一、成因
【原文研讀】
［代表原文］
夫酒客欬(kài)者，必致吐血，此因桓欽遏度所致也。(7)
［白話語釋］
提要
本條論述酒客咳、吐血的病因病機。
語譯
平素嗜酒之人，又見咳嗽，必然導致吐血，這是因為飲酒過度所致。
闡釋
平素嗜好飲酒的人，而患咳嗽，常可致吐血。是因為酒體濕而性熱，飲酒過度，必致濕熱蘊鬱，積於胃而熏於肺，肺失清肅故咳；進而灼傷血絡，則必吐血。
二、脈症與辨證
(一)太陽陽明衄血
【原文研讀】
［代表原文］
又曰：徒春至夏衄者太陽，徒秋至冬衄者陽明。(3)
［白話語釋］
提要
本條從四時氣候論述衄血的辨證。
語譯
老師又說：從春季到夏季衄血者屬太陽，從秋季到冬季衄血者屬陽明。
闡釋
手足太陽、手足陽明4條經脈，皆循行於鼻，故鼻衄多屬太陽、陽明為病。從春至夏，陽氣生發，若外感風寒，客於肌表，陽氣被鬱，不能外發，逆而上升，血隨氣逆而致衄，故春夏衄者多屬太陽；從秋至冬，陽氣內藏，若裏熱上蒸，迫血上逆而致衄，多屬陽明。
人體髒腑經絡之氣的變動與四時氣候有關，故臨床辨證治療時應考慮這種關係。一般來說，春夏衄血，多屬外感病；秋冬衄血，多屬內傷雜病。然春夏衄血，亦有屬陽明裏熱證者；秋冬衄血，亦有屬太陽表熱證者，不可拘泥。
(二)內傷吐衄下血
【原文研讀】
［代表原文］
病人麵無色，無寒熱。脈沉弦者，衄；浮弱，手按之絕者，下血；煩欬者，必吐血。(5)
［參考原文］
男子麵色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者，裹虛也。(血痹虛勞病脈證並治·4)
男子脈虛沉弦，無寒熱；短氣裹急，小便不利，麵色白，時目瞑，兼衄，少腹滿，此爲勞使之然。(血痹虛勞病脈證並治·5)
［白話語釋］
提要
本條論述吐血、衄血、下血的不同脈症。
語譯
病人麵色 白，不惡寒發熱，脈沉弦的，為衄血；脈浮弱，以手按之則無，為下血；煩躁咳嗽的，必致吐血。
闡釋
《靈樞·決氣》篇：“血脫者，色白，天然不澤。”病人麵無血色，是血脫失榮之征。無寒熱，即無外感病的惡寒發熱症狀，說明由內傷所致。內傷出血可有吐、衄、下血幾種不同證候，尚需進一步辨證。若脈見沉弦，沉以主裏候腎，弦為肝脈，肝腎陰虛，水不涵木，陽氣亢逆，血隨氣湧，故見衄血；若脈見浮弱，按之則無，則為虛陽外浮，陽不攝陰而陰血脫於下為下血證；若脈浮弱，又見心煩咳逆者，是為陰虛有熱，虛熱上擾，熏灼心肺，故必吐血。
三、預後及治禁
(一)預後
1．衄血的預後
【原文研讀】
［代表原文］
師曰：夫脈浮，目睛暈黃，衄未止。暈黃去，目睛慧了，知衄今止。(2)
［白話語釋］
提要
本條從望診切脈以判斷衄血的預後。
語譯
老師說：尺部脈浮，黑睛周圍有黃暈，視物昏黃不清，說明衄血尚未停止。目睛暈黃退去，視物明晰清楚，說明衄血已停止。
闡釋
尺脈候腎，內寄相火。尺脈應沉而反見浮，為腎陰虧虛，相火不潛之象。目為肝竅，肝主藏血。肝經鬱熱，上擾於目，則見目睛暈黃，視物不清。水不涵木，虛火妄動，迫血上升，損傷陽絡則衄血，故知衄未止。若暈黃退去，目睛清明，視物清晰，說明陰複火降，熱退血寧，故可知衄血止。
