一、普遍聯係的統一整體觀念
1.治未病(既病防傳)
《髒腑經絡先後病脈證》篇第1條強調了肝實之病多傳變至不旺之脾,此時“當先實脾”。根據五行生克製化的理論,髒腑疾病有先後傳的規律,故仲景對於邪氣實的髒(腑)病,預測到必傳其所克、所製約的髒(腑),從而提出了治本髒同時兼實他髒,以防傳變的整體治療法則,具有重要的臨床指導意義。
仲景還將這種“既病防傳”的治療思想靈活地運用於對具體病證的治療。如《痙濕暍病脈證治》篇見“太陽病,無汗而小便反少,氣上衝胸,口噤不得語,欲作剛痙,葛根湯主之”,說明病邪尚在太陽之表,但已開始內傳陽明,“口噤不得語”可征,乃為剛痙欲作之初,而非已作之後。張仲景為了杜絕病邪由太陽之表完全傳人陽明之裏,發展為“臥不著席,腳攣急、必齡齒……”等陽明裏熱之痙病(可與大承氣湯,見該篇第13條),故特製葛根湯發汗解表、升發津液,“乘其未盛而奪之”,為既病防傳之實例。
2.根據五行生克製化理論,防止矛盾轉化的治法
首篇“十七句”是在闡明當肝虛脾不旺時,為何要用補脾的藥物進行治療。因為要解決肝虛這一主要矛盾,除了要用酸味直補本宮而外,為了防止主要矛盾逐漸轉化,導致心脾兩虛,肺金乘木,便采取了防微杜漸的治法,兼扶心脾,補土製腎,水火相濟,使火能製金,金不乘木,“則肝自愈”,這種防止矛盾轉化的治法對臨床實踐具有重大的指導意義。
3.上病下取
病證雖表現在上焦,但其病本在下焦或中焦,可用本法治之。如《痰飲咳嗽病脈證並治》篇第26條:“支飲胸滿者,厚樸大黃湯主之”,此為飲熱互結胸胃,可用逐飲**熱,行氣開鬱,上病下取。
4.下病上取
若病證雖表現在下焦,但其病本在上焦或中焦者,可用本法治之。如虛寒肺痿症見“必遺尿,小便數,所以然者,以上虛不能製下故也”,則可用溫肺複氣、暖上製下的甘草幹薑湯治療。
5.內病外治
“百合病一月不解,變成渴者,百合洗方主之。”百合病本心肺陰虛內熱,由於“肺合皮毛,其氣相通”,用藥汁洗其外,亦可通其內,以達到清熱養陰,潤燥止渴效果。
6.外病內治
《瘡癰腸癰浸**病脈證並治》篇第6條雲:“病金瘡,王不留行散主之。”凡刀斧等金屬器械所傷,必然會導致營衛氣血失運,故用行氣血、和陰陽法以治之。方後雲:“小瘡即粉之,大瘡但服之,產後亦可服。”說明內服外用均可,但主要在內治。
二、靈活運用對立統一觀點
1.扶正與祛邪兼顧
(1)扶正為主,佐以祛邪 這種治則一般用於以正虛為矛盾主要方麵的髒腑病證或經絡病證,當然也照顧到祛邪的一麵。如《血痹虛勞病脈證並治》篇第6條雲:“虛勞諸不足,風氣百疾,薯蕷丸主之。”因人體陰陽氣血諸不足,易受外邪侵襲,治療時應著重扶正調補,不能一味祛風以重傷正氣,反使風邪不得外解,故仲景在調理、健運脾胃和養血滋陰藥中,佐以祛風散邪藥,此扶正即所以祛邪之意。原書扶正以祛邪的方劑雖為數不多,但這些方劑都有補益或調理脾腎的作用。因為內傷雜病至後期,多出現脾腎虛衰證候,並由此而影響其他髒腑的功能,促使病情惡化,因此調理脾腎是治療內傷雜病治本的原則。
