一、脈證

【原文研讀】

［代表原文］

先嘔各渴者，此爲欲解。先渴各嘔者，爲水停心下，此屬飲家。

嘔家本渴，今反不渴者，以心下有支飲故也，此屬支飲。(2)

［參考原文］

胃反，吐而渴欲飲水，茯苓澤瀉主之。(18)

嘔家本渴，渴者爲欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。(痰飲咳嗽病脈證並治·28)

先渴後嘔，爲水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之。(痰飲咳嗽病脈證並治·41)

［白話語釋］

提要

本條論述水飲所致嘔吐的脈證及其辨證方法。

語譯

病人先有嘔吐，隨後出現口渴，是嘔吐將愈。病人先有口渴，隨後出現嘔吐，是水飲停留在心下，稱為水飲病。常患有嘔吐的病人本來應有口渴，今雖然有嘔吐，但病人沒有口渴，是因為胃中有水飲停留，而支撐脹滿所致，這是屬於支飲病。

闡釋

患有水飲而嘔吐的病人，若是先有嘔吐，然後隨之出現口渴欲飲水者，這是水飲已從嘔去，脾能運化，胃陽將複的征象，嘔吐病即將治愈，故原文說“此為欲解”。若是病人先有口渴欲飲，然後隨之出現嘔吐，這是由於胃有停飲，脾失健運，胃失和降，上逆作嘔所致，即原文所說的“先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家”之意。

在一般情況下，患嘔吐的病人由於嘔吐會損傷津液，故嘔吐後可有口渴，這是表示停飲已去，胃氣將複，其病向愈之征，故說“嘔家本渴”；今病人有嘔吐而沒有口渴，是表示仍有水飲內停，所以說“心下有支飲故也，此屬支飲”。

二、治禁

(一)癰膿致嘔治禁

【原文研讀】

［代表原文］

夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈。(1)

［白話語釋］

提要

本條論述癰膿致嘔的治療禁忌。

語譯

平素患嘔吐的病人，如果吐出物中有膿血，說明胃中有癰瘍潰膿，此時不能用止嘔吐的治法和藥物，待膿血排盡後則嘔吐病自能康愈。

闡釋

引起嘔吐的原因很多，既可責之於外邪犯胃，亦可責之於髒腑本身功能失職。如寒痰水飲犯胃，脾胃虛寒，胃熱迫逆，肝鬱犯胃，膽胃不和，脾腎失職，都可導致嘔吐的發生。本條是論述胃有癰膿所致的嘔吐病的治法。胃內有癰膿，通過自身的嘔吐，使癰膿從嘔吐而出，這是正氣逐邪外出的表現。在治療時應當審證求因，從其本治，而不能單純治嘔。因為嘔吐是病之標，胃有癰膿是病之本，故治療本病應當因勢利導，以消癰排膿為治法，待癰膿排盡，則嘔吐自能愈，所以說“夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈”。若病人因有癰膿所致的嘔吐，不注重排膿，而單純止嘔，則會導致膿毒內留，不僅嘔不能止，反會使病情加劇而發生變證。仲景此舉嘔家有癰膿不可止嘔為例，以明示醫生“見嘔休治嘔”之意。

(二)欲吐治禁

【原文研讀】

［代表原文］

病人欲吐者，不可下之。(6)

［參考原文］

噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之則愈。(7)

食已即吐者，大黃甘草湯主之。(17)

［白話語釋］

提要

本條論述病人欲吐未吐，不可用下法的治療原則。

語譯

病人想嘔吐的，不可用攻下法治療。

闡釋

病人欲吐，在一般情況下，是由於邪氣幹胃，胃失和降，但是正氣有驅邪外出之勢。故其基本治法應當因勢利導，促使正氣勝邪，邪去則正氣能安，嘔吐即止。亦即《素問·陰陽應象大論》“其高者，因而越之”的精神。若病人本有欲吐之勢而誤用下法，與病勢相逆，則會導致正虛邪陷，使邪不能去，反而病勢加劇。