2．吐血的預後
【原文研讀】
［代表原文］
夫吐血，欬逆上氣，其脈數而有熱，不得臥者，死。(6)
［白話語釋］
提要
本條論述吐血的預後。
語譯
吐血，病人伴見咳嗽、喘逆、脈數、發熱、不能臥寐的，屬死證。
闡釋
吐血必致陰血虧虛，陰虛則火旺，虛火灼肺，肅降失常，不但吐血不止，反而加重咳逆上氣。如此吐血、咳逆互為因果，以致陰不斂陽，虛陽外浮而見脈數、身熱；虛火上浮，擾動心神，故虛煩不得臥。吐血不止，終將氣隨血脫，預後險惡，故雲死，提示難治。
(二)治禁
1．衄家治禁
【原文研讀】
［代表原文］
衄家不可汗，汗出必額上陷，脈緊急，直視不能眴，不得眠。(4)
［白話語釋］
提要
本條論述衄家禁汗及誤汗的變證。
語譯
常流鼻血的病人，不可發其汗。誤汗必致額上凹陷處的經脈下陷，脈緊急，目直視不能轉動，不得眠。
闡釋
衄家，指經常衄血的病人，其陰血必虧少，雖有表證，亦不可辛溫發汗。因汗血同源，若發汗則陰血重傷，經脈、目睛以及心神均失其濡養，故可見額上陷，脈緊急，目直視不能轉動，不得眠等症，甚至發展為痙病。
2．亡血治禁及變證
【原文研讀】
［代表原文］
亡血不可發其表，汗出即寒慄而振。(9)
［白話語釋］
提要
本條論述亡血誤汗的變證。
語譯
失血的病人，不可以發汗解表，汗出後會寒戰怕冷。
闡釋
亡血之人，雖有表邪，也不能發汗攻表。若更發其汗，不僅陰血更傷，而且陽氣隨津外泄而有亡陽之變。陽氣虛損，周身失於溫煦，筋脈失養，故寒傈而振。
亡血之人不可誤用汗法，因汗血同源，誤汗既傷陰血，又損陽氣，易致變證。
四、證治
(一)虛寒吐血(柏葉湯證)
【原文研讀】
［代表原文］
吐血不止者，柏葉湯主之。(14)
［白話語釋］
提要
本條論述虛寒吐血的證治。
語譯
吐血不止的，用柏葉湯主治。
闡釋
本條敘證簡略，以藥測證，可知所主為虛寒性吐血。導致虛寒性吐血的原因很多，如吐血日久不止，氣隨血耗，陽氣漸虛；或中氣虛寒，血不歸經；或過飲寒涼，損傷陽氣，溫攝無力等。因此治以柏葉湯溫中止血，引血歸經。
【原文解析】
［主要脈症］
吐血不止，血色淡紅或暗紅，伴麵色萎黃或蒼白，神疲體倦，頭暈眼花，舌淡苔白，脈虛無力或芤。
［病機］
中氣虛寒，血不歸經。
［治法］
溫中止血，引血歸經。
［主方］
柏菜湯方
柏葉 乾薑 各三兩 艾 三把
上三味，以水五升，取焉通汁一升，合煮取一升，分溫再服。
［主方分析］
方取柏葉之清降，折其逆上之勢而止血；幹薑辛熱，溫陽守中；艾葉苦辛溫，溫經止血；馬通微溫(《神農本草經》)，引血下行以止血。
馬通汁即馬糞加水過濾取汁而成，古人常用於止血。後世醫家常以童便代之，其效亦佳。繆希雍《本草經疏》認為馬通乃苦涼之品，據此有學者謂本方為寒熱並用，陰陽兼顧，並非溫劑，此說可供研究。
［注意事項］
(1)運用本方時側柏葉炒焦用，艾葉用焦艾，幹薑用炮薑效更佳，因為二藥炮製後，由辛溫變為苦溫，則溫而不散，止而不凝。
(2)本方雖以柏葉命名，但不可認為本方是清熱止血劑，而是治療陽虛失血證的代表方，因此臨床運用時側柏葉用量應小於幹薑和艾葉。