(2)祛邪為主,佐以扶正 此種治則一般用於以邪實為矛盾主要方麵的髒腑經絡病證。內傷失治防外感,虛勞失治防變實,原書中的多數方劑即以祛邪為主,當然與此同時,也注意扶正的一麵。如治瘧母的鱉甲煎丸,其祛邪為主的藥物雖然較多,但又佐以人參、阿膠、桂枝、芍藥等補益氣血、調和營衛之品;大黃廑蟲丸是治幹血勞的名方,若單治虛勞,補正必礙邪,單化“幹血”,攻邪必傷正,故仲景在一派活血逐瘀藥中用了大劑量扶正的地黃、芍藥、蜂蜜、甘草,寓有祛邪即所以安正之意。
仲景在首篇中還提出了攻邪“當隨其所得”的原則:“夫諸病在髒,欲攻之,當隨其所得而攻之,如渴者,與豬苓湯。餘皆仿此。”因病邪在裏錮結不解,往往與體內有害物質如痰、水、瘀血、宿食等相結合,故醫者當隨其所得之病因施以恰當治法。“病痰飲者,當以溫藥和之”,以及對水氣病、宿食病、瘀血疾患的治療,都體現了這一原則。
2.順應病機,因勢利導
仲景根據《素問·陰陽應象大論》“謹守病機,各司其屬”的理論,對於邪實之證的治療,還隨病邪所在部位的不同,順應病機,因其勢而就近引導,使之排出體外,以達到使正氣免受損傷或少受損傷的目的。如瓜蔞桂枝湯、葛根湯和大承氣湯,三方均治痙病,對病邪在表者,用瓜蔞桂枝湯、葛根湯發汗達表,使病從外而解;對於病邪在裏者,用大承氣湯攻下通腑,使病從裏而除。
3.平調陰陽
由於疾病的發生是陰陽失去相對平衡的結果,故原書所采用的一切治療手段都是為了達到平調陰陽之目的。如《水氣病脈證並治》篇對水氣病屬“氣分”的治療原則,明確指出“陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉,其氣乃散”。因為陰陽為營衛氣血之總司,陰陽相得,則氣血充沛,營衛和諧,精神乃治;若陰陽相失,則氣血乖戾,營衛不和,疾病叢生。水氣病如此,百病皆然。
對於陰陽兩虛出現偏寒偏熱的虛勞病證,仲景並不是簡單地以熱治寒、以寒治熱,而是采取建立中氣、調和陰陽的方法,小建中湯為其代表方,使中氣得以運化,從陽引陰,從陰引陽,俾陰陽得以協調,則“虛勞裏急,悸,衄,腹中痛,夢失精,四肢酸疼,手足煩熱,咽幹口燥”之證也隨之消失。
三、抓住主要矛盾
1.急則治其標,緩則治其本
仲景重視“扶正(本)與祛邪(標)兼顧”的治療原則,已如前述。但是,標本關係在一定條件下是可以互相轉化的,當“標”處於主要矛盾的時候,則又應“急則治其標”了。如以妊娠期疾病而言,當疾病屬主要矛盾時,應先抓住主要矛盾,祛病即能安胎,故仲景對妊娠宿有癥病者,用桂枝茯苓丸祛瘕以安胎;胃虛寒飲之惡阻,用幹薑人參半夏丸益氣蠲(juān)飲,溫中降逆;陽虛宮冷陰寒腹痛者,用附子湯溫散陰寒,暖宮安胎;妊娠有水氣者,用葵子茯苓散通竅利水。上述四方中所用牡丹皮、桃仁、附子、半夏、冬葵子等,應為妊娠禁忌或慎用藥,但仲景根據《素問·六正正紀大論》“有故無殞,亦無殞也”的精神加以具體運用,且開禁藥之不禁之先河,亦為善辨標本,抓主要矛盾的範例。
2.新舊同病,先治新病,後治舊病
《髒腑經絡先後病脈證》篇第15條雲:“夫病痼疾,加以卒病,當先治其卒病,後乃治其痼疾也。”當“卒病”處於主要矛盾時,則先治新病,後治舊病,為新舊同病時的一般治則。
