【學習要求】

1．掌握胎癥的鑒別與治療，妊娠胞阻、惡阻、妊娠腹痛的證治。

2．熟悉妊娠胎動不安的證治。

3．了解婦人妊娠病，的診斷與調治及妊娠水腫與小便難的證治。

自妊娠病開始以後的三篇，論述婦人妊娠、產後、雜病的病脈證治，是我國最早的婦科治療學記載。而妊娠病是常見的婦產科疾病，不僅影響孕婦的健康，還可妨礙胎元的生長發育，甚至導致墮胎、小產。因此，妊娠病的預防與治療具有重要意義，故仲景以專篇討論的形式，將其列為婦人病的首篇。

本篇專論婦女妊娠期間常見疾病的證治。內容涉及妊娠的診斷與調治、胎癥的鑒別及治療，以及妊娠腹痛、胞阻、惡阻、妊娠小便難、妊娠水腫、胎動不安等病證的診斷和治療。由於妊娠腹痛在孕期很常見，若腹痛不已，反複發作或合並下血，則可能損傷胎元，致胎動不安，甚或墮胎、小產，故本篇作為重點論述。內容雖然不多，但是提出了常見妊娠病的治法和方藥，更重要的是起到了治療妊娠病的源頭和規範作用，一直影響著後世。

本篇對妊娠病的調治體現了三個特點：一是重視肝脾。二是宗“有故無殞”、“急則治標”之旨，治病不拘於有孕，用藥不避附子、半夏、川芎，針刺選用關元穴等。三是勿忘有孕，如用附子、半夏時，十分重視配伍。

一、妊娠的診斷與調治(桂枝湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

師曰：婦人得平脈，除脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。方見下利中。於法六十日當有此證，設有醫治逆者，卻一月加吐下者，則絕之。(1)

［參考原文］

產後風績之數十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，乾嘔，汗出，雖久，陽旦證續在耳，可輿陽旦湯。即桂枝湯，方見下利中。(婦人產後病脈證治·8)

［白話語釋］

提要

本條論述早期妊娠的診斷與調治。

語譯

老師說：診得婦人脈象，兩手寸關部位平和如常人，唯有尺部脈略細軟無力，嘔不能食，但不惡寒發熱，這是懷孕，治療用桂枝湯。按一般妊娠的規律，在六十日內當有上述脈證出現，假如治療不當，病情遷延一月未解，反而嘔吐加劇，又增泄瀉，則應隨證施治，杜絕病根，不得拘泥於桂枝湯。

闡釋

已婚育齡期婦女，停經以後，診得平和無病之脈，唯尺部略顯弱象，並見口渴、不能食等症，而無外感寒熱的表現，這是妊娠的反應，即《素問·腹中論》篇所謂“身有病而無邪脈也”。由於妊娠兩個月左右，胎元初結，經血漸蓄，歸胞養胎，胎氣不盛，所以陰脈小弱。孕後經血不瀉，衝脈之氣較盛，可引起孕婦體內的陰陽氣血一時失調。若素體胃氣虛弱，逢衝脈之氣上逆，遂致脾胃失和，故不能食。胃氣上逆，則嘔逆。故尤怡在“其人渴”之後雲“一作嘔亦通”。陰血不足，血失濡養，亦可口渴。此為妊娠早期胃氣虛弱，陰陽失調的表現，故用桂枝湯調陰陽，和脾胃，平衝逆，則諸症可除。本條所描述的妊娠反應，後世又稱作“惡阻”，但若症狀不重，則可不必服藥；若症狀較重，則可用後麵妊娠惡阻治療方藥。

因妊娠反應多出現在懷孕6～10周之間，故原文說：“於法六十日當有此證。”在此期間給予恰當的治療和調護，反應便可逐漸消失。如果診療失誤，在妊娠三月時，妄施吐、下法者，應暫停服藥，以飲食調養為主；或隨證治之，以絕其病根；若誤治損傷了胎元，則可能導致胎動，甚至墮胎。故曰“則絕之”。

【原文解析】

［主要脈症］

妊娠早期不能食，口渴但飲水不多，或惡心嘔吐，神疲體倦，舌淡紅、苔薄白潤，脈象滑利和緩。

［病機］

胃氣虛弱，陰陽失調。

［治法］

調陰陽，和脾胃，平衝逆。

［主方］

桂枝湯方

桂枝 三兩 芍藥 三兩 生薑 三兩 甘草 (炙)二兩 大棗 十二枚

［主方分析］

方中桂枝辛溫，溫經通陽，疏風散寒；芍藥酸苦微寒，斂陰和營，二者等量相配，一辛一酸，一散一斂，一開一合，於和營中有調衛散邪之功，調和營衛。因脾胃為營衛生化之本，故又用生薑、大棗益脾和胃；炙甘草補中氣且調和諸藥，與桂枝、生薑等辛味藥相合，辛甘化陽，可增強溫陽之力；與芍藥等酸味藥相配，酸甘化陰，能增強益陰之力。諸藥相伍，不僅能外調營衛，而且內和脾胃，滋陰和陽。外證得之，解肌祛邪；內證得之，調脾胃，和陰陽。

［注意事項］

(1)使用本方時，當注意桂枝與芍藥的用量比例為1∶1。

(2)一服後若病解，則不必盡服。

(3)服桂枝湯後“飲熱粥”，助益胃氣。

(4)藥後當“禁生冷、黏滑、肉麵、五辛、酒酪、臭惡等物”，以防損傷胃氣，變生他證，這些實與西醫學中的淡食、素食等法相似。

(5)藥後可有微汗，但不可大汗，以防傷陰損陽。

【臨床應用】

［應用要點］

(1)臨證加減

①對妊娠反應較重者，可加陳皮、砂仁、法夏、竹茹和胃降逆止嘔。

②兼氣虛者，可加黨參、黃芪、白術益氣健脾安胎。

③治滑胎兼血虛者，可加當歸、阿膠、熟地養血安胎。

④腎虛不固者可加杜仲、菟絲子、桑寄生補腎安胎。

⑤有胎熱者，可加黃芩清熱安胎。

(2)運用範圍 可用於婦科滑胎、妊娠癃閉、乳汁自溢、經期及產後感冒、產後自汗或盜汗、痛經、妊娠腹痛；呼吸係統之普通感冒、流行性感冒等；消化係統之胃潰瘍、慢性腸炎等；循環係統之心律不齊、高血壓、低血壓等；運動係統之肌肉勞損、腰椎病等；內分泌係統的自汗、盜汗、失眠、健忘、遺精、滑精等屬本方證機者。