本條所述“欲吐者，不可下之”，不可視作絕對的治療禁忌，而應與本篇第7條、第17條結合理解，說明嘔吐亦可以攻下法治之。

三、證治

(一)實熱證

1．胃腸實熱(大黃甘草湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

食已即吐者，大黃甘草湯主之。《外臺》方，又治吐水。(17)

［白話語釋］

提要

本條論述胃腸實熱嘔吐的證治。

語譯

吃完食物即嘔吐的，用大黃甘草湯主治。

闡釋

以方測證其主症當還有胃脘灼熱疼痛，口苦口臭，大便幹燥、甚或不通，小便短黃，舌紅苔薄黃少津，脈滑有力等表現，由於胃腸實熱積滯，腑氣不通，火熱上迫於胃所致。亦即《素問·至真要大論》所說“諸逆衝上，皆屬於火”之類，所以治當**熱和胃，冀實熱去，則胃氣自和，用大黃甘草湯治療。

【原文解析】

［主要脈症］

不食不吐，食後立即嘔吐，口渴口臭，大便秘結，舌紅苔黃，脈數有力。

［病機］

胃腸實熱，腑氣不通。

［治法］

泄熱通腑，緩急和中。

［主方］

大黃甘草湯方

大黃 四兩 甘草 一兩

上二味，以水三升，煮取一升，分溫再服。

［主方分析］

方中以大黃泄熱通腑，推陳出新，用甘草以緩急和中，又可緩和大黃直走下焦之性，使攻下泄熱而不傷胃，則腑氣通利，胃氣和降，嘔吐自止。

［注意事項］

(1)嘔吐，未見大便秘結，舌紅苔黃，脈數有力者不可用此方。

(2)當明辨虛熱或實熱，胃陰虛有熱，胃氣不和，也可見嘔吐，舌紅苔黃，脈數等，但其嘔吐之勢不及實熱嘔吐急迫，且脈數無力或細數。可用麥門冬湯。

(3)運用時當注意重用大黃，輕用甘草，二者比例為4：1，否則會影響療效。

(4)中病即止，以免久服熱去而胃傷。

［比較鑒別］

本方與大半夏湯二方證均有嘔吐而食穀不下之者，但因病機和見症不同，治則亦異，具體鑒別如表21－1。

表21－1 大黃甘草湯證與大半夏湯證之鑒別

【臨床應用】

［應用要點］

(1)臨證加減

①嘔甚者加竹茹、瓦楞子、蘆根等，以清胃降逆。

②熱甚者加山梔子、黃連、黃芩等，以清熱降逆。

(2)運用範圍 本方臨床可用於急性胃炎、急性肝炎、急性膽囊炎、膽道蛔蟲症、急性胰腺炎、急性闌尾炎、腸梗阻、上消化道出血等所致之反射性嘔吐及由腦卒中、病毒性腦炎、流行性出血熱、糖尿病、農藥中毒等所致之中樞性嘔吐。

［醫案舉例］

王某，女，25歲，已婚。嘔吐2天就診。2天前出工幹農活時，氣候炎熱，自覺口苦口臭，頭昏頭痛，胃脘熱脹，不發熱，食已即吐，不食不吐，吐出物為原食物，全身酸軟乏力，精神尚可，大便不暢，小便短黃，舌紅苔薄黃少津，脈滑有力。辨為胃脘積熱，胃失和降，胃熱氣逆之證。治以**熱和胃之法，方用大黃甘草湯：

大黃12克，甘草3克，1劑。上方濃煎，分為2次，間隔4小時服。

服後大便通暢，胃脘熱脹消失，當晚吃熱粥2碗，食已不吐，飲食正常，頭暈頭痛亦大減，唯口幹，舌紅無苔乏津，脈細數。此胃中積熱已去，胃陰不足之象，擬用甘寒養胃之益胃湯加減，2劑，以善其後。1周後隨訪，病人藥後病已大好，並參加體力勞動了。

［王廷富．金匱要略指難．成都：四川科學技術出版社，1986．392］

2．腸胃濕熱(黃芩加半夏生薑湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

乾哐而利者，黃芩加半夏生薹澇主之。(11)