3.表裏同病,急者先治,緩者後治
《髒腑經絡先後病脈證》篇第14條雲:“問曰:病有急當救裏救表者,何謂也?師曰:病,醫下之,續得下利清穀不止,身體疼痛者,急當救裏;後身體疼痛,清便自調者,急當救表也。”本條論述表裏同病時的先後緩急治則,當裏證為急屬主要矛盾時先治,表證為緩應後治。反之,表急先治,裏緩後治。
4.表裏同病,表裏兩解
《腹滿寒疝宿食病脈證治》篇第9條雲:“病腹滿發熱十日,脈浮而數,飲食如故,厚樸七物湯主之。”本條因腹滿等裏證重於脈浮而數、發熱等表證,雖用表裏兩解法治之,但以解決主要矛盾的厚樸三物湯治裏實為主,而以桂枝湯去芍藥解表,兼顧了次要矛盾。
四、透過現象看本質
1.“同病異治”與“異病同治”
由於基本病機雖同,但具體“病機”不同,疾病的“本質”不同,那麽,根據矛盾特殊性製定的治療原則或方法就有差異。所以,一病可以多方(多法)治療,此為“同病異治”法的辯證法依據。反之,多種不同疾病,盡管其症狀表現或具體病機不同,但若出現有共同的證候,反映了共同的髒腑經絡病理變化時,由於基本病機相同,諸疾病的“本質”相同,那麽,根據矛盾普遍性製定的治療原則或方法就相同,因而異病可用一方(一法)治療,此即為“異病同治”法的辯證法依據。現擇要舉例如下。
(1)同病異治 如同病嘔吐,屬氣虛津傷的胃反證者,用大半夏湯;胃氣虛寒,肝氣犯胃者,用吳茱萸湯;脾腎陽虛,陰盛格陽者,用四逆湯;胃中積熱上衝者,用大黃甘草湯;膽胃鬱熱氣逆者,用小柴胡湯;熱迫腸胃幹嘔而利者,用黃芩加半夏生薑湯;中氣虛滯、胃熱腸寒而心下痞者,用半夏瀉心湯;寒飲搏結胸中,上中二焦氣機交阻者,用生薑半夏湯;寒飲氣逆之實證者,用小半夏湯;中陽不足而寒飲犯胃者,用半夏幹薑散;脾虛而新飲停留者,用豬苓散;中陽不運,停飲胃反,用茯苓澤瀉湯;若係妊娠嘔吐,屬脾胃虛寒者,用桂枝湯;胃虛寒飲,用幹薑人參半夏丸;產後虛熱煩嘔者,用竹皮大丸。此一病竟可用十五方治療,可見同病異治運用之廣。
(2)異病同治 如治療“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利”、“短氣有微飲”、“男子消渴,小便反多,以飲一鬥,小便一鬥”、“婦人病飲食如故,煩熱不得臥,而反倚息者……此名轉胞,不得溺也”、“腳氣上人,少腹不仁”等五種不同病證,因均與腎氣不足有關,故都用腎氣丸一方治療。
2.“正治”與“反治”
所謂“正治”是逆其病性的寒熱虛實而製方用藥,因為此時疾病的“本質”基本上沒有表現出“假象”,故直接用寒者熱之、熱者寒之、虛則補之、實則瀉之的方法。原書也大多采用這種“正治法”,因較易掌握,不再贅述。
當某些嚴重疾病的臨床症狀出現“假象”,或者大寒證、大熱證對“正治”法產生格拒時,所施治法與疾病的“假象”相順從,則稱為“反治法”或“從治法”,即“從者反治”之意。諸如《素問·至真要大論》所謂“寒因寒用”、“熱因熱用”、“通因通用”、“塞因塞用”之類,從整體用藥精神而言,仍然抓住了疾病的本質,實際上與“正治法”不相矛盾。