［醫案舉例］

王某，女，24歲，社員。1971年6月初診。妊娠月餘，嘔吐頻頻數天，飲食甚少，2周後，神疲體怠，在當地求治於中醫數人，服中藥10餘劑，乏效。繼在某地區醫院接受西醫治療，住院3天，靜脈點滴葡萄糖、維生素C、林格液，以及口服維生素E等藥，仍嘔吐不止，故邀餘診。患者主訴“嘔惡衝心難忍”。近幾天來陣陣腹痛。診其麵色不華，精神不安，語聲無力，舌苔舌質無明顯變化，脈象弦數，小便黃，大便幹。細詢之，病人言：對冷熱飲食均無食欲，強食之則食入即吐，不食亦覺“胎氣上攻心口”。餘索病家所服之中藥方數首視之，為小半夏加茯苓、黃連溫膽湯、丁香柿蒂湯等。餘思，前醫不效，應歸咎於衝氣上逆，非降逆平衝，不能止嘔。遂書方：

桂枝、芍藥各10克，竹茹、生薑各9克，大棗3枚，炙甘草3克。

暫投1劑，以探消息。5天後，病人來告：服1劑後，自覺心中安定，嘔吐有所減輕。自照原方連用3劑，現嘔吐已止，腹痛除，胎氣安。

［裴永清．桂枝湯治妊娠惡阻．新中醫，1984(4)：12］

二、胎癥的鑒別與治療(桂枝茯苓丸證)

【原文研讀】

［代表原文］

嬸人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎勤在臍上者，爲癥痼害。妊娠六月勤者，前三月經水利時，胎也。下血者，後斷三月也。所以血不止者，其癥不去故也，肯下其癥，桂枝茯苓丸主之。(2)

［白話語釋］

提要

本條論述胎與癥的鑒別及瘕病漏下的治療。

語譯

婦人素有癥積之病，月經停止不到三月，又下血淋漓不止，覺得胎動在臍上，這是癥病為害。懷孕六個月時發現胎動，且在受孕前三個月月經正常，這是胎。停經前月經失調，時有下血，停經後三月又下紫黑晦暗的瘀血。其所以下血不止，是癥病未除的緣故，應當去其癥病，用桂枝茯苓丸主治。

闡釋

本條可分為三段理解，第一段為：“婦人宿有癥病”至“為癥痼害”，此段描述婦女素有癥病史，停經不到三個月，漏下不止，並覺臍上似有胎動。其實這不是真正胎動，而是癥積作祟，故曰“為癥痼害”。

第二段從“妊娠六月動者”至“後段三月蝦也”，乃屬插筆，指出正常妊娠的特點，一般胎動俱在懷孕18～20周出現，而且此時胎動部位在臍下，不在臍上。如果懷孕六個月感覺胎動，停經前三個月，月經通利，期、色、質、量均正常，受孕後胞宮亦按月增大，按之柔軟不痛，這才確屬胎孕。若前三個月，經水異常，後三個月又經閉不行，胞宮也未按月增大，複見漏下不止，這是瘕痼造成的。

第三段即條文最後部分，繼述癥病下血的治療。宿有癥積，血瘀氣滯，所以經水異常，漸至經停。瘀血內阻，血不歸經，又可漏下不止。此時瘕積不去，漏下難止，故當消瘀化癥，使瘀去血止，當用桂枝茯苓丸治療。

【原文解析】

［主要脈症］

素有癥病史，常見小腹疼痛，或有包塊；經行異常，閉經數月又漏下不止；停經不到三個月，便覺臍上有跳動感，但胞宮未按月增大；舌質紫暗或邊尖有瘀點，脈澀。

［病機］

宿有癥積，血瘀濕滯。

［治法］

活血化瘀，兼滲水濕，緩消瘕瘕。

［主方］

桂枝茯苓丸方

桂枝 茯苓 牡丹 (去心) 桃仁 (去皮尖，熬) 芍藥 各等分

上五味，末之，崍蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。

［主方分析］

方中桂枝、芍藥通調血脈，牡丹皮、桃仁活血化瘀，茯苓滲濕利水。本方體現了治血兼治水(濕)的治法特點。既日癥病，便知為痼疾，瘀積日久，往往阻遏氣機，妨礙津液代謝，由此繼發水濕停聚，所以本書《水氣病脈證並治》篇有“血分”之稱。故治療時不僅要活血化瘀，還應兼以滲利水濕。臨床治療瘕積痼疾時，尤當注意。