［白話語釋］

提要

本條論述邪熱客犯腸胃的下利兼嘔吐證治。

語譯

病人幹嘔，又有下利的，用黃芩加半夏生薑湯治療。

闡釋

濕熱濁邪犯胃，胃氣上逆則幹嘔；濕熱鬱迫於腸，脾失健運，不能分清泌濁則下利。以方測證還應當有口苦，裏急後重，腸鳴腹痛，脘腹作脹，舌紅苔微黃膩等見症。從其主方是黃芩湯加味可知，本病病位重點在腸道，主症應是以下利為主，治當以止利為要，故用黃芩加半夏生薑湯清熱和胃為主治療。

【原文解析】

［主要脈症］

利下熱臭垢積，裏急後重，腸鳴腹痛，惡心嘔吐，舌紅苔微黃膩，脈濡數。

［病機］

腸胃濕熱，胃失和降。

［治法］

清熱止利，和胃止嘔。

［主方］

黃芩加半夏生薑湯方

黃芩 三兩 甘草 二兩(炙) 芍藥 二兩 半夏 半升 生薑 三兩 大棗 十二枚

上六味，以水一鬥，煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。

［主方分析］

方中黃芩清胃腸之邪熱；芍藥清熱和營；甘草、大棗甘緩和中；半夏、生薑降逆止嘔。本方為小柴胡湯之變方，因熱已不在半表而人於半裏，所以去柴胡而僅用黃芩；證非胃實，然亦非胃虛，故不須人參之補。加半夏、生薑和胃降逆止嘔。

［注意事項］

(1)本方證與《傷寒論》第172條相近，可以互參，但傷寒以六經辨證為綱，而本方證以髒腑辨證為主。臨證宜予以明確之。

(2)脾胃虛寒者，症見便溏，胃脘冷痛，舌淡苔白，脈遲緩，不可用本方。

［比較鑒別］

本方與半夏瀉心湯之鑒別(表21－2)：二方證均有嘔而下利，臨證宜區別之。

表21－2 黃芩加半夏生薑湯證與半夏瀉心湯證之鑒別

【臨床應用】

［應用要點］

(1)臨證加減

①熱痢或濕熱痢，腹痛後重，身熱，便膿血黏稠，或火升鼻衄，去大棗，加川連、側柏葉、野**、白頭翁等清熱解毒。

②急性細菌性痢疾，加白頭翁；若熱毒盛，加金銀花、馬齒莧、斑地錦等。

③實證痢疾，下膿血，腹痛，裏急後重，無表證者，去大棗，加川連、大黃、檳榔、當歸、木香、肉桂等。

(2)運用範圍 本方多用於幹嘔而暴注下迫的急性胃腸炎、幹嘔而下利膿血的熱痢或濕熱痢初起，症兼身熱口苦、舌紅苔黃者。也可用於治療急／慢性膽囊炎、急／慢性肝炎、胃腸神經官能症等見上述症狀者。

［醫案舉例］

高某，男，成人，大學新生。1977年6月因急性腸炎而腹瀉，吃痢特靈後腹瀉次數減少，但仍有頭痛、發熱、口苦、胸脅苦滿、腹脹等症，尤其飯量大減，時有惡心嘔吐，舌淡苔微黃，脈弦。辨證為腸胃濕熱，胃失和降，治當清熱止利，和胃止嘔，用黃芩加半夏生薑湯加味：

黃芩18克，白芍12克，甘草9克，大棗6個，半夏9克，生薑9克，白頭翁9克，水煎服。

3劑後諸症消失而愈。

［孫溥泉．傷寒論醫案集．西安：陝西科學技術出版社，1986．156］

(二)肝胃虛寒(茱萸湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

嘔而胸滿者，茱萸湯主之。(8)

［參考原文］

乾嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之方見上。(9)

［白話語釋］

提要

本條論述肝胃虛寒，寒飲上逆的嘔吐證治。

語譯

嘔吐而同時有胸部脹滿的，用吳茱萸湯治療。

闡釋

嘔吐之病，既可見於實熱證，也可見於虛寒證。本條以嘔而胸滿，或幹嘔、吐涎沫、頭痛為特征。以胃陽不足，寒飲內停，胃氣上逆為主，故見嘔而胸滿，治以溫陽散寒，降逆止嘔，用吳茱萸湯。