(3)陰虛火旺或邪熱出血證慎用。
【臨床應用】
［應用要點］
(1)臨證加減
①若中氣虛損，不能攝血，出血量大，可加人參或合補中益氣湯益氣攝血。
②若見心脾兩虛者，合歸脾湯補養心脾。
③若兼脾腎兩虛，加四君子湯、二仙湯健脾益腎。
④伴心悸、心累，合生脈散益氣養心。
⑤麵色蒼白，頭暈眼花，血虛明顯者，合四物湯養血和血。
(2)運用範圍 柏葉湯為治療虛寒出血的常用方劑。臨床應用並不限於吐血，對衄血、咯血或下血等均可使用。本方常用於胃、十二指腸潰瘍、肝硬化、食管靜脈曲張所致的吐血，肺結核咯血，血小板減少性紫癜等屬中氣虛寒失於統攝者。
［醫案舉例］
謝某，男，32歲。患肺結核8年，痰中帶血8個月。診時患者神疲意懶，麵色黃晦，但兩顴微紅，頻頻咯出滿口暗紅色血痰。胸及上腹部陣陣疼痛，勉強能進少量粥飯，大便稀，口淡乏味，舌質胖而淡紅，苔薄黃，脈弱數不任按，急擬柏葉湯治之。幹薑9克，艾葉9克，柏葉15克，童便約50毫升調入煎好的藥液中，1次溫服。服上方3劑後，自覺精神好轉，血痰顯著減少，大便已成形。照原方加阿膠9克烊化，以滋燥養營。前後共服本方8劑，8個月的出血才告消失，觀察十多天，無複發而出院。
［管其健．柏葉湯治療肺結核咯血的體會．新中醫，1975(4)：35］
(二)熱盛吐衄(瀉心湯證)
【原文研讀】
［代表原文］
心氣不足，吐血、衄血，瀉心澇主之。(17)
［白話語釋］
提要
本條論述熱盛吐衄的證治。
語譯
心煩不安，吐血、衄血，用瀉心湯主治。
闡釋
原文“心氣不足”，據《千金方》作“心氣不定”，即心煩不安之意，可從。心藏神，主血脈，心火亢盛，擾亂心神於內，迫血妄行於上，故見心煩不安，吐血、衄血，血色鮮紅，來勢較急，麵赤口渴，煩躁便秘，舌紅苔黃，脈數有力等。治以瀉心湯清熱瀉火而止血。
【原文解析】
［主要脈症］
吐血、衄血，血色鮮紅，來勢較急，伴心煩不安，麵赤口渴，煩躁便秘，舌紅苔黃，脈數有力。
［病機］
火熱亢盛，迫血妄行。
［治法］
清熱瀉火止血。
［比較鑒別］
瀉心湯與柏葉湯均治吐血，但有寒溫之別，具體鑒別如表20－3。
表20-3 瀉心湯證與柏葉湯證之鑒別
【臨床應用】
［應用要點］
(1)臨證加減
①本方加木香、馬齒莧、檳榔，可治療痢疾、泄瀉。
②加炒梔子、黃柏、茵陳蒿治療濕熱黃疸效佳。
③熱盛陰傷，加生地、麥冬、玉竹、沙參、白芍、阿膠等滋陰養血。
④出血血色鮮紅，血熱熾盛者，加炒梔子、牡丹皮、白茅根涼血止血。
⑤出血量大，兼氣不攝血者，加西洋參益氣養陰攝血。
(2)運用範圍 本方可用於西醫的上消化道出血(胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍、食道靜脈破裂、肝硬化)、急性肺出血(肺結核、支氣管擴張、肺癌)以及鼻出血、痔瘡出血、子宮出血等屬於血熱妄行者。還可辨證用於治療多種感染性疾病，如急／慢性胃腸炎、急性膽囊炎、膽石症、黃疸型肝炎、急性扁桃體炎、口腔炎、結膜炎、鞏膜炎、痢疾、皮膚感染、化膿性闌尾炎術後感染、霍亂、痢疾等。