從本方製劑特點與服藥劑量可知，治療癥瘕痼疾，宜用丸劑緩消。因癥積為有形痼疾，短期難除。若用湯劑，既恐藥力偏急，久服傷正，又慮服之不便，難以堅持，故宜選擇丸劑。

［注意事項］

(1)方後注指出的服藥量，提示本方用於癥病漏下不止時，藥量宜輕，以免量大力猛，導致崩中，因本方畢竟屬於化瘀消癥之劑。

(2)需注意中病即止，不可過服，以免耗傷氣血。

(3)腎虛妊娠下血者禁用。

［比較鑒別］

瘕病與妊娠二者均可見停經、腹內覺跳動的表現，但一為疾病，一為正常，臨床當明辨。二者的區別見表24－1。

表24-1 瘢病與妊娠的區別

此外，如果結合現代醫學B超檢查，可輔助診斷。

【臨床應用】

［應用要點］

(1)臨證加減

①子宮肌瘤，常加三棱、莪術、鱉甲、牡蠣等。

②輸卵管或卵巢囊腫，常加香附、澤蘭、劉寄奴、甲珠等加強消瘕散結作用。

③慢性盆腔炎或伴積液、慢性附件炎，常加澤瀉、益母草、薏苡仁、生黃芪、冬瓜子等活血利濕。

④子宮內膜異位症，可加血竭、**羊藿、川楝子、延胡索、夏枯草散結止痛。

⑤產後尿瀦留，加木通、澤瀉淡滲利濕。

⑥陳舊性子官外孕、輸卵管阻塞及其引起的不孕，常加莪術、王不留行、貫仲、丹參、皂刺、路路通、金銀花、連翹、土茯苓等化瘀通絡。

(2)運用範圍 子宮肌瘤、卵巢囊腫、慢性盆腔炎或伴積液、慢性附件炎、附件炎性包塊、子宮內膜異位症、產後尿瀦留、陳舊性子宮外孕、輸卵管阻塞及其引起的不孕、輸卵管妊娠、宮外孕、人流後惡露不盡、痛經、月經後期、月經過少、經期綜合征、盆腔瘀血綜合征、閉經、習慣性流產、子宮直腸窩積液、前列腺肥大及其引起的尿瀦留、麵部黃褐斑、冠心病心絞痛等。

［醫案舉例］

劉某，女，30歲，已婚，農民，1998年12月16日初診。右下腹疼痛反複半年餘，加重10餘天，疼痛拒按，麵色晦黯，肌膚乏潤，頭昏乏力，月經淋漓不淨，舌質淡紅、邊有瘀點，脈沉澀。B超示：右側輸卵管炎性包塊8．0厘米×3．3厘米。治擬活血散結，破瘀消癥佐以益氣，予桂枝茯苓丸加味。處方：

桂枝10克，雲苓15克，牡丹皮6克，桃仁6克，赤芍10克，紅藤20克，黃芪20克，劉寄奴10克，玄胡6克，甲珠5克。

每日1劑，連服1個月後，自覺右側下腹疼痛明顯減輕，精神較佳，麵轉紅潤，於1999年1月25日經淨後B超複查，示：右側附件炎性包塊約4．2厘米×2．8厘米，續守原方法服用1個月，右下腹痛完全消失，經期正常。於1999年2月23日經淨後B超複查，提示：子宮附件正常。

［江南．桂枝茯苓丸加味治附件炎性包塊98例．江西中醫藥，2000(4)：25］

三、證治

(一)腹痛

1．陽虛寒盛(附子湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

嬸人懷娠六七月，脈弦發熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當以附子湯溫其臟。方未見。(3)

［白話語釋］

提要

本條論述妊娠陽虛寒盛腹痛的證治。

語譯

婦人懷孕六七個月時，出現脈弦、發熱、胎氣更脹，小腹疼痛而寒冷，如扇冷風人腹之狀，其所以如此，是由於子髒開的緣故，當用附子湯溫暖其子髒。

闡釋

妊娠六七月時，出現脈弦發熱，胎脹愈加明顯，腹痛惡寒，少腹陣陣作冷，有如風吹的感覺，這是腎陽虧虛，陰寒內盛所致。陽虛陰盛，寒凝氣滯，所以其胎愈脹、腹痛。腎陽虛不能溫煦，胞宮失於溫攝，故惡寒少腹如扇。該脈弦為虛寒之征。此發熱與一派陰寒之象並見，顯然既非外感，亦不是真熱，而是虛陽外浮的假熱。故用附子湯溫陽散寒，暖宮安胎。

附子被後世醫家列為妊娠忌藥，這是因為附子辛熱有毒，有耗津液、損胎元之嫌。仲景將其用於陽虛陰盛的腹痛證，是本《素問》“有故無殞”之意。

【原文解析】

［主要脈症］

腹痛伴少腹陣陣作冷，喜溫喜按，形寒怯冷，腹脹，舌質淡，苔白潤，脈弦而無力或沉遲無力。發熱可有可無，若有，亦多為短暫的微熱。

［病機］

陽虛寒盛，胞宮失溫。

［治法］

溫陽散寒，暖宮安胎。

［主方］

附子湯方。

原方未見，徐彬等注家認為可能是《傷寒論·少陰病》篇的附子湯(炮附子二枚，茯苓三兩，人參二兩，白術四兩，芍藥三兩)。

［主方分析］

附子溫腎陽，散寒濕，通筋脈，走骨節，行經氣，壯陽氣，暖宮寒，止疼痛；人參大補元氣，與附子相用，振奮陽氣，驅逐內外寒濕，調榮養衛，以調暢肌膚營衛；白術燥寒濕，益中氣，與附子相用，溫補陽氣，驅散寒濕；茯苓健脾益氣滲濕，使濕得以下行；芍藥和營血，通血痹，與附子相用，溫陽以益陰，並製附子之燥。諸藥相伍，溫暖腎陽之中以補陽，驅散寒濕以走內外，以達愈疾之目的。

［注意事項］

妊娠期使用附子要注意：一是辨證準確，一般妊娠三四月用本方宜慎；如妊娠六七月，胎元已成，出現胞宮虛寒，失於溫煦而見腹痛發冷，入夜痛甚，喜按喜暖，小便清長，惡寒身倦，胎脹脈弦，舌淡苔白多津者，屬陽虛寒盛者，可使用本方。二是講究配伍，當與扶正安胎的人參(或黨參)、白術等同用。三是量不宜重，一般6～9克；四是附子要先煎或同其他藥同煎以減少毒副作用。

［比較鑒別］

附子湯與真武湯均可治療陽虛水濕證，二者用藥雖僅差一味，但病機、治法及適應主證均有差別(表24－2)，臨床當注意鑒別。

表24－2 附子湯證與真武湯證之鑒別

【臨床應用】

［應用要點］

(1)臨證加減

①在治療先兆性流產和習慣性流產時，可加煆龍骨、牡蠣收斂固攝。

②若胃中**疼痛加幹薑；下利重用白芍，兼帶紅白夾雜者加黃連、黃柏；泄瀉滑脫不止者，去白芍，加赤石脂澀腸止瀉。

③冠心病屬胸陽不振，陰寒內盛所致之“背惡寒”者，兼見舌邊尖瘀點瘀斑，加紅花、丹參、赤芍活血化瘀；四肢冷者加桂枝通陽；氣虛者加黃芪，重用參、附益氣；夾痰者重用茯苓，加薤白寬胸化痰。