【原文解析】

［主要脈症］

嘔而胸滿，或幹嘔、吐涎沫、頭痛，尤以巔頂冷痛為主，舌淡苔白膩或白潤，脈弦滑無力或沉緩。

(1)嘔吐或幹嘔 由於胃陽不足，寒飲內停，胃氣上逆而致。

(2)吐涎沫 由於胃氣虛寒，飲邪上泛所致，正如《水氣病脈證並治》篇雲，“上焦有寒，其口多涎”。

(3)頭痛 為厥陰肝經寒氣上犯所致，由於厥陰肝經上達巔頂，寒氣上犯，故以巔頂冷痛為主。

［病機］

肝胃虛寒，寒飲上逆。

［治法］

溫陽散寒，降逆止嘔。

［主方］

茱萸湯方

吳茱萸 一升 人參 三兩 生薑 六兩 大棗 十二枚

上四味，以水五升，煮取三升，溫服七合，日三服。

［主方分析］

方中吳茱萸能解肝脾二經之寒氣，功能散寒止痛，溫中止嘔；生薑溫胃散寒，和中降逆，合吳茱萸既可止嘔又可化飲；人參、大棗補氣和中。全方共奏溫陽散寒，降逆止嘔之功。

本方重用生薑之目的，在於溫中止嘔，以解除主症嘔吐，學者不應隻理解其與大棗調和營衛之意，更不能視為可有可無之味。

［注意事項］

(1)胃熱旺盛所致之頭暈頭痛，惡心嘔吐，吐苦水，熱性吞酸，脘腹疼痛者，當慎用或忌用。

(2)如嘔吐較重，可采取冷服，或每次少許，頻服之，以免格拒嘔吐。

(3)藥物用量：凡用於止嘔，則應遵照仲景原方配伍之比例，即生薑用量大於吳茱萸(原方吳茱萸一升約為80克，生薑六兩約為90克)，否則止嘔效果下降，用於治療其他病症，可視嘔吐一症的輕重和有無，如嘔吐較輕或無嘔吐，生薑用量則可相應減少或不用，黨參用量一般與吳茱萸相等，或稍大於吳茱萸，大棗用量5～7枚即可；用於治療胃寒吐酸，方加黃連，但比例以吳茱萸為黃連之5～6倍為宜。但若為頭痛、陰寒之氣上衝，濁陰上犯，巔頂痛，本方吳茱萸量宜15～30克。

［比較鑒別］

吳茱萸湯與理中湯均可治療中焦虛寒證，主症均可見嘔吐清稀涎沫，或幹嘔，胃脘冷痛，舌淡苔白，脈緩等，但二者同中有異，注意鑒別(表21－3)。

表21－3 吳茱萸湯證與理中湯證之鑒別

【臨床應用】

［應用要點］

(1)臨證加減

①陽虛惡寒甚，加附子、肉桂；血虛加當歸；嘔吐甚加半夏、丁香；腹脹加豆蔻；吞酸加瓦楞子、牡蠣；胃寒痛加高良薑、製香附；氣虛者重用黨參、黃芪；頭暈頭痛較甚者，可加半夏、川芎。

②嘔吐，食吞欲嘔，幹嘔吐涎沫者，本方吳茱萸宜4．5～9克，生薑可用15～45克，取其溫胃降逆之功。嘔吐伴有舌淡苔白膩厚者，加藿香、佩蘭，取其芳香化濁，以醒脾胃；嘔吐伴有脅痛，生氣後嘔吐加重者，加柴胡、香附、沉香，以舒肝理氣；如嘔吐，苔黃舌紅，心煩熱等，加川連、竹茹，以清心胃之熱；如嘔吐已久傷胃陰，症見口幹，加沙參、麥冬，以生津止渴。

(2)運用範圍 本方用於消化係統之胃及十二指腸潰瘍或合並幽門梗阻、急性胃腸炎、慢性胃炎、神經性嘔吐、賁門**、慢性非特異性結腸炎、慢性肝炎等；神經係統之腸胃神經官能症、癲癇等；循環係統之冠心病、高血壓、神經性頭痛等；婦科之妊娠嘔吐、痛經、帶下等；及梅尼埃病、肌肉**等病證見肝胃虛寒，寒飲上逆者。