［醫案舉例］
吳某，女，26歲。月經非期而至，20餘日淋漓不斷。既往有此病史，經婦科檢查診為功能性子宮出血。今又複發且重，用中藥止血、固澀等藥治療1周，其血不止，擬行刮宮術，患者拒絕，複就診於中醫。詢之血色鮮紅，量多如崩而腹無所苦。飲啖如常，唯覺口苦煩渴。舌紅苔黃，口氣臭穢，脈滑數。患者務農，飲食倍常而大便秘結。時當炎夏，胃中積熱已甚。衝為血海，絡於陽明，熱逼血行，上可為吐衄，下可為崩漏。胃熱不除，故反複不已。法當釜底抽薪，不可陡事收澀。藥用：大黃、黃連、黃芩、梔子各10克，生地榆15克，鮮荷葉1張。1劑血止大半，3劑血淨而安。
［周德榮．大黃黃連瀉心湯臨床治驗．河南中醫，1998，18(4)：210］
(三)虛寒便血(黃土湯證)
【原文研讀】
［代表原文］
下血，先便後血，此遠血也，黃土湯主之。(15)
［白話語釋］
提要
本條論述虛寒便血的證治。
語譯
便血，大便在先，出血在後，此稱為遠血，用黃土湯主治。
闡釋
下血，指大便出血。先見大便，便後出血，出血部位來自直腸以上，距肛門較遠，故稱為遠血。因中焦虛寒，脾失統攝而血滲於下。治宜黃土湯溫脾攝血。
黃土湯用治虛寒便血，據方測證，其出血血色紫暗，並伴腹痛，喜溫喜按，麵色無華，神疲懶言，四肢不溫，舌淡苔白，脈虛細無力等症。
【原文解析】
［主要脈症］
出血血色紫暗，並伴腹痛，喜溫喜按，麵色無華，神疲懶言，四肢不溫，舌淡苔白，脈虛細無力。
［病機］
中焦虛寒，不能攝血。
［治法］
溫陽健脾，攝血止血。
［主方］
黃土澇方亦主吐血衄血
甘草 幹地黃 白術 附子 (炮) 阿膠 黃芩 各三兩 窀中黃 土半斤
上七味，以水八升，煮取三升，分溫二服。
［主方分析］
灶心土又名伏龍肝，溫中止血；配以附子、白術、甘草溫陽散寒，健脾以攝血；地黃、阿膠滋陰養血以止血；黃芩反佐，苦寒堅陰止血，並製術附，以防溫燥動血。諸藥剛柔相濟，溫陽不傷陰，滋陰不損陽，共奏溫中止血之功。
［注意事項］
(1)方中伏龍肝擅長溫陽止血，故用量宜較大；黃芩意在製約術附溫燥之性，則用量不宜太大。
(2)熱盛動血或陰虛火旺出血證禁用。
［比較鑒別］
黃土湯與柏葉湯都能治療陽虛失血，具體鑒別如表20—4。
表20－4 黃土湯證與柏葉湯證之鑒別
【臨床應用】
［應用要點］
(1)臨證加減
①脾胃虛寒證明顯者，症見納食不香，中脘痞悶，欲嘔，喜熱飲，大便稀溏而頻者，易黃芩為黃芩炭，再加炮薑炭以增溫中止血之功。
②中氣下陷，四肢乏力，精神倦怠，氣短音低，腹部墜脹，合補中益氣湯升陽舉陷。
③出血量多者，加三七、白及、藕節炭、焦艾葉止血。
④脾腎兩虧，腰背酸痛，下肢軟弱，小便清長，畏寒者，去黃芩，加肉桂、補骨脂、杜仲溫補腎陽。
⑤小兒腹瀉日久，納食不振，便溏色黃，泄瀉日行十數次，去甘草，加補骨脂、赤石脂、肉豆蔻、烏梅澀腸止瀉。
(2)運用範圍 凡屬脾氣虛寒，不能統血所致的吐血(潰瘍病出血)、衄血、崩漏、泄瀉、嘔吐、血尿等病證，均有良效。此外，壞死性腸炎、慢性痢疾、痔瘡出血、過敏性及血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等，亦可辨證用本方加減治療。