(2)運用範圍 本方可用於確屬陽虛寒盛的妊娠腹痛、子腫、胎水、先兆流產、習慣性流產、早產、子宮脫垂、白帶過多、慢性盆腔炎、慢性附件炎、月經延遲及痛經、經前浮腫、絕經前後浮腫、風濕性關節炎等。

［醫案舉例］

王某，女，35歲。經產婦，懷孕7個月。忽感腹部疼痛綿綿不休，經多方治療痛反益甚。餘診時已延月餘，畏寒，腹部更甚，口中和，喜熱飲，泛清涎，脈弦而無力。先以逍遙散加味治之，無效。不得已乃用《傷寒論》附子湯原方：

附子15克，茯苓15克，黨參25克，白術25克，白芍15克。

連服三劑而愈。至期產一男嬰，甚壯。

［劉長天．略談妊娠用附子的體會並兼論妊娠禁忌藥．遼寧中醫雜誌，1980(4)：15］

2．肝脾失調(當歸芍藥散證)

【原文研讀】

［代表原文］

人懐妊，腹中 (jiǎo)痛，當歸芍藥散主之。(5)

［參考原文］

婦人腹中諸疾痛，當蹄芍藥散主之。(婦人雜病脈證並治·17)

［白話語釋］

提要

本條論述妊娠肝脾失調腹痛的證治。

語譯

婦人懷孕，腹中拘急，綿綿而痛，用當歸芍藥散主治。

闡釋

原文僅指出主症腹中 痛。據方測證，可知此妊娠腹痛是由肝(血虛)脾(氣虛)失調，氣鬱血滯濕阻所致。

對於主症“腹中 痛”，若念jiǎo，同“絞”時，則指腹中急痛，疼痛明顯，如《漢語大字典》解作“腹中絞痛”；若念xiū(朽)時，則指綿綿作痛，筆者認為，從其藥物用量來看，芍藥用了一斤，劑量最大，提示乃緩急止痛之用，故在此理解為拘急疼痛，疼痛劇烈較為恰當；又徐彬謂“痛者綿綿而痛，不若寒疝之絞痛，血氣之刺痛也”；《金匱要略校注語譯》認為“ 痛，即擰著痛”，根據臨床實踐，上述情況本方都可治療，關鍵在於確定其病機為肝脾失調，氣鬱血滯濕阻。

本方並非為妊娠腹痛專設，亦可用於婦人雜病。當歸芍藥散的適應證應包括兩方麵，一是肝血虛少的表現，如腹中拘急而痛，或綿綿作痛，麵色萎黃或黃白無華，頭昏目眩，爪甲不榮，肢體麻木，或心悸怔忡，少寐多夢；或月經量少，色淡，甚至閉經等。二是脾虛濕阻的見症，如納少體倦，白帶量多，麵浮或下肢微腫，泄瀉等。並見舌淡苔白膩或薄膩，脈弦細。

【原文解析】

［主要脈症］

腹中拘急作痛為主症，伴頭昏，麵唇少華，或伴心悸怔忡，月經量少，色淡，甚至閉經，納少體倦，麵浮或下肢微腫，小便不利，舌淡苔白膩或薄膩，脈弦細。

［病機］

肝脾失調，氣鬱血滯濕阻。

［治法］

養血調肝，滲濕健脾。

［比較鑒別］

《金匱要略》中主治腹痛諸方比較見表24-3。

表24-3 《金匱要略》中主治腹痛諸方之比較

【臨床應用】

［應用要點］

(1)臨證加減

①兼腎虛，可合壽胎丸(菟絲子、續斷、桑寄生、阿膠)加苧麻根補腎安胎；胎位不正，可加續斷、菟絲子、桑寄生、大腹皮、蘇葉、陳皮等，並配以針灸至陰穴。

②若血虛較甚或孕前已明確子宮發育欠佳者，可加首烏、赤芍、杜仲等補腎養血。

③若肝鬱氣滯明顯，或孕前有慢性附件炎者，可合四逆散，另加丹參、香附疏肝活血。

④功能性子宮出血以及多種原因引起的婦科前陰出血［包括月經不調、月經過多、上(取)環後出血、產後惡露不盡、流產後出血］、慢性盆腔炎，可加白花蛇舌草、紅藤、薏苡仁清利濕熱。

(2)運用範圍 本方可擴大運用於治療肝脾失調導致的各種腹痛；還可用於治療月經不調、先兆流產、漏經、妊娠高血壓、不孕、子宮附件炎、帶下、更年期綜合征、卵巢功能低下、自主神經失調症、神經衰弱、高血脂等。有報道還可用治慢性闌尾炎。

［醫案舉例］

宋某，女，26歲。懷孕7個月，時感腹中拘急，綿綿作痛，食欲不振，雙下肢浮腫已月餘，按之凹陷不起，舌淡苔白潤，脈弦滑。係妊娠肝脾不和的腹痛證，用當歸芍藥散改散為湯：當歸9克，芍藥24克，川芎6克，茯苓15克，澤瀉15克，白術12克。5劑後，腹痛消失，雙下肢浮腫漸退，繼服3劑，諸症悉除。足月順產一子。

［李翠萍等．《金匱要略》方治療婦科肝病舉隅．國醫論壇，1987(4)：38］

(二)胞阻(芎歸膠艾湯證)

【原文研讀】

［代表原文］

師曰：婦人有漏下者，有半座後因績下血都不絕者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，屬胞阻，芎蹄膠艾澇主之。(4)

［白話語釋］

提要

本條論述胞阻及婦人三種下血的證治。

語譯

老師說：婦人常有漏下的，有因小產後繼續下血淋漓不淨的，有懷孕後又再下血的，假如懷孕下血並有腹中痛，這是胞阻，用芎歸膠艾湯主治。

闡釋

婦人下血之證，一為經水淋漓不斷的漏下，二為半產後下血不止，三為妊娠胞阻下血。所謂半產：亦稱小產，指妊娠三月，胎兒已成形，但未足月而自然殞墮；若三月以內，胎兒未成形而自然殞墮，謂之墮胎；胞阻：亦稱胞漏或漏胞，係指不因瘕積所致的妊娠下血，並腹中痛者。“假令”二字是承“有妊娠下血者”而言，意指若妊娠下血又伴腹痛者，即屬胞阻。因妊娠時陰血下漏，以致不能人胞養胎，而阻其化育，故稱胞阻。以上三種下血，雖出現於不同的生理時期，但病機皆屬衝任脈虛，陰血不能內守。衝為血海，任主胞胎，衝任虛損，不能約製經血，故淋漓漏下或半產後下血不止，衝任虛而不固，胎失所係，則妊娠下血，腹中疼痛。故皆可用芎歸膠艾湯調補衝任，固經安胎。