［醫案舉例］

周某，38歲。體質素弱……此次腹痛不舒，就近請某醫診治，服藥腹瀉，病即陡變，暈厥瞑若已死，如是者半日許……病人目瞑齒露，死氣沉沉，但以手觸體，身冷未僵，捫其胸膈，心下微溫，恍惚有跳動意，按其寸口，在若有若無間，此為心體未全靜止，脈息未全厥絕之症。族人苦求處方，姑擬參附湯：人參3克，附子3克，煎濃汁，以小匙微微灌之，並囑就榻上加被。越2時許，複來邀診，見其眼半睜，捫其體微溫，按其心部，跳躍較明晰，診其寸口，脈雖極弱極微，亦較先時明晰。予曰：真怪事，此病可救乎?及予扶其手自肩部向上診察時，見其欲以手捫頭而不能，因問：病人未昏厥時曾雲頭痛否?家人曰：痛甚。因思仲景頭痛欲絕者，吳茱萸湯主之。又思前曾患血崩，此次又腹瀉，氣血不能上達巔頂，宜溫宣衝動，因擬吳茱萸湯一方：

吳茱萸9克，人參4．5克，生薑9克，大棗4枚。

越日複診，神識漸清，於前方減吳萸之半，加人參至9克。一周後病大減，用當歸內補建中湯、炙甘草湯等收功。

［冉雪峰．冉雪峰醫案．北京：人民衛生出版社，1962．16］

(三)寒飲內停

1．寒飲停胃(半夏幹薑散證、生薑半夏湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

乾嘔，吐逆，吐涎沫，半夏乾薑散主之。(20)

［白話語釋］

提要

本條論述中陽不足、寒飲停胃的嘔吐證治。

語譯

病人幹嘔，胃氣上逆，吐涎沫，用半夏幹薑散主治。

闡釋

由於中焦虛寒，津液變生飲邪，停留於胃，使胃失和降，胃氣上逆，則為幹嘔、吐逆、吐涎沫，三症可單獨出現，也可同時發生，治當溫中助陽，化飲降逆，用半夏幹薑散治療。

幹薑較之於生薑更有溫助中陽之效，其與半夏同用，屬標本並治之法。故本方不僅有和胃祛飲之效，更有溫助中陽，使飲邪不再化生之功。這種標本同治的方法，一則說明本條標急不甚，其症可嘔吐不甚，僅為幹嘔，或與吐逆、吐涎沫並見，一則說明本條中焦虛寒之象較顯著。

【原文解析】

［主要脈症］

幹嘔吐逆，吐涎沫，伴胃脘冷或冷痛，喜熱飲，甚至手足不溫，舌淡，苔薄白，脈遲或沉緩。

［病機］

中陽不足，寒飲停胃。

［治法］

溫中助陽，化飲降逆。

［主方］

半夏乾堇散方

半夏 乾薑 等分

上二味，杵爲散，取方寸匕，漿水一升半，煎取七合，頓服之。

［主方分析］

半夏幹薑散由半夏與幹薑兩味組成，半夏降逆止嘔，溫化水飲；幹薑溫中散寒；與半夏同用，共奏溫中助陽，化飲降逆，和胃止嘔之功，擅治中焦虛寒證。漿水甘酸，調中止嘔，“頓服之”則藥力集中，以取速效。

［注意事項］

(1)原文方後要求“取七合，頓服之”，意在使藥力集中，以取速效，但若嘔吐劇烈或頻繁，一次進服藥液困難，可能會導致得藥則吐，當少量頻服，因此臨證運用，不可拘泥於一次頓服，要“隨證用之”。

(2)脾胃陰虛證者慎用。

［比較鑒別］

本條與第9條：“幹嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之”似同，但二者病機、病位、主症等均有差異(表21－4)，要注意鑒別。