所謂“寒因寒用”,是指治療真熱假寒證不用溫藥而用寒涼藥。如《痙濕暍病脈證治》篇中的白虎加人參湯治療氣津兩傷的“太陽中熱”,既有“汗出……身熱而渴”的暑熱證,又出現了“惡寒”的寒象,但仲景仍用清解暑熱、兼益氣陰以治其本,此為“寒因寒用”之例。
所謂“熱因熱用”,是指治療真寒假熱證不用寒涼而用溫熱藥。如《嘔吐噦下利病脈證治》篇第45條雲:“下利清穀,裏寒外熱,汗出而厥者,通脈四逆湯主之”,其中“裏寒”為真寒,乃病之本,“外熱”為假熱,乃陰盛格陽的“假象”,故仍用陽熱藥以治其本,此為“熱因熱用”之例。
所謂“塞因塞用”,是指治療真虛假實(閉塞不通)證,不用通利法而用補塞法。如《胸痹心痛短氣病脈證治》篇第5條雲:“胸痹心中痞,留氣結在胸,胸滿,脅下逆搶心……人參湯亦主之。”此“氣結在胸”證,其病本乃中陽不運,故反用補塞溫中之方,屬“塞因塞用”之例。
所謂“通因通用”,是指其病機有瘀熱實滯痞結不通,其症狀有“通泄”之征,不用固澀法反用通利法治之。如“下利”,因實積中阻,熱結旁流所致者,仲景在《嘔吐噦下利病脈證治》篇中反用大承氣湯、小承氣湯通泄熱結,此為“通因通用”之例。
3.觀察、試探法
“膈間支飲”而“醫吐下之不愈”,屬誤治“觀察”,若“試”投木防己湯“心下痞堅”變虛軟,說明有效;“心下痞堅”結實,“三日複發”,“複與”木防己湯“試治”而不愈者,說明木防己湯證轉變成飲熱交結的實證,而兼氣虛,病情真相顯露,則改用木防己去石膏加茯苓芒硝湯;產後腹痛似屬氣血鬱滯腹痛,投以枳實芍藥散,“假令不愈者”,再仔細審察,才明確“此為腹中有幹血著臍下”,故改用下瘀血湯治療。以上均為巧用觀察、試探法之範例。
五、具體問題具體分析
如仲景對百合病的治療,提出了應根據具體情況,“各隨證治之”的原則,這同樣適用於對其他雜病的治療,它充分體現了在分析事物的矛盾時,要掌握“具體事物具體分析”這一觀點。
1.辨證求本,隨證用藥
仲景在分析具體病證、遣方用藥時,總不離乎疾病的本質。如《痰飲咳嗽病脈證並治》篇運用小青龍湯治支飲咳喘,則針對陽虛寒飲病之“本”,常用幹薑、細辛、五味子;有腎虛而水氣上衝時,則加用桂枝;水飲嘔吐時,又必用半夏;血虛而見形腫,預防麻黃產生副作用時,代以杏仁;胃熱上衝,見“麵熱如醉”者,即加大黃。故唐容川總結“仲景用藥之法,全憑乎證,添一證則添一藥,易一證亦易一藥。”這是在辨證求“本”的前提下,當“標”證發生變化時而隨證用藥的範例。
2.緊摳病機,靈活加減
“隨證治之”的原則,在原書部分方劑的加減法中也有充分體現,如見寒喘者加麻黃;見煩喘者則加柏實;虛氣上逆者即加人參;痛多氣逆而嘔加橘皮、白術;胃中不和或苦痛者,加芍藥;腹滿者則加枳實;下有陳寒者加細辛;陽虛有寒者加附子;血虛寒多者加生薑;實熱或心熱者加大黃;虛熱者加白薇;口渴加瓜蔞根;熱結口渴者加芒硝;風水加白術;心下疼痛者加川芎;大虛者加飴糖;去血過多者加地黃;悸者加牡蠣。上述加減,無不以緊摳病機為原則,同時體現了具體問題具體分析的治療觀點。