【原文解析】

［主要脈症］

婦女妊娠下血，所下之血色多淺淡，或黯淡，質清稀，腹中疼痛，伴頭暈、目眩，神疲體倦，舌淡，脈細等。

［病機］

衝任脈虛，陰血不能內守。

［治法］

調補衝任，固經安胎。

［主方］

芎歸膠艾湯方一方加乾堇一兩。胡洽治婦人胞勤，無乾薑。

芎藭 阿膠 甘草 各二兩 艾葉、當歸 各三兩 芍藥 四兩 乾地黃 六兩

上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，內膠，令消盡，溫服一升，日三服。不瘥，更作。

［主方分析］

阿膠甘平，補血止血；艾葉苦辛溫，溫經暖宮止血，二藥皆能調經安胎，為治崩止漏要藥；幹地黃、芍藥、當歸、芎藭養血和血，甘草調和諸藥，清酒以行藥勢，諸藥合用，則能養血止血，暖宮調經，亦治腹痛、胎動不安。

本方配伍特點：標本兼顧，以“養”為“塞”，全方以養血固衝為主，養血止血之中配性溫暖宮之艾葉，使補中寓溫。本方證下血機理除衝任虛損外，還有久漏致瘀，瘀血不去，血不歸經，瘀去才生新，方中配以川芎，妙在防“塞”留瘀，寓破於養，補中有通。

《太平惠民和劑局方》中補血調經婦科要方四物湯就是由芎歸膠艾湯減去阿膠、艾葉、甘草而成。故芎歸膠艾湯可視為補血劑之祖方。

［注意事項］

純屬血分有熱或癥痼為害而致下血者，非原方所宜。

［比較鑒別］

本方與桂枝茯苓丸皆可治療妊娠下血，但一者長於補血安胎，一者專於祛瘀化瘕，臨床宜辨證論治，鑒別如表24－4。

表24-4 芎歸膠艾湯證與桂枝茯苓丸證之鑒別

【臨床應用】

［應用要點］

(1)臨證加減

①治妊娠下血時，腹不痛者，可去川芎。

②治胎漏、胎動不安、滑胎者，可加菟絲子、桑寄生、杜仲等補腎安胎。

③治月經過多、崩漏屬氣不攝血者，酌減當歸、川芎用量，並可加黃芪、黨參、白術、補骨脂、貫眾炭、地榆炭等益氣止血。

④治惡露不絕者，可加黨參、黃芪、益母草益氣攝血。

⑤若見唇紅口幹，心煩，下血色鮮紅，屬陰虛血熱者，宜去當歸、川芎、艾葉，加沙參、女貞子、旱蓮草滋陰清熱涼血。

(2)運用範圍 本方常用於治療多種婦科出血病，包括崩漏、產後惡露不絕、胎漏、胎動不安、滑胎等，涉及功能性子宮出血、宮外孕、先兆流產、習慣性流產、產後子宮複舊不全等疾病。其病機多與衝任脈虛，氣血兩虧，血分虛寒有關。

［醫案舉例］

劉某，女，24歲，工人，結婚兩年，婚後未采取任何避孕措施，分別於1996年2月及1996年9月流產兩胎，均為孕80天左右時流產。末次月經1997年3月2日，已停經48天，查尿妊試驗為陽性，入院前兩天因勞累後出現**少許出血，色淡紅，腰酸痛，小腹略感墜痛。入院時上述症狀仍在，麵黃少華，肢軟乏力，輕度惡心，納食一般，小便正常，大便略結。舌質淡紅，苔薄黃，脈細滑。證屬血虛腎虧，衝任不固。即予膠艾合劑(阿膠珠、艾葉炭、當歸身、白芍、熟地、川芎、炙甘草、菟絲子、桑寄生、川續斷、黃芩)30毫升口服，3次／天。服藥3天，**出血即止，腹部墜感消失。繼續給予膠艾合劑30毫升，2次／天，口服。服藥15天，患者**一直無出血，腰腹不痛，早孕反應存。B超檢查示：早孕存活。改為膠艾合劑20毫升，2次／天，口服，持續1個月，症狀完全消失，出院時已孕3月餘，作B超示胎兒存活。1年後隨訪，足月順產一女嬰，小孩生長發育均正常。

［王敏等．膠艾合劑治療先兆流產臨床療效觀察．時珍國醫國藥，2000(5)：452］

(三)惡阻(幹薑人參半夏丸證)

【原文研讀】

［代表原文］

妊娠嘔吐不止，乾薑人參半夏丸主之。(6)

［白話語釋］

提要

本條論述胃虛寒飲惡阻重證的證治。

語譯

懷孕以後嘔吐不止，用於薑人參半夏丸主治。

闡釋

婦女懷孕以後，出現惡心嘔吐，若程度較輕，持續時間不長，本屬生理現象，一般不需治療，可自行緩解。但若妊娠嘔吐不止，稱為惡阻，其吐勢頗劇，反複發作，纏綿難愈，持續時間長，多由妊娠時衝脈之氣較盛，上逆犯胃所致，則必須用藥物治療。以藥測證，當有嘔吐物為清水或涎沫等，屬於寒飲中阻，脾胃虛寒的惡阻重證，故宗“有故無殞”之意用幹薑人參半夏丸治療。