表21－4 半夏幹薑散證與吳茱萸湯證之鑒別

【臨床應用】

［應用要點］

(1)臨證加減

①胃脘冷痛明顯，加丁香、吳茱萸以加強溫胃散寒之功。

②胃脘痞悶不舒，合枳術丸行氣消痞。

③不思飲食或納穀不香，加雞內金、隔山撬消食健脾。

(2)運用範圍 用治急／慢性胃炎、胃擴張、慢性肝炎、慢性膽囊炎屬中陽不足，寒飲內盛。

［醫案舉例］

吳某，女，42歲。患高血壓病已三年，血壓常波動在(18．7～25．3)kPa／(13．3～14．7)KPA之間，遍服中西藥均無效。於1962年夏從南方赴京求治於秦老。觀其服用的中藥處方，大多是生石決明、靈磁石、生龍牡、杭**、雙鉤藤、生白芍、桑寄生、懷牛膝等平肝降逆輩。患者形體肥胖，自述常頭暈脹痛，眩暈甚如坐舟車，頗欲吐，曾數次嘔出大量清涎，飲食欠馨，胸脘部常有脹悶感，心悸多夢，二便尚可，舌質淡，苔薄白膩，脈右寸關滑甚。秦老想到我們當時正在學習《金匱要略》，遂令回憶“嘔吐噦下利病篇”。他說，該病載有“幹嘔、吐逆、吐涎沫，半夏幹薑散主之”，觀此患者之形證，乃中陽不足，寒飲上逆所致，且患者數年所服中藥多係寒涼重降之品，更傷中焦，故當溫中止嘔，以《金匱要略》半夏幹薑散加味治之。處方：

法半夏9克，淡幹薑9克，茯苓9克。水煎服。

不料，2天後，親友興致而來，言幾年來服藥後從未如此舒服，因此2天把3劑藥痛快服完。嗣後以溫中化飲法加減，治療月餘病愈，患者興奮返裏。

［吳大真．秦伯未經方驗案舉隅．國醫論壇，1986(2)：20］

【原文研讀】

［代表原文］

病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者，生薑半夏湯主之。(21)

［白話語釋］

提要

本條論述寒飲搏結於胸胃的證治。

語譯

病人心中好像氣喘，而實則不喘；好像是嘔，而實則不嘔；好像是呃逆，而實則沒有呃逆，但整個心胸煩悶懊 無可奈何，當用生薑半夏湯主治。

闡釋

“胸中”與“心中”包括心肺和胃在內。胸為氣海，內藏心肺，為呼吸往來之道，清氣出入之所。寒飲結於胸中，與正氣相搏，阻礙胸胃氣機，使之不得暢行，則出現胸中似喘不喘、似嘔不嘔、似噦不噦難以名狀，煩悶不堪，痛苦難忍之症。治用宣散寒飲、舒展氣機的生薑半夏湯。

【原文解析】

［主要脈症］

病人似喘不喘，似嘔不嘔，似呃逆而不呃逆，但整個心胸煩悶懊儂無可奈何，伴心下痞滿，不渴或渴喜熱飲，舌淡苔白膩，脈弦滑或沉遲。

［病機］

寒飲搏結，氣機不暢。

［治法］

宣散寒飲，舒展氣機。

［主方］

生薑半夏湯方

半夏 半升 生堇汁 一升

上二味，以水三升，煮半夏，取二升，內生堇汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服。止，停後服。