［醫案舉例］
章某，男，54歲。患胃病多年，經X射線鋇餐透視，診為潰瘍病。初起自服蘇打片、氫氧化鋁之類，可以緩解，以後時愈時發，逐漸加重，曾經中醫治療，亦隻暫時見效。近來噯氣泛酸，胃痛胃脹之症，反而減輕，但覺頭暈眼花，神疲無力，大便溏黑如柏油，隱血試驗陽性，其人麵色萎黃，眼瞼、舌質淡白，脈弦細無力。此中氣虛寒，不能攝血，治以溫脾攝血為法。用黃土湯：幹地黃15克，白術10克，附片10克，黃芩6克，阿膠10克(蒸兌)，甘草3克，灶心土150克(燒紅淬水煎藥)，加白芍10克，側柏葉10克，服3劑，大便色變黃軟，餘症如上，後用歸脾湯多劑，調理半月而痊。
［譚日強．金匱要略淺述．北京：人民衛生出版社，1981．309］
(四)濕熱便血(赤小豆當歸散證)
【原文研讀】
［代表原文］
下血，先血後便，此近血也，赤小豆當歸散主之方見狐惑中。(16)
［參考原文］
病者脈數，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出，初得之三、四日，目赤如鳩眼；七、八日，目四眥一本此有黃字黑。若能食者，膿已成也，赤豆當歸散主之。(百合狐惑陰陽毒病脈證治·13)
［白話語釋］
提要
本條論述濕熱便血的證治。
語譯
便血，出血在先，大便在後，此稱為近血，用赤小豆當歸散主治。
闡釋
便血在先，大便在後，出血部位距肛門較近，故稱為近血。其病機多因濕熱蘊結大腸，灼傷陰絡，迫血下行所致。治宜赤小豆當歸散清熱利濕，活血止血。
【原文解析】
［主要脈症］
便血，血色鮮紅或有黏液，伴大便不爽，甚裏急後重，舌紅苔黃膩，脈滑數或濡數。
［病機］
見《百合狐惑陰陽毒病脈證治》篇。
［比較鑒別］
本方與黃土湯均治便血，但有虛實寒熱之分(表20－5)。
表20－5 赤小豆當歸散證與黃土湯證之比較
【臨床應用】
［應用要點］
(1)臨證加減
①使用本方時可酌加槐花、金銀花、紫花地丁以增清熱解毒之功。
②若便血日久不止者，可加炒椿根白皮、側柏炭止血。
③若濕熱偏重者，可加黃柏、苦參、知母等清熱燥濕。
(2)運用範圍本條所論之近血，即後世所稱“腸風下血”及“髒毒”，其中包括痔疾、肛裂，特別是痔疾感染而成膿腫者，可用赤小豆當歸散治療。此外，本方還可治療滲液性皮膚病、白塞綜合征。
［醫案舉例］
林某，男，42歲。大便反複出血已3年，近日便血又作，先血後便，色鮮夾瘀塊，肛門腫脹，痔核突出，行動艱難，口幹，大便偏幹，頭昏乏力，舌質紅，苔薄黃膩，脈弦。外科檢查：內痔Ⅱ度。證屬下焦濕熱，熱傷血絡，兼有氣虛血瘀之象。治宜清熱利濕，益氣活血止血，予加味赤小豆當歸湯：升麻10克，赤小豆60克，當歸、連翹、太子參、紅藤各30克，銀花、赤芍各15克，黃柏6克。服藥2貼，大便通暢，糞外微帶鮮血，3貼後未見血跡，痔核縮入肛內，已無脹痛。苔白，脈平，原方去黃柏、紅藤、加生白術10克，再進三帖。
［洪德華．加味赤小豆當歸湯治療近血體會．浙江中醫雜誌，1990(2)：61］