【原文解析】

［主要脈症］

妊娠後嘔吐不止，嘔吐物為清水或涎沫，口不渴，或渴喜熱飲，並伴頭眩心悸、倦怠嗜臥，溲清便溏，苔白滑或白膩，脈弦滑。

［病機］

寒飲中阻，脾胃虛寒。

［治法］

溫中散寒，化飲降逆。

［主方］

乾薑人參半夏丸方

乾薑 人參 各一兩 半夏 二兩

上三味，末之，以生薑汁糊爲丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服。

［主方分析］

方中千薑溫中散寒，人參扶正補虛，半夏、生薑汁蠲飲降逆，和胃止嘔。四藥合用，共奏溫中散寒、化飲降逆之功。

本方製劑特點，值得借鑒。原方以生薑汁糊為丸劑，一是藉生薑汁化飲降逆之功，增強療效；又可製半夏之毒；二是以丸劑服之，便於受納，並能達和緩補益之功。現在臨床多改作湯劑，而在服藥時加人生薑汁數滴，少量頻服。若嘔吐劇烈，湯丸難下，可將諸藥碾為細末，頻頻用舌舔服。

［注意事項］

對於用半夏治療妊娠惡阻，曆代醫家均有爭議。後世一些醫家曾將其列為妊娠忌藥。然半夏止嘔作用明顯，尤其是辨證確屬胃虛寒飲的惡阻，非此藥則病難獲效。但必須用製半夏，而且要與人參(或黨參)、白術、甘草、生薑等配伍。有滑胎史或先兆流產者，盡量避免用半夏。

［比較鑒別］

本方與桂枝湯均可用於惡阻，但其病情輕重有別(表24－5)。

表24-5 幹薑人參半夏丸證與桂枝湯證之鑒別

【臨床應用】

［應用要點］

(1)臨證加減

①鬱久化熱，去幹薑，加竹茹、麥冬，清熱和胃。

②若伴胃脘脹滿等氣滯症，可加陳皮、砂仁、厚樸行氣安胎。

③嘔吐物清稀量多，加茯苓、桂枝，化飲降逆。

④脾虛便溏，倦怠乏力明顯，加白術、砂仁、陳皮健脾安胎。

⑤若伴胎動不安，加菟絲子、杜仲、川斷、桑寄生等補腎安胎。

(2)運用範圍寒飲停胃的腹痛、嘔吐、痞證、眩暈、慢性肝炎、慢性胰腺炎等。

［醫案舉例］

黃某，女，27歲，農民。1992年12月17日診。停經2個月，食欲漸減，頭昏。精神疲憊，晨起惡心嘔吐，或吐痰涎，或吐宿食。自以為嘔吐是妊娠反應，未服藥。延時月餘，漸至水飲不入，食入即吐，嘔吐痰涎清水，故來就診。診脈雖細但滑象明顯，麵色蒼白，形瘦肢冷，脘痞不舒，舌淡苔薄白而潤。此脾胃虛寒，痰飲內阻，濁氣上逆之象。處方：幹薑6克，黨參10克，半夏6克。3劑。囑服藥時取生薑汁10滴於藥中，頻服。藥後嘔吐大減，能進少量稀粥。再投原方3劑，嘔吐止，食欲增。後以香砂六君子湯調治。7個月後順產1男孩。

［陳邦芝．運用仲景方治療嘔吐舉隅．上海中醫藥雜誌，1996(1)：18］

(四)小便難(當歸貝母苦參丸證)

【原文研讀】

［代表原文］

妊娠小便難，飲食如故，當歸貝母苦參丸主之。(7)

提要

本條論述妊娠血虛熱鬱小便難的證治。

語譯

孕婦小便困難，飲食如平常一樣，治療宜用當歸貝母苦參丸。

闡釋

妊娠小便難，即後世所稱“子淋”。妊娠但見小便難而飲食如常，可知病不在中焦，而在下焦。從方測之，此由妊娠血虛熱鬱，通調失職，兼**濕熱蘊結，導致小便難而不爽。故用當歸貝母苦參丸養血開鬱，清熱除濕。

本方治療小便難不囿於常法的思路值得借鑒。原方治“妊娠小便難”，除清熱利濕治下焦外，還開鬱下氣治上焦，體現了正本清源，下病上取之意。

【原文解析】

［主要脈症］

小便短黃澀痛，或尿頻尿急，小腹脹痛，舌紅苔黃或薄黃，脈細數。

［病機］

血虛熱鬱，通調失職。

［治法］

養血開鬱，清熱除濕。

［主方］

當歸貝母苦參丸方男子加滑石半兩

當歸 貝母 苦參 各四兩

上三味，末之，煉蜜丸如小豆大，飲服三丸，加至十丸。

［主方分析］

當歸養血潤燥，貝母清熱開鬱下氣，以複肺之通調，苦參清熱燥濕而能通淋澀。諸藥合用，使血得濡養，熱鬱得開，濕熱得除，水道通調，則小便自利。

［注意事項］

(1)妊娠小便難，雖與濕熱有關，但不可通利太過。因孕後陰血下聚胞中養胎，全身陰血相對不足，若滲利太過，不僅耗傷津血，還恐引起滑胎。

(2)體質素虛，並有習慣性流產史者慎用。

(3)因本方通竅作用明顯，故仲景用丸劑，意在緩攻，且當從小量服起，初服3～6克，漸加至9～15克，且當注意觀察藥後反應，以免傷胎。

［比較鑒別］

本方與導赤散鑒別如表24～6。

表24－6 當歸貝母苦參丸證與導赤散證之鑒別

【臨床應用】

［應用要點］

(1)臨證加減

①治療妊娠**炎，偏陰虛者可加生地、枸杞、車前子、川木通滋陰利水；偏實熱者，可加黃柏、淡竹葉、滑石、萹蓄、瓜蔞清熱通淋；兼氣虛者，可加黃芪、黨參、川斷等補腎納氣。