［主方分析］

該方重用生薑汁以辛開通陽，溫胃散結，和胃止嘔；配半夏以化飲降逆；二者相伍，辛散寒飲，振奮胸陽。

［注意事項］

(1)方後雲“小冷”，即防熱藥格拒不納而吐，故宗《素問·五常政大論》“治寒以熱，涼而行之”的反佐之法。

(2)原文雲“分四服”(每次75毫升)，意在量少頻服，以發揮藥力的持續作用，並防藥量過大而致嘔吐。

(3)煎煮本方時，應注意方法，即先煮半夏，然後加入生薑汁，即可服用。

［比較鑒別］

小半夏湯、半夏幹薑散、生薑半夏湯三方鑒別如表21－5。

表21-5 生薑半夏湯證、半夏幹薑散證、小半夏湯證之鑒別

【臨床應用】

［應用要點］

(1)臨證加減

①若嘔吐清稀痰涎或頭暈目眩，可合苓桂術甘湯加澤瀉以加強降逆化飲之效。

②若胸中煩滿懊 明顯，舌苔偏黃，提示飲鬱化熱，熱擾心神，可合梔子豉湯清心除煩。

(2)運用範圍 生薑半夏湯可借治眉棱骨痛、急／慢性胃炎、胃或賁門**、膽汁反流性胃炎、食管炎、梅尼埃病等屬寒飲搏結胸胃者。

［醫案舉例］

陳某，男，1．5個月。1995年11月17日初診：近3日來不欲吮奶，時吐奶，偶爾吐涎沫，昨晚哭鬧甚，欲索一方，苔白，指紋淡紅，遂予生薑半夏湯：半夏3克，入煎取汁，加生薑汁5毫升，酌加紅糖適量，分5～6次灌服，連服2日病愈。原書按：本例患兒吐奶當為寒飲阻膈所致，應屬生薑半夏湯證，考慮到嬰兒難以受藥，故逕處該方原方治之，想不到旋獲著效，足見經方之妙!

［張笑平．金匱要略臨床新解．合肥：安徽科學技術出版社，2001．253］

2．飲邪阻胃(豬苓散證)

【原文研讀】

［代表原文］

嘔吐而病在膈上，後思水者，解，急輿之。思水者，豬苓散主之。(13)

［白話語釋］

提要

本條論述飲邪阻胃，胃氣上逆的嘔吐證治。

語譯

膈上有病，引起嘔吐，吐後，想飲水的，這是嘔吐向愈，應及時給病人飲用。口渴想飲水的，用豬苓散主治。

闡釋

“病在膈上”指飲停於胃，上逆於膈，是由於水飲停胃，胃氣上逆所致；“後思水者”指嘔吐之後口渴思水欲飲，其原因為嘔吐之後，水飲隨嘔吐而去，邪去正安，胃陽將複，是嘔吐病向愈之征。既然水去陽複，渴思飲水，就應當因勢調理，少少與水飲之，以滋其虛燥，令胃氣和則愈，因此當“急與之”。本證屬脾虛飲停，飲邪犯胃，若思水而貪飲，則有舊飲雖去，新飲又作的可能，因此需用藥物治療，用豬苓散健脾祛飲。

【原文解析】

［主要脈症］

嘔吐物清稀，吐後思水飲，伴小便短少，或胸滿胸悶，舌苔白膩，或苔薄少津，脈沉或虛緩。

［病機］

飲邪阻胃，胃氣上逆。

［治法］

健脾祛飲。

［比較鑒別］

本方與豬苓湯方名相近，又均有渴欲飲水之症，但豬苓湯為本方去白術，加澤瀉、滑石、阿膠，二者病機也有側重，故當注意鑒別(表21－6)。

表21－6 豬苓散證與豬苓湯證之鑒別

【臨床應用】

［應用要點］

(1)臨證加減

①若飲鬱化熱，口渴明顯，伴煩躁，可加石膏、文蛤清熱生津。

②嘔吐物清稀，可加半夏、幹薑散飲和胃。

③若飲邪上犯，見頭暈目眩，可加桂枝、炙甘草，合茯苓、白術化氣利飲。

(2)運用範圍 本方可治療急／慢性胃炎，或神經性嘔吐、腸套疊、幽門水腫、賁門**、心律不齊、高血壓等病證屬飲邪停胃者。

［醫案舉例］

劉某，男，26歲。忽然患腹痛如刀割，腹脹如鼓，大便不通，大渴，床頭用釜盛茶水，每飲一大杓，飲下不久即嘔水，嘔後再飲，寢室滿地是水。據西醫診斷是“腸套疊”，須用大手術，病延至三日，醫皆棘手，危在旦夕。餘診其脈沉緊而滑，首用白術、茯苓、豬苓各五錢，水煎服一劑，嘔渴皆除，大便即通。繼用附子粳米湯，腹痛腹脹等症亦漸痊愈。

