及失血後的調養(如血虛內寒性產褥熱、產後惡露不盡等)、宮寒不孕、十二指腸球部潰瘍、慢性胃炎、慢性肝炎、慢性盆腔炎、慢性附件炎、慢性胰腺炎以及久瀉、凍瘡、男性不育、低血壓性眩暈、血小板減少性紫癜(肌衄)等，而見上述證機者。
(2)臨證加減
①原文方後加味：“若寒多者加生薑成一斤”，指在裏之陰寒甚而外證惡寒，胃陽衛陽並虛，故加之以溫胃祛寒；“痛而多嘔者，加橘皮二兩，白術一兩”，指寒滯胃腸，脾胃不和，故加之以調氣止痛，健脾和胃；本方還能主治婦女月經後期量少，經行腹痛，或經盡腹痛，屬血虛寒滯之證。方中之羊肉可用至500克，以補虛溫陽，每次經期服用之。
②若產後血虛氣弱，汗多不止，本方與玉屏風散合用，或減生薑、加生黃芪以益氣，與當歸相合，達氣血雙補之效。
［醫案舉例］
佟某，女，50歲，1984年10月8日初診，左少腹疼痛伴發吐食已6～7年。過去曾因左腹部急性絞痛住某醫院，診斷為急性胰腺炎，住院治療後，症狀有所緩解。出院後左少腹時有隱痛。平時大便次數較多，每日3～4次，平時怕冷，特別是少腹發涼，月經提前錯後不定，現已停經一年。口不幹，兩脈滑帶澀，舌正。中醫辨證屬血虛寒疝，當歸生薑羊肉湯主之。
當歸12克，生薑9克，羊肉60克，3劑，每日1劑。
病人服3劑後，左少腹隱痛明顯好轉。隨訪半年腹痛未複發。
［劉俊士．古妙方驗案精選．北京：人民軍醫出版社．1992．139］
二、誤治變證
【原文研讀】
［代表原文］
夫瘦人繞臍痛，必有風冷，穀氣不行，而反下之，其氣必衝，不衝者，心下劉痞也。(8)
［白話語釋］
提要
論述寒疝誤下的變證。
語譯
身體瘦弱的人，臍周疼痛，是感受風寒，致飲食不能消化，穀氣停滯，大便不通，如誤用下法，必引起腹中氣逆上衝，如氣不上衝，結於心下則為痞滿。
闡釋
體質瘦弱而又正氣不足的人，發生“繞臍痛”和“穀氣不行”，多為裏有沉寒，又感受風冷所致，臨**常伴畏寒怕冷，短氣乏力，小便清長，舌淡胖，有齒痕，脈沉細或沉遲等。此時的“穀氣不行”，是由於腸道傳導功能為陰寒所抑，屬於寒結，應用溫散或溫通法治療，不可苦寒攻下。如醫者不察，誤用寒下，不僅風冷不去，更傷中陽。如誤下後其氣上衝，可知正氣較強，猶能抗拒下藥之力，不致成為壞病；如無上衝現象，說明正氣無此反應能力，邪氣勢必陷於心下，聚而成痞。