②治急性前列腺炎可合五味消毒飲，並酌加白術、甘草清熱解毒。

③治慢性前列腺炎可加赤白芍、丹參、紅藤、川芎、金銀花、黨參益氣活血。

(2)運用範圍 本方還可用於慢性支氣管炎、腎盂腎炎、急／慢性前列腺炎、胃脘痛等屬本方證機者。

［醫案舉例］

張某，女，28歲，農民。孕8個月，因小便滴瀝難下，小腹脹急，於1976年6月15日住院。西醫診斷為妊娠尿瀦留。經用抗生素、導尿等法治療十餘日，不但無效，反而出現發熱等症。患者苦於導尿，故邀餘會診。症見口幹苦，氣短，少腹及尿道熱痛，脈弦細滑數，舌質絳，苔黃膩，麵赤。體溫38．5℃；血常規：白細胞13×10◆9個／升；尿常規：膿球(+++)、紅細胞(++)、白細胞(++)。診斷為妊娠癃閉。辨證：始由**濕熱蘊結，氣化失常，分清泌濁失司，小便滯澀難下而為癃；複因反複導尿，尿道感染，終至尿路阻塞，小便點滴不下而為閉。治宜清熱解毒，利尿除濕。方選導赤散加味。6劑盡，證無轉機。後投以當歸貝母苦參丸治之。藥用：當歸12克，貝母12克，苦參12克，3劑，水煎服。三診：體溫37．5℃，小腹、尿道熱痛減輕，脈細滑稍數，口幹但不苦，氣已不短，舌質紅，苔黃膩，原方加金銀花15克，敗醬草30克，3劑。四診：拔除導尿管一天，小便通，色微黃，便時微感不適，伴體倦，手足心熱，脈滑細稍數，舌質紅，苔微黃，餘熱未盡，氣陰兩傷。前方加太子參60克，生山藥30克，雞內金10克。3劑。五診：體溫、血象、尿檢均正常，諸證悉除，出院調養。

［薛璞．當歸貝母苦參丸臨床應用舉隅．山西中醫，1990(2)：14］

(五)水腫(葵子茯苓散證)

【原文研讀】

［代表原文］

妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之。(8)

［白話語釋］

提要

本條論述妊娠水腫的證治。

語譯

懷孕有水氣，其人身腫並覺身體重著，小便不通利，有灑淅惡寒的現象，起立時即感覺頭眩暈，用葵子茯苓散主治。

闡釋

妊娠水腫即後世的“妊娠腫脹”，亦稱“子腫”、“胎腫”。本證多因妊娠六七月，胎兒漸長，影響氣機升降；或因妊娠期間情誌所傷，肝失疏泄，**氣化受阻，水濕停聚所致。水盛身腫，乃身重；水泛肌膚，阻遏衛陽，則灑淅惡寒；水濕內阻，清陽不升，故起則頭眩。此證關鍵在氣化受阻，故用葵子茯苓散利水通陽。

【原文解析】

［主要脈症］

妊娠身腫、身重，伴灑淅惡寒，起則頭眩，小便不利，舌淡苔白潤，脈沉滑或弦滑有力。

［病機］

**氣化受阻，水濕停聚。

［治法］

利水通陽。

［主方］

葵子茯苓散方

葵子 一斤 茯苓 三兩

上二味，杵爲散，飲服方寸匕，日三服，小便利則愈。

［主方分析］

方中葵子，又名冬葵子，性滑利，擅通竅，《神農本草經》言其主“五癃，利小便”；茯苓淡滲利水，導水下行，兩藥合用，利水通竅，滲濕通陽，其利水是手段，通陽是目的，使小便通利，水濕下走，陽氣宣通，氣化複常，則諸證悉除。後世葉天士治濕溫提出“通陽不在溫，而在利小便”的著名理論。

［注意事項］

(1)冬葵子，後世列為妊娠慎用藥。臨床用須謹慎，一是服藥量不可太大。原方雖用一斤，但每次隻服方寸匕。二是不可久服，中病即止，以免造成滑胎。

(2)若妊婦素體虛弱或有滑胎史，則不宜用本方。

［比較鑒別］

本方證與當歸貝母苦參丸證都可出現小便不利，但二者一虛一實，病機證治各不相同(表24－7)。

表24-7 葵子茯苓散證與當歸貝母苦參丸證之鑒別

【臨床應用】

［應用要點］

(1)臨證加減

①若見腹滿，可加紫蘇、砂仁理氣除濕，又可安胎。

②頭麵四肢皆腫者，可加桂枝、澤瀉、豬苓化氣行水。

③喘者可加葶藶子、厚樸、桑白皮降氣平喘。

④若見小便澀痛，舌紅少苔等傷陰症狀，加生地、玄參滋陰潤燥。

⑤若眩暈明顯，加澤瀉、白術健脾利水。

(2)運用範圍 可用於妊娠8～9月屬於實證子腫，心腹脹急，或為子癇先兆、**炎、尿道炎、腎盂腎炎見上述證機者。亦可與當歸貝母苦參丸化裁合用，治療急性腎炎。

［醫案舉例］

劉某，女，9歲。惡寒發熱兩天，麵目浮腫，後延至四肢皆腫，咳嗽喘息，風疹遍及全身，口幹喜飲，尿少色黃，舌質紅苔黃，脈浮數。體溫38．6℃，血壓110／80毫米汞柱。尿常規檢查：尿蛋白(++)，紅細胞(+)，管型(+)，膿球少許。證屬濕熱內鬱，外受風熱，風水相搏，發為水腫。治以疏風解表，清熱利濕，方用冬葵子15克，茯苓12克，川貝母9克，苦參15克，麻黃4克，連翹10克，石膏15克，蟬衣6克。服藥3付，寒熱止，浮腫大減，咳喘平，風疹消退。

再診仍守基本方加白術10克，薏苡仁12克，山藥9克。服藥1周後尿常規檢查正常，再續原方治療1周，餘症消除，用參苓白術丸鞏固治療而告愈。

［譚日強、金匱要略淺述．北京：人民衛生出版社，1981．124］

(六)胎動不安

1．血虛濕熱(當歸散證)

【原文研讀】

［代表原文］

婦人妊娠，宜常服當歸散主之。(9)

［白話語釋］

提要

本條論述血虛濕熱胎動不安的治法。

語譯

婦人懷孕期間，可以經常服用當歸散。

闡釋

婦人妊娠後，最需重視肝脾兩髒。因胎在母腹，全賴氣血以養之。肝血足則胎得養，脾運健則氣血充。若肝血不足，脾運不健，釀濕蘊熱，則胞胎失養，影響胎兒，甚至可導致胎動不安。故用當歸散養血健脾，清熱除濕，以祛病安胎。