［湖南中醫藥研究所．湖南中醫醫案選輯·第一輯．長沙：湖南人民出版社，1960．150］

3．脾虛飲停(茯苓澤瀉湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓潭漓澇主之。(18)

［白話語釋］

提要

本條論述中陽不運，胃有停飲的胃反嘔吐證治。

語譯

病人反複嘔吐，吐後口渴欲飲水的，用茯苓澤瀉湯主治。

闡釋

本條的胃反，乃反複嘔吐之意。以嘔吐與口渴反複交替出現，嘔吐物為水飲與食物混雜、不酸不苦不臭為特征。口渴是由於飲阻氣化，津不上承所致，因渴飲水多，更助飲邪，則愈吐愈渴，愈渴愈吐。其治法是溫胃化飲，降逆止嘔，用茯苓澤瀉湯為主方。

【原文解析】

［主要脈症］

嘔吐與口渴反複交替出現，嘔吐物為清稀水飲，或與食物混雜、不酸不苦不臭，或伴浮腫，大便溏薄或不暢，精神不振，兼有頭眩、心悸等，舌淡苔白滑或白潤，脈弦滑或沉緊或緩滑。

［病機］

中陽不運，胃有停飲。

［治法］

溫胃化飲，降逆止嘔。

［主方］

茯苓澤瀉湯方

茯苓半斤 澤瀉 四兩 甘草 二兩 桂枝 二兩 白術 三兩 生薑 四兩

上六味，以水一鬥，煮取三升，內澤漓，再煮取二升半，溫服八合，日三服。

［主方分析］

茯苓澤瀉湯以茯苓、澤瀉淡滲利飲；配以桂枝、生薑通陽化飲，和胃止嘔；佐以白術、甘草健脾和中。

［注意事項］

(1)本條的胃反，乃反複嘔吐之意，不是朝食暮吐、暮食朝吐之症。

(2)運用時當注意本方劑量調配，尤其方中重用茯苓達半斤，生薑、澤瀉量次之，提示飲邪偏重，當利水化飲為主。

(3)脾胃陰虛證慎用。

［比較鑒別］

本證“吐而渴欲飲水”，與豬苓散證、五苓散證頗為相似，當注意鑒別(表21－7)。

【臨床應用】

［應用要點］

(1)臨證加減

①嘔吐較甚者，加砂仁、半夏以理氣降逆止嘔。

②嘔吐清水不止，加吳茱萸、幹薑、炙甘草以溫中降逆止嘔。

表21－7 茯苓澤瀉湯證與豬苓散證、五苓散證之鑒別

③脘腹脹滿苔厚者，加蒼術、厚樸以行氣除滿。

(2)運用範圍 本方多用於治療胃炎、慢性胃腸炎、胃神經官能症、胃竇炎、幽門水腫引起的嘔吐，及慢性腎炎小便不利、低血壓頭暈惡心、梅尼埃病等。

［醫案舉例］

苟某，男，42歲，農民。於1964年8月患嘔吐而喪失勞力，故來求診。自訴：患嘔吐兩年多，經某醫院診斷為慢性胃炎。其嘔吐時間不定，多每天吐一次，或兩天吐一次，吐出物水飲與食物混雜，有時水多食物少，有時食物多而水少，不酸臭不苦，口不幹不渴不思水，胃納正常，精神不振，全身浮腫，麵色蒼白，大便稀溏，口淡無味，舌質淡苔薄白而潤，脈象緩滑。此為脾虛水飲之胃反證，擬以健脾利水化氣散飲，方用：

茯苓15克，澤瀉12克，白術12克，桂枝9克，生薑12克，甘草3克。

囑服2劑，嚴禁生冷食物。3天後複診，病員服上方2劑後，嘔吐消失，飲食倍增，精神仍差，浮腫大減，大便略溏，舌質淡苔薄白而潤，脈虛緩。效不更法，仍服原方2～6劑，以資鞏固。1965年8月隨訪，服上方4劑後，諸症基本消失，嘔吐未複發，調養一月左右已參加生產勞動。

［王廷富．金匱要略指難．成都：四川科學技術出版社，1986．396］