原文“常服”二字宜活看。妊娠肝脾不調，血虛濕熱者常服之，確能清化濕熱，安胎保產；而妊婦體健無病，胎有所養，胎元自安，則勿需服藥。對方後“妊娠常服即易產，胎無苦疾。產後百病悉主之”等說，亦應從肝虛脾弱，血虛濕熱著眼，並非產後百病都可用當歸散治療。

【原文解析】

［主要脈症］

胎動下墜或妊娠下血，或腹痛，或曾經半產，伴頭昏，神疲肢倦，口幹口苦，納少，麵黃形瘦，大便或結或溏，舌尖微紅或苔薄黃，脈細滑。

［病機］

肝脾不調，血虛濕熱。

［治法］

養血健脾，清熱除濕。

［比較鑒別］

本方與芎歸膠艾湯均可治療妊娠胎動不安，二者鑒別如表24—8。

表24-8 當歸散證與芎歸膠艾湯證之鑒別

【臨床應用】

［應用要點］

(1)臨證加減

①預防習慣性流產，可加補腎之品如生熟地、桑寄生、續斷、菟絲子、阿膠、杜仲等。

②預防母嬰血型不合之新生兒溶血病，可加茵陳、大黃、丹參等。

③若血虛內熱，胎動不安，可加川斷、桑寄生、蘇梗、砂仁、杜仲補腎除濕安胎。

④若氣血俱虛，胎動不安者，合四君子湯或人參湯，健脾益氣安胎。

(2)運用範圍 符合該方證病機的妊娠腹痛和胎漏(先兆流產)、月經不調、習慣性流產。

［醫案舉例］

朱某，25歲，護士，1975年4月26日初診。患者孕7個月，因夜班勞累，於3天前出現**少量流血，婦科以“先兆流產”收住院，經西藥治療罔效，特邀中醫會診。刻診：**出血量較前稍增多，血色鮮紅，麵赤唇紅，口渴咽燥，心煩不安，舌紅，苔薄黃燥，脈滑稍數。辨證：熱擾衝任，胎漏不止。立法：清熱養血安胎。處方：全當歸10克，白芍20克，川芎10克，黃芩15克，炒白術10克。水煎服。服一劑藥後，出血即止，服完兩劑，諸症全消。出院休息10天後正常上班，至妊娠足月順產一女嬰。

韓奕．金匱婦科方治驗舉隅．北京中醫，1991(5)：50］

2．脾虛寒濕(白術散證)

【原文研讀】

［代表原文］

妊娠胎，白術散主之。(10)

［白話語釋］

提要

本條論述脾虛寒濕者的養胎方法。語譯

懷孕期間養胎，宜用白術散主治。闡釋

古人雖有多種養胎方法，但一般都是借防治疾病，以收安胎的效果。若孕婦素體健康，則無需服藥養胎。唯稟賦薄弱，屢為半產或漏下，或已見胎動不安或漏紅者，則需積極治療，此即所謂養胎或安胎，治用白術散。

【原文解析】

［主要脈症］

小腹下墜感，或腰酸腹痛，甚至**有少量下血，惡心，嘔吐，納少便溏，體倦乏力，帶下量多，舌質淡，苔白潤或白膩或白滑，脈沉細或沉弱或緩滑。

［病機］

脾胃虛弱，寒濕中阻。

［治法］

溫中除濕，健脾安胎。

［主方］

白術散方見《外壹》

白術 四分 芎藭 四分 蜀椒 三分去汗 牡蠣

上四味，杵屬散，酒服一錢匕，日三服，夜一服。但苦痛，加芍藥；心下毒痛，倍加芎藭；心煩吐痛，不能食飲，加細辛一兩，半夏大者二十枚。服之後，更以醋漿水服之。若嘔，以醋滎水服之；後不解者，小參汁服之。已後渴者，大參粥服之。病雖愈，服之勿置。

［主方分析］

方中白術健脾除濕，芎藭和肝舒氣，二者相伍，又能健脾養血安胎；蜀椒溫中散寒，牡蠣(據《外台秘要》，牡蠣二分)收斂固澀，二者合用，又可降逆固胎，諸藥合而用之，共收溫中除濕，健脾安胎之功。

［注意事項］

(1)藥後護理，以醋漿水開胃調氣，醒脾和胃，降逆止嘔；若有嘔吐，亦以醋漿水宣開；若嘔吐明顯，可用小麥汁調服，以生津養胃止渴。

(2)中病即止服。

(3)妊娠脾胃虛熱或實熱證者禁用。

［比較鑒別］

本方與當歸散都是去病安胎之劑，但證治不同(表24－9)。

表24-9 白術散證與當歸散證之比較

【臨床應用】

［應用要點］

(1)臨證加減

①但苦痛，加芍藥緩急止痛。

②心下毒痛，倍加芎藭、延胡索行氣活血止痛。

③心煩吐痛，不能食飲，為飲邪所致，加細辛、半夏、生薑，化飲和胃，降逆止嘔。

④若兼腰酸痛不適，加菟絲子、續斷、桑寄生補腎壯腰，安胎止痛。

⑤脾虛失運，納少便溏，苔白膩者加砂仁、懷山藥、蓮子，以增強健脾利濕之力。

(2)運用範圍 本方可治療肥胖型婦人妊娠時羊水過多，或有流產習慣，症見胎動不安、腹痛、嘔吐心煩者；妊娠腹痛、胎漏、寒濕帶下、慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍而見上述證機者。

［醫案舉例］

焦某，女，23歲。無產育史。無慢性腎炎及其他特殊病史。妊娠26周發生兩足浮腫，逐漸蔓延至全身。就診時全身浮腫並伴腹水。患者膚色淡黃，精神萎靡，舌苔薄膩，舌質淡胖有齒痕，脈滑無力。證屬脾虛水泛，治以健脾溫中除寒濕。方用白術12克，川芎6克，蜀椒3克，牡蠣30克，黃芪、澤瀉各15克，通草6克，車前子15g。5劑後腫勢減輕，隨症加減服15劑後，水腫基本消失。足月順利分娩。

［王桂生．白術散加減治療子腫84例報告．北京中醫，1994(6